1 例自發(fā)性胸椎管內(nèi)出血患者的護理

李莉，臧苑彤，楊美英，付梓毓，丁然

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特)

0 引言

椎管內(nèi)自發(fā)性出血是指非創(chuàng)傷、手術(shù)及感染等引起硬膜外、硬膜下及髓內(nèi)等類型出血，而胸椎管內(nèi)出血則更少見，是可導致嚴重脊髓功能障礙的急癥[1]。臨床上男性多于女性，男女比例約為2：l。典型表現(xiàn)為突發(fā)性背部疼痛，同時有神經(jīng)根受壓的癥狀，隨后可發(fā)生疼痛部位以下不同程度的運動和(或)感覺障礙，嚴重者可發(fā)展為全癱，因此值得我們特別關(guān)注。2018 年6 月我院收治1 例自發(fā)性胸椎管內(nèi)出血患者，通過對患者進行精心治療和護理，患者好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，57 歲，以“扭傷后腰背部疼痛伴雙下肢無力及感覺障礙6 天”為主訴收治入院，入院時，患者神志清，精神差。雙上肢肌力5 級，雙下肢肌力0 級，雙下肢肌張力低，T9-11 椎體及椎旁壓痛(+)，叩擊痛(+)；肚臍以下皮膚刺覺減退；右側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力減弱。MR 和CT 檢查示：T9-11 椎管內(nèi)出血。于當日在急診全麻下行后路切開內(nèi)固定血腫清除椎管減壓術(shù)，術(shù)中可見胸椎管內(nèi)暗紅色凝血，黃韌帶增生肥厚與硬脊膜粘連較重。術(shù)后患者神志清，留置導尿管，予止血、神經(jīng)營養(yǎng)、脫水、激素等治療。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 呼吸的觀察

由于胸段椎管較窄，脊髓損傷多為完全性，可因肋間神經(jīng)部分麻痹致呼吸困難，嚴重者可導致呼吸停止。術(shù)后給與患者24h 心電監(jiān)護、吸氧，在嚴密觀察患者意識、血氧、瞳孔及生命體征變化的基礎(chǔ)上，對呼吸頻率、呼吸方式的觀察尤為重視。我科室每個班次指定1 名護士觀察患者腹部起伏情況，每小時1 次，每次數(shù)2 min，如發(fā)現(xiàn)呼吸頻率、方式改變或呼吸無力時應及時匯報醫(yī)生，患者術(shù)后呼吸平穩(wěn)。

2.1.2 再出血的觀察

術(shù)后可能存在傷口再出血的風險，如再出血會壓迫脊髓加重脊髓神經(jīng)功能的損傷。患者術(shù)后血壓平穩(wěn)，告知患者保持脊柱平直，避免扭曲，保持術(shù)區(qū)負壓引流管通暢，嚴格記錄并觀察引流液量，色、性質(zhì)，注意觀察局部傷口滲血情況，如滲出液較多，應告知醫(yī)師。患者術(shù)后無再出血情況發(fā)生。

2.1.3 感覺平面的測定

該患者入院時T11 以下深淺感覺消失，患者術(shù)后每班評估患者的深感覺：(1)位置覺(position sensation)：囑病人閉目，檢查者將其肢體擺放成某種姿勢，讓病人說出所放的位置或用對側(cè)相應肢體摹仿。(2)運動覺(motor sensation)：檢查者輕捏患者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動5°左右，讓病人說出肢體被動運動的方向(向上或向下)。幅度由小到大，以了解其減退的程度。(3)震動覺(vibration)：將震動著的音叉(128Hz)置放在病人肢體的骨隆起處如內(nèi)外踝、腕關(guān)節(jié)、髖骨、鎖骨、橈骨等處的皮膚上，讓病人回答有無震動的感覺，檢查時要上、下對比，左、右對比。及時發(fā)現(xiàn)感覺平面上升或下降，每小時觀察記錄1 次。出院時患者大腿上1/3 存在觸覺，可定位，腹壁反射存在，提睪反射存在，雙下肢腱反射存在，較前有明顯進步。

2.2 用藥觀察

合成糖皮質(zhì)激素藥物甲強龍是目前臨床上常用于干預性治療急性脊髓損傷的藥物，其用于防止繼發(fā)性脊髓損傷的作用機理為：增加脊髓血流，有效抵制脊髓損傷后脂質(zhì)過氧化作用，中和氧自由基，防止神經(jīng)細胞的凋亡，遏制繼發(fā)性脊髓損傷的發(fā)展，促進不完全損傷脊髓的功能恢復。該患者術(shù)后當日遵醫(yī)囑予生理鹽水30 mL 加甲強龍1 500 mg 用注射泵以60 mL/h 靜脈泵入，30 min 后遵醫(yī)囑予生理鹽水60 mL 加甲強龍3 000 mg 以5 mL/h 靜脈泵入，12h 后遵醫(yī)囑予生理鹽水60 mL 加甲強龍3 250 mg 以5 mL/h 靜脈泵入。甲強龍沖擊治療時短時間內(nèi)機體內(nèi)塘皮質(zhì)激素急劇上升，交感腎上腺素能神經(jīng)敏感性增強，可能出現(xiàn)如下副作用：心臟、循環(huán)系統(tǒng)的衰竭，可能引發(fā)消化 道大潰瘍和大出血的危險。首先，嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化，做到發(fā)現(xiàn)病情隨時處理。同時，床邊配備除顫儀和心肺復蘇機以防心跳循環(huán)衰竭。有研究認為[2]，大劑量甲強龍應用與消化道應激性潰瘍之間有必然的相關(guān)性，因此術(shù)后給予患者在沖擊治療時遵醫(yī)囑蘭索拉唑qid保護胃黏膜，護士密切觀察大便的顏色，防止應激性潰瘍的發(fā)生。由于術(shù)后會產(chǎn)生不同程度的脊髓水腫，加重脊髓受壓，術(shù)后應用甘露醇脫水治療，以減輕脊髓水腫。遵醫(yī)囑予甘露醇250 mL 在30 min 內(nèi)快速靜脈滴入，每天1 次，在使用脫水劑的過程中，密切觀察出入量，做好記錄。該患者住院期間未發(fā)生用藥不良反應。

2.3 排便、排尿的護理

因脊髓損傷導致患者括約肌功能障礙，患者易出現(xiàn)便秘及尿潴留。該患者術(shù)后3d 未排便，囑其每餐多進食水果、蔬菜及粗纖維等清淡易消化食物，多飲水，以利于潤滑腸道及促進腸蠕動。術(shù)后第3 天，患者仍未排便，遵醫(yī)囑予開塞露灌注，此后患者住院期間未發(fā)生便秘。脊髓損傷后可以造成皮層高級中樞和排尿的脊髓反射中樞之間聯(lián)系的障礙，進而引起尿潴留、尿路感染等。該患者采用導尿管留置導尿，嚴格無菌操作，每日給予膀胱沖洗2 次，會陰沖洗2 次，每周更換尿袋1次，囑患者及家屬保持床單位整潔干凈，保持尿袋低于恥骨水平。護士每日觀察并記錄尿液的顏色及性質(zhì)。該患者住院期間未發(fā)生尿路感染，尿潴留等并發(fā)癥。

2.4 DVT 觀察與護理

患者術(shù)后長期臥床因下肢無自主活動，特別是腓腸肌部受壓不動，為防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能，護士指導家屬術(shù)后給患者按摩下肢比目魚肌及腓腸肌，由下向上，白天每2h/1次，每次20 rain，以促進血液的回流預防靜脈血栓的形成。其次給予患者氣壓泵治療，其能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)，在減壓階段血液也能充分回流，并通過周圍性加壓減壓的機械作用產(chǎn)生搏動性的血流通過遠端肢體的深 靜脈系統(tǒng)，從而改善下肢血液循環(huán)，防止血栓形成，通常每天治療2 次，每次30min。每班觀察患者雙下肢有無色澤改變、水腫，測量雙下肢周徑是否相等。患者住院期間未發(fā)生DVT。

2.5 心理護理

患者本次發(fā)病后雙下肢感覺、運動障礙，生活不能自理，對生活喪失信心，常產(chǎn)生焦慮甚至恐慌心理。我們采用病友現(xiàn)身的方法，邀請病區(qū)內(nèi)其他與患者有類似病情且恢復較好的病友，每日與患者交流15～30 min，消除不良情緒。醫(yī)護工作者適當?shù)亟o予輕拍患者肩部、握住患者的手，告知該病病程長，需保持穩(wěn)定的情緒，如深淺感覺平面的下降，細微的進展可以給患者很大的信心。向患者和家屬說明堅持功能鍛煉的重要性，提高患者的依從性和功能鍛煉的積極性。

3 小結(jié)

本例自發(fā)性胸椎自發(fā)性出血患者病情危重，為保證安全，制訂個性化護理方案，護理要點包括：在嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化的基礎(chǔ)上，對呼吸頻率、呼吸方式的觀察尤為重視，避免患者術(shù)后出血，加強患者術(shù)后感覺平面的測定，觀察患者用藥不良反應情況，加強患者排泄護理，預防DVT 的發(fā)生，采用病友現(xiàn)身的方法鼓勵患者術(shù)后積極配合。經(jīng)過術(shù)后12d 的個性化護理方案，患者病情穩(wěn)定，下肢肌力3級，較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，準予出院。