一分鐘教學法在住院醫師規范化培訓床邊超聲教學中的應用探討

姚延峰，劉 學，張東竹，杜 瑛，黃利紅

（重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶 402160）

床邊超聲應用范圍越來越廣，如何在有限的時間內讓學員更快更好地掌握床邊超聲相關知識并獨立開展工作，是住院醫師規范化培訓（以下簡稱規培）中需要解決的主要問題。一分鐘教學法（One Minute Preceptor，OMP）是一種可以在短時間內高效完成某個完整教學程序的方法。規培第二階段以三級學科為主進行專業訓練，臨床實踐以在崗培訓為主，超聲檢查講究一人一機操作，及時出具診斷意見，因此，一分鐘教學法非常適合床邊超聲教學，對提高學員超聲檢查技能、培養實用型醫學人才具有重要意義。我基地利用一分鐘教學法對規培學員進行了床邊超聲教學探索，獲得了一些經驗，現總結如下。

1 床邊教學與一分鐘教學法的基本概念

床邊教學[1-2]是指在處理臨床病例時，帶教教師有目的地觀察學員的表現，通過提問方式來判斷患者的病情以及學員的臨床能力，并針對性地給予指導的教學方式。床邊教學與傳統教學不同，是一種以臨床帶教教師為主導、學員為主體、患者為中心的指導式教學。在時間有限的臨床教學中，床邊教學原則上有3步：第一步，確定學員的學習需求；第二步，快速而有針對性的教學；第三步，對學員的表現進行反饋。基于這些教學原則，很多床邊教學模式得到了應用。其中經典的一分鐘教學法由美國華盛頓州立大學Neher等[3]于1992年提出，是一種基于多種成人學習原理提高臨床教學效果的方法，特別適用于教學時間非常有限的臨床一對一教學，可以在很短時間甚至一分鐘內完成某個內容的完整教學。床邊超聲檢查對象往往是急危重癥患者，一人一機操作，及時出具診斷意見，因此采用一分鐘教學法有利于學員快速成長。

2 一分鐘教學法的具體實施

一分鐘教學法又稱五步教學法，具體實施過程有5小步：了解學員想法（了解學員的思路和判斷），了解學員判斷的依據（為什么），相關知識點指導（教導一般性原則和有針對性的指導），正向強化優點（肯定合理的表現），糾正錯誤與不足（指出具體不足并提出改進意見）。按過程了解學員想法并提出有效、有針對性的教學反饋是一分鐘教學法的重要原則，我們以最常見的“腹腔積液”為例，探討一分鐘教學法的具體實施過程。

2.1 了解學員想法

這一步主要鼓勵學員積極思考，培養獨立分析、解決臨床問題能力。進入床邊操作階段的規培學員已經完成了技能培訓，具備一定的操作技能。依據患者病情及學員平時工作能力，可由帶教教師完成超聲檢查，也可由學員獨立完成或與帶教教師共同完成。帶教教師在指導之前，應就本次教學內容以提問方式了解學員想法、檢查思路和判斷結果。建議采用直接性開放式提問方法，問題可以是相關病史、診斷、鑒別診斷及進一步處理等。例如，本例患者為什么要進行床邊超聲檢查？我們剛才主要檢查了什么項目？你發現了什么問題？回答問題時帶教教師不給學員任何提示，不要讓學員產生依賴性。

2.2 了解判斷依據

這一步引入循證醫學。學員回答了第一步的問題后，帶教教師已經了解了其對本次檢查的初步想法，無論對錯帶教教師仍以提問方式進一步了解學員的判斷依據。例如提問：為什么你這么認為？你的判斷依據有哪些？讓學員說明自己判斷的具體依據，即使內容可能超出學員目前所學知識的范疇，也可以給他們一個全面思考的機會。這一步有利于帶教教師了解學員相關知識儲備情況和分析問題能力，促使其將理論與實踐相結合，也有助于帶教教師進行個性化教學，同時帶教教師也可以從學員的回答中開闊思維，促進教學相長[4]。

2.3 相關知識點指導

了解了學員的想法和判斷依據后，帶教教師也就對學員相關知識掌握情況有了大體了解，這時可根據教學內容提煉一些關鍵知識點并進行有針對性的指導，然后引出相關一般性原則，舉一反三，使學員學會處理這一類病例。以“腹腔積液”為例，第一步是判斷有無腹腔積液及位置，這一步有3個關鍵點：（1）判斷有無回聲；（2）必須定位膈肌，以免與胸腔積液混淆；（3）判斷積液外形特點，是游離性積液還是包裹性積液，是開放式積液還是封閉式積液。第二步判斷腹腔積液的性質，這是整個問題最關鍵和最難的一步，判斷腹腔積液是漏出液、滲出液還是腹腔積血，找出病因，為臨床治療提供證據。這一步也有3個關鍵點：（1）要具備豐富的臨床知識，通過閱讀病史就能在一定程度上判斷積液病因，如漏出液常見的超聲表現有右心擴大、肝硬化、多漿膜腔積液等，滲出液一般與患者感染史有關，積血一般與患者外傷史有關等。（2）掌握掃查技巧，腹腔積血是一種極端緊急情況，要求快速判斷。有學者[5]的快速超聲設備在7 s內啟動完畢（探頭和耦合劑準備同時完成），只需額外幾秒鐘就能通過自由掃查找到出血，掌握積血在不同時期的超聲特征如懸浮現象、蝙蝠翼征等，判斷出血后再快速尋找出血部位，常見的肝脾實質破裂、主動脈瘤周圍等，不僅要判斷準確，還不能有任何遲疑。（3）要擴大自己的知識面，掌握新知識。以前超聲檢查腹腔游離氣體的功能很少用到，現在超聲在氣腹、氣胸中逐漸應用，和放射檢查相比，超聲檢查具有方便、快捷、可床旁操作、隨訪方便的優點，要在危急重癥診療中充分利用。如果條件合適，可要求學員掌握這些知識并延伸思考“超聲在接下來還能發揮什么作用”，答案包括超聲引導下的穿刺、術中超聲的應用等。

這一步是一分鐘教學法重要的一步，應根據學員具體情況實施，基礎差的學員要求掌握最基本的一般性原則，基礎好的學員可進一步拓展。但每次教學引入的新知識點不宜過多，一般1～2個為宜，重在指導學員掌握分析方法和步驟。

2.4 正向強化優點

教學反饋是提升學員興趣、提高學習積極性和主動性的重要途徑，首先要表揚學員做得好、分析正確的方面，當然對于不當的操作甚至錯誤的臨床思維也要給予正確客觀的評價，并提出建議和期望。這一步驟的實施也要因人而異，有學者[4，6]提出“三明治式反饋”可以避免反饋中的一些問題，在提高學員學習效果的同時增進師生感情，兩塊“表揚面包”可以明確學員的優點，增強學習信心，中間的那片“批評夾心”（缺點和不足）也很重要，可以達到提高住院醫師臨床水平的目的。例如，當學員發現外傷所致的腹腔積液但是沒有找到出血病灶時，帶教教師可以表揚學員：“你首先發現并準確診斷了腹腔積液，已經為臨床第一步篩查給出肯定答案，提示了腹腔臟器損傷的可能，很好！”同時點出“你沒有找到具體臟器損傷的部位是因為這是一例空腔臟器的損傷，你對空腔臟器損傷的超聲表現認識還不夠，沒有想到這方面”“但是你已經最大限度地排除了肝臟和脾臟等實質性臟器損傷的可能，空腔臟器損傷本身也是超聲診斷的難點所在，即使經驗豐富的老師也是很大可能漏診”。表揚與批評清晰明確，既沒有打擊學員的信心，又給了學員一些壓力，激發了其進一步學習的興趣。

2.5 糾正錯誤與不足

第四步正向強化優點的同時已經指出了不足之處，如“對空腔臟器損傷的超聲表現認識還不夠”，現在進一步明確提出改進的方向：首先在臨床思維上引起重視，然后去學習空腔臟器損傷的各種超聲表現，這是一個難點。如果帶教教師閱讀過相關較好的書籍或文獻，可推薦給學員。

這樣按照五步法完成一分鐘教學，形成相對固定的帶教模式，并針對個體情況適當改動，按順序進行，能在有限的時間內完成一次高效率的教學。

3 教學效果評價

課后通過問卷調查了解學員對教學效果的評價，結果顯示學員對一分鐘教學法均有濃厚的興趣，認為該方法有助于理論聯系實際、理解教學內容、自主思考、提高綜合分析問題能力、培養操作能力等。很過學員反映床邊超聲檢查過程中遇到危急重癥患者不再慌亂，也沒有恐懼感，分析問題更有邏輯了，臨床超聲診斷水平得到明顯提升。

4 一分鐘教學法的優勢和注意的問題

一分鐘教學法是一種非常適合臨床教學且相對比較容易實施的教學模式，不需要固定的時間和地點，能有效提高學員學習主動性和自學能力。該方法將教學與臨床診療工作有機結合，以學員為主體、患者為中心，有效緩解了醫患矛盾和工學矛盾。一分鐘教學法更加注重了解學員的診療思維過程，能更好地評估學員的學習情況，從而有針對性地培養其臨床思維能力。值得注意的是，該方法雖然比較容易實施，但因帶教教師教學能力不同，應用效果也不同。因此，一方面需要提升帶教教師的理論水平，另一方面要加強培訓，引導帶教教師更好地了解一分鐘教學法的特點和注意事項[7]。

綜上所述，一分鐘教學法能在緊張的臨床教學中用很少的時間有效完成一個獨立知識點的教學，有助于在實踐中提高學員理論水平與臨床技能，提升臨床思維及決策能力，值得在規培床邊超聲教學中運用和推廣。