甲狀腺血管肉瘤兩例臨床病理特征與鑒別診斷分析

高銀華 ，劉智賢，洪 凡，劉漢忠 *

（1.武漢科技大學附屬孝感醫院，湖北 孝感 432000；2.武漢科技大學臨床醫學院，湖北 武漢 430081）

原發性甲狀腺血管肉瘤（AS）是罕見的高度惡性腫瘤，臨床常以迅速生長的無痛性結節就診，可出現壓迫癥狀及疼痛感，常伴有廣泛的出血壞死和囊性變，臨床影像學及病理診斷易誤診。現對本院診斷的兩例原發性甲狀腺血管肉瘤病例的臨床資料進行分析并參考相關文獻，討論其病理特征、鑒別診斷及預后等，以期提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 資料

收集孝感市中心醫院2017—2019年診治的兩例原發性甲狀腺血管肉瘤患者資料。兩例患者均為男性，發病年齡分別為53歲、61歲（平均57歲），腫瘤發生在左側甲狀腺1例、右側甲狀腺1例，均為無意間發現頸部腫塊近期生長迅速入院治療。臨床及超聲檢查：53歲男性患者左側甲狀腺腫瘤為6.2 cm×4.2 cm，結節性部分囊性變，觸之表面光滑、界清，無壓痛，隨吞咽上下移動；61歲男性患者右側甲狀腺實性結節5.0 cm×4.0 cm伴出血囊性變（TI-RADS 3類），觸之表面光滑、界清，無壓痛，隨吞咽上下移動。

1.2 方法

標本用10%中性福爾馬林緩沖溶液固定，石蠟包埋，常規HE切片染色，光鏡下觀察。兩例均需免疫組化檢查確診，采用SP 法染色，即用型抗體包括 PCK、CD31、CD34、ERG、Vimentin、TG、TTF-1、CT、Ki-67等，試劑均購自美國 DKO公司。

2 結果

2.1 大體檢查

53歲男性患者（例1）左側甲狀腺腫瘤大小為6.2 cm×4.2 cm，表面光滑、界清，切面暗紅色廣泛出血壞死。61歲男性患者（例2）右側甲狀腺腫瘤大小為5.0 cm×4.0 cm，表面光滑、界清，切面囊實性、灰紅灰黃色、質脆。

2.2 組織學特征

兩例腫瘤鏡下形態大致相似，甲狀腺腫瘤組織界清，均呈囊實性，可見明顯出血及壞死；腫瘤組織侵犯破壞正常甲狀腺組織，其內可見形狀不規則且互相吻合的血管腔隙，內襯異型的腫瘤性內皮細胞，部分腔隙內襯附的腫瘤細胞形成乳頭狀出芽結構。除了形成較明顯的血管腔隙外，部分區域腫瘤細胞排列成實性的片狀及巢狀結構，腫瘤組織內間質少，類似低分化癌。大部分腫瘤細胞呈圓形上皮樣，部分呈梭形、多角形，含有顯著的嗜酸性胞質，細胞核染色質邊集呈空泡狀，核仁明顯。腫瘤細胞異型性顯著，可見較多核分裂象，病理性核分裂象易見。

2.3 免疫表型

兩例腫瘤細胞 PCK、Vimentin、CD31、Factor8、ERG均陽性，CD34、TG、TTF-1、CT、CK7、CK19、CEA、CD56、CgA、SYN、SMA、Actin、MyoD1均陰性。例1患者Ki-67（+20%）、P63（-），例2患者Ki-67（+10%）、FLI-1（+）。

3 討論

甲狀腺血管肉瘤是一種罕見的侵襲性甲狀腺間充質腫瘤，具有血管分化特征。最初Eusebi V等病理學家認為原發性甲狀腺血管肉瘤是在甲狀腺結節內血管間質并出血的基礎上發展而來的[1]。最近數據統計表明，大多數甲狀腺血管肉瘤病例在于歐洲高山地區，特別是瑞士、意大利北部和奧地利，而且均與地方性結節性甲狀腺腫有關[2-3]。1986年的文獻報道了中國人中的第一例甲狀腺血管肉瘤[4]。原發性甲狀腺血管肉瘤多見于老年人，男女發病比例為1∶4.5。本文兩例患者平均年齡57歲，均為男性。甲狀腺血管肉瘤在雙側甲狀腺均可發生，臨床以頸部腫塊為首發癥狀，短期內可快速增大，偶有壓痛及憋氣等癥狀，觸之表面光滑、界清，可隨吞咽上下移動，超聲檢查可見囊實性結節，血供豐富，易被誤診為結節性甲狀腺腫伴囊性變。

3.1 甲狀腺血管肉瘤組織學特征

兩例腫瘤均有完整包膜，腫瘤最大徑為5～6 cm，界清，切面囊實性，囊性區域廣泛出血壞死，實性區域灰黃灰紅色、質脆。鏡下見廣泛出血壞死，腫瘤侵犯破壞正常甲狀腺組織，其內可見形狀不規則且互相吻合的血管腔隙，內襯異型的腫瘤性內皮細胞，部分腔隙內襯附的腫瘤細胞形成乳頭狀出芽結構。部分區域腫瘤細胞排列成實性的片狀及巢狀結構，腫瘤組織內間質少，類似低分化癌。大部分腫瘤細胞呈圓形上皮樣，部分呈梭形、多角形，含有豐富的嗜酸性胞質，細胞核染色質邊集呈空泡狀、核仁明顯。腫瘤細胞異型性明顯，可見較多核分裂象，病理性核分裂象易見。

3.2 免疫組化表達特點

2 例腫瘤細胞 PCK、Vimentin、CD31、Factor8、ERG 均為陽性；CD34、TG、TTF-1、CT、CK7、CK19、CEA、CD56、CgA、SYN、SMA、Actin、MyoD1 均為陰性。例 1 患者 Ki-67（+20%）、P63（-），例 2患者Ki-67（+10%）、FLI-1（+）。建議免疫組化判斷血管來源時，特別是分化差的血管肉瘤和類似上皮性腫瘤的血管性腫瘤（上皮樣血管內皮瘤） 選用一組抗體：PCK、Vimentin、CD31、CD34、Factor8、ERG、FLI-1；CD31在很多上皮性腫瘤中表達，而CD34則在非血管性腫瘤中表達；FLI-1是新型血管內皮標志物，其特異性和敏感性高于CD31和CD34，也被用于診斷尤文肉瘤、原始神經外胚層腫瘤，用于鑒別血管性腫瘤時特異性和敏感性接近100%[5]。當然，沒有一種指標可以準確診斷一種腫瘤，還需要結合組織形態特點、聯用一組抗體、結合敏感性和特異性進行綜合判斷。

3.3 鑒別診斷

術中冰凍快速病理診斷往往難以明確診斷。本文例1術中冰凍快速病理診斷時由于取材所限、鏡下出血壞死廣泛導致診斷為良性病變；例2術中冰凍快速病理診斷不能確診，是由于診斷經驗不足、取材有限，出血壞死嚴重所致。兩例患者術后通過反復取材可見異型腫瘤主要位于出血壞死的周邊，補充免疫組化檢查后方明確診斷。因此，建議對于此類標本可于出血壞死周邊充分取材，同時注重交界區域、灰白區域取材，避免漏診。鑒別診斷：（1）結節性甲狀腺腫伴出血囊性變：多處取材無異型細胞，對于出血囊性變導致的纖維組織增生，可出現核大、核仁明顯的組織細胞或者吞噬細胞，其核漿比例不高、異型性不明顯，可加做免疫組化CD163、CD68等進行鑒別；（2）低分化癌/未分化癌：大多數腫瘤可表達TG、TTF-1，未分化或者間變性癌雖然TG陰性，但是其裹入的甲狀腺或高分化甲狀腺癌可以表達，通過組織形態亦可以區分；（3）髓樣癌：絕大多數腫瘤細胞表達CT，不表達TG及TTF-1，但是CEA、神經內分泌標志物陽性。因此，除了組織形態外，免疫組化檢查對于這些病例的診斷與鑒別診斷很有幫助。

3.4 治療和預后

臨床多行手術治療，術后進行放化療。但是不管采取何種治療方法，其預后均較差，易早期發生淋巴結、肺、皮膚、骨骼、軟組織等處轉移，平均總生存期為6個月[6-7]。但也有特例，據報道存活期較長的一例為82個月[8]。本文例1患者隨訪30個月健在，例2患者隨訪8個月健在，目前仍在隨訪中。本文兩例患者腫瘤均位于甲狀腺內，說明完全局限在甲狀腺內的腫瘤手術完整切除，一般生存期長于有甲狀腺外侵襲的患者。

總之，原發性甲狀腺血管肉瘤是罕見的高度惡性腫瘤，術中冰凍快速病理診斷不能明確診斷、常規病理檢查易誤診為甲狀腺未分化癌、結節性甲狀腺腫出血囊性變等。所以，病理科醫生必須熟悉臨床資料、充分取材、全面分析病理學特征、免疫組化表達特點，充分鑒別診斷，提高對該腫瘤的認識，才能提高診斷準確率。