功能性胃腸病中醫臨床研究進展＊

沈 會，李吉彥，朱煒楷，趙妍妍，莫 睿

（1. 大連醫科大學附屬第一醫院 大連 116011；2. 大連醫科大學中西醫結合學院/研究院 大連 116044；3. 大連市中醫醫院 大連 116013）

根據羅馬IV 標準進行分類，功能性胃腸道疾病（functional gastrointestinal diseases，FGIDs）包括食道疾病，胃十二指腸疾病，腸道疾病，中樞介導的胃腸道疼痛，膽囊和Oddi 括約肌疾病，肛腸疾病[1]。FGIDs 的發病率極高，據報道國內外的流行病學調查其發病患者已超過就診患者半數[2]。國內該病患者已占消化內科病房及門診就診患者的2/5-3/5[3]。現代醫學尚不清楚FGIDs的病因和發病機制，因此以整體調節、個性化為準則，采用對癥支持和心理治療，無特效性藥物。中藥在治療FGID 方面具有獨特優勢。現將近年來FGIDs 中醫臨床研究的相關文獻按FGIDs 的病名、病因病機、中醫現代診治、中醫藥治療、臨床試驗研究、臨床結局評價綜述如下。

1 病名

FGID的主要臨床癥狀有胸骨后不適，非心臟性胸痛，腹脹，腹痛，腹瀉，便秘，即食道至肛門之間的任何消化道都可能發病[4]。上消化道與下消化道的功能性疾病之間的重疊，主要表現為相關癥狀重疊。而最常見功能性胃腸病重疊是功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）與 腸 易 激 綜 合 征（irritable bowel syndrome，IBS）重疊[5]。臨床上FGID 的患者通常具有胃腸道以外的癥狀，例如呼吸困難，心悸，慢性頭痛和肌肉痛等。中醫沒有FGIDs病名，根據其臨床癥狀，屬于中醫“痞滿”、“腹脹”、“嘈雜”、“反酸”、“胃痛”、“腹痛”，“久瀉”“便秘”等脾胃病范疇。

2 病因病機

FGIDs 的確切發病機制尚不清楚。遺傳易感性、腸道屏障機制受損、胃腸運動功能障礙、腸道既往感染誘發的炎癥反應、腸道菌群失調，內臟高敏感、心理社會因素和其他因素之間的相互作用是相關的[6]，而腦-腸軸調控失調是目前研究熱點。FGIDs 和精神疾病之間的有著強烈相關性，應激性生活事件可觸發的許多患者的FGIDs 癥狀加重[7]。羅馬Ⅳ共識認識到心理社會因素在FGIDs發生發展過程中的重要作用，因此提出FGIDs“生物-心理-社會概念模型（biopsychosocial conceptual model），強調并構建了“早期生活-心理社會因素-生理變化-疾病表現-結局”的動態交互作用流程[8]。FGIDs 發病部位在脾胃，此處胃包括大小腸，正如《靈樞·本輸》所言:“大腸、小腸皆屬于胃”。脾胃功能障礙的因素包括陳無擇所言三因。陳無擇言“醫事之要，無出三因”，將復雜的疾病分為“內因”，即傷于七情；“外因”，即外感于六淫；“不內外因”，包括飲食饑飽不節、毒蟲咬傷、金瘡外傷等之類。

2.1 FGIDs與情志因素關系密切

脾胃病變與情志異常往往同時發生。如《脾胃論》所說：“胃病則氣短，精神少”，脾胃虛弱則“怠惰嗜臥……精神不足”。FGID 患者往往存在心理障礙，通常表現為焦慮，抑郁和軀體不適。焦慮或抑郁會加重FGID 的胃腸道癥狀并使FGID 患者生活質量降低[9]。《素問·陰陽應象大論》云：“思傷脾”。情志所傷，往往先傷所藏之臟，最終導致脾胃功能失常，脾不升清，胃不降濁，腸之傳導失施等[9]。《丹溪心法》言：“凡六淫七情、勞逸太過……終日犯及脾胃，中氣必為之先郁。”同時，脾胃病除腸胃癥狀外，往往會出現情緒異常及軀體癥狀。

2.2 FGIDs的基本病機是肝脾失調

FGIDs主要與肝臟和脾臟功能障礙有關。王媛等研究[10]認為，FGIDs 發病為內外合邪，氣、血、痰、濕、熱、食等致病因素導致臟腑氣機郁結，起病之源為肝、傳病之路為脾、發病之所為胃。馮五金教授[11]認為，FGIDs 病位在脾胃與大腸，焦慮抑郁等情志因素的異常成為FGIDs的重要誘因，因此，功能性胃腸病的重要病機為肝郁。肝主疏泄，異常情緒影響肝的疏泄，肝氣郁結，肝木克土，脾胃升降功能障礙，中焦升失常，胃脹、惡心、嘔吐等，脾胃運化功能性異常，水濕不運化，腹瀉、便秘等。

2.3 脾主運化功能在FGIDs發病過程中的關鍵作用

“脾主運化”理論包括兩個方面：一、“脾主運”涵義。是指脾氣促進胃的蠕動，將胃中飲食水谷運化成為精微物質，并將其運輸至全身各處；同時，將精微物質利用后所產生的廢物和飲食糟粕運輸及排出體外。二、“脾主化”涵義。是指水谷精微經過脾氣升清的作用敷布全身，內可濡養五臟六腑，外可濡四肢百骸。運化既包括運，即從胃“上輸于脾”的消化吸收過程，又包括化，即“脾氣散精”和“水精四布”過程。因此，脾虛不運會導致功能性消化不良，脾虛不化會導致功能性腹瀉[12]。白長川等[13]認為FD 主要病機是脾虛氣滯，“脾虛”乃脾胃虛弱、氣機升降失常；“氣滯”乃脾胃虛弱、因虛而滯，肝胃不和、肝郁氣滯。

3 FGIDs中醫現代診療

3.1 FGIDs中醫“多維度”診療思路

2015年，羅馬委員會提出了FGIDs“多維度臨床資料剖析”（muliti-dimensional clinical profile，MDCP）的概念[14]。MDCP 從五個維度描述和評估疾病狀態：（1）應用羅馬Ⅲ功能性胃腸病診斷分型；（2）提出與治療相關的并且具有針對性的診斷亞型，如腸易激綜合征分為腹瀉型與便秘型；（3）身體不適對患者個人生活的影響；（4）社會心理影響；（5）生理特征或生物標志物。同時，MDCP 強調了補充診斷，精神心理因素，生理特征等，并補充了治療方面。將MDCP 與中醫診斷和治療思維進行比較，在診斷細化、強調精神心理因素、生理特征、生物標識物等方面存在共性[14]。同時，對FGIDs 進行多維度評價，從而促進個體化治療方案的發展并與中醫三因制宜診療思路一致。

3.1.1 FGIDs中醫“多維度”診斷思路

FGIDs中醫“多維度”診斷思路包括辨證與辨病兩個方面。《十問歌》體現了中醫“多維度”辨證的診斷思維。《景岳全書·傳忠錄》云：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便……十從氣味章神見。”[15]由于中醫的“多維度”辨證診斷思想，基于四診信息及不同辨證體系，臨床辨證分型也存在多樣性[16]。而在“多維度”辨證基礎上的辨病，也具有“多維度”的特征。如根據FD 臨床癥狀，如胃痙攣、脹滿、疼痛等癥狀，將其歸屬于中醫“痞滿”、“腹脹”“胃痛”等疾病范疇。

3.1.2 FGIDs中醫“多維度”治療思路

“法因證立、方隨法出”，辨證分型的多樣性直接導致了治法和方藥（方穴）的多樣性，即中醫的“多維”治療[17]。FGIDs 在臨床治療過程中強調多種治法“多維度”綜合干預，如在臨床用藥中便可分為辯證論治、經方加減、中成藥（丸、散、膏、丹）等用法，而外部治療方法有推拿、針刺、電針、艾灸、穴位埋線等[19-21,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]。MDCP 關注患者的精神心理狀態，心理專科的就診和抗焦慮抑郁藥物在FGIDs 治療中的亦得以應用。FGIDs的中醫治療也強調情緒因素的重要性[9]，因此強調治療期間情緒的調整。中醫三因制宜的治療思路即為FGIDs“多維度”治療思路[19-21]。

3.2 FGIDs中醫癥候現代化研究

黃仲羽等[18]運用多維項目反應理論進行中醫證候模型的層次化構建和分析，提取出如下核心辨證要素：脾胃氣虛、陽虛、肝氣郁滯、痰濕和熱。經臨床驗證和科學屬性評價，辨證模型覆蓋臨床表征達77項，具有良好的科學性和實用性。

4 中醫藥治療

4.1 辨證論治

4.1.1 從肝論治

肝氣郁結的因素如下：精神刺激，情緒抑郁或長期生病，由于疾病引起的抑郁或其臟的病理因素會影響肝臟。

馮五金[11]教授認為情志相關的FGIDs 主要分為三個證型：一、肝郁氣滯，治以疏肝行氣解郁，予解郁五花湯；二、肝郁脾虛，治以疏肝健脾，予健脾澀腸及疏肝之品；三、肝胃郁熱，治以疏肝泄熱和胃，予瀉肝熱少佐溫熱，寒溫并施之品。王媛等[10]主張從“郁”論治FGIDs，目的在于除病因；以臟腑辨證為核心，調肝理脾，健運脾胃，通調中焦氣機。魏瑋等[47]創新提出“調樞通胃”理論，健脾益胃—調臟腑之樞，和解少陽—調開闔之樞，開竅安神—調神明之樞，調樞通胃、寒熱平調等治療功能性胃腸病。陳亮等[48]應用數據挖掘的方法對王和天教授治療脾胃病的用藥經驗，研究發現治療FGIDs 時更多注重的是疏肝理氣、溫中健脾。

4.1.2 從脾論治

中醫“脾主運化”理論在FGIDs中起著重要的指導作用，分為以下兩個方面：一、氣血。FGIDs 乃脾胃氣機升降失常，治以健脾益氣、和胃通降，予四君子湯加減；氣滯可導致血瘀，血瘀可致氣滯，予血府逐瘀湯。二、濕。脾虛生濕，脾陽被遏，治以健脾化濕，予參苓白術散加減[19]。從五臟相關角度，脾胃有病，可影響其他臟腑，土虛木乘，多選枳術丸并越鞠丸[20]；脾虛生化無源，日久必然會引起腎的虛損，臨床治療多用補中益氣湯或附子理湯加減[21]。江山[22]將FGIDs 中的“周期性嘔吐綜合征”和“餐后不適綜合癥”分為兩種證型：土虛木乘，上熱下寒。土虛木乘治以抑木扶土法；上熱下寒治以補脾氣，溫腎陽，滋胃陰，化濕熱。

4.2 經方應用

翟興紅[23]應用經方治療FGIDs，取得較好的臨床效果。如瓜蔞薤白半夏湯加減治療FGIDs功能性食管源性胸痛、吞咽困難（中醫病名：胸痹，噎隔等）；建中湯加減治療FGIDs難治性功能性消化不良（中醫病名：胃痞、腹脹、腹瀉等）；瀉心湯加減治療FGIDs難治性功能性消化不良（中醫病名胃痞、腹脹、腹痛等）；小柴胡湯合烏貝散、左金丸加減治療FGIDs功能性燒心（中醫病名：反酸、嘈雜、胃痛等）。

4.3 花類中藥應用

中醫本草多有草、木、菜、果、谷之分類。花類，香色可以調神，疾苦可以備藥，氣芳以辟穢，質輕而靈通。花類中藥皆具四氣五味之性，亦具備各自效用特點。對于FGIDs，可選擇花類中藥進行治療。如功能性燒心、食管源性胸痛、功能性吞咽困難可用苦瓜花、帶花蒲公英、益母草花、金銀花等清熱解毒、抑酸止痛、促進食管胃動力、理氣消食寬中；癔球癥可用白梅花、厚樸花、佛手花等理氣活血、解郁化痰、養心安神；功能性消化不良治療可用八角楓花、佛手花、苦瓜花、豆蔻花等益氣健脾消食；噯氣癥、惡心與嘔吐癥可用豆蔻花、玫瑰花、玳玳花等消食疏肝解郁、理氣消食降濁；腸易激綜合征可用芍藥花、厚樸花、綠梅花、合歡花等調氣活血、芳香化濕、辟穢解毒、養心安神；功能性腹脹可用玫瑰花、山楂花、佛手花等疏肝解郁、平肝胃氣、理氣消食；功能性便秘可用蘿卜花、牡丹花等疏肝解郁、理氣通便、安神；功能性腹瀉可用木棉花、苦瓜花、人參花等益氣健脾除濕、養心安神、祛風辟濁[24,25,26,27]。時小紅應用花類中藥治療FGIDs，取得較好的臨床效果[24]。

4.4 針灸推拿應用

廖漫等[28采用“華佗夾脊穴”穴刃針松解法配合健胃消脹方治療FGIDs，能明顯降低FGIDs 患者用焦慮抑郁量表評分，提高FGIDs 患者生活質量評估量表評分。蔣振亞等[29]采用走罐與盒灸治療功能性便秘患者，臨床效果良好。Xu S 等[30]發現灸足三里、內關能促進功能性消化不良和胃延遲排空患者固體食物排空。楊聰亮[31]運用藥物穴位封閉（嘔吐為主用胃復安，腹瀉為主用維生素B12，腹痛為主用654-2）配合腹部按摩治療功能性胃腸病58 例療效顯著。歐丹鳳等[32]應用藥線點灸對FGIDs 患者進行治療，臨床癥狀明顯改善，并可改善其氣郁體質指數。

4.5 五音療法應用

《素問·金匱真言論篇》言：“宮為脾之音，大而和也……。五音入五臟，宮調樂曲《春江花月夜》五行屬土，其音雄偉，入脾臟，具有健脾益氣之功。作為一種聲波，音樂在其節奏，頻率，強度等與人體的晝夜節律和振動頻率一致時，發生同步共振，則產生一種類似于細胞按摩的作用，從而達到鎮靜、緩解壓力，改善焦慮等醫療效果[33]。陳春華[34]采用疏香灸聯合五音療法共同治療功能性胃腸病，取得很好臨床效果。

5 FGIDs臨床試驗研究

神曲可顯著增加功能性消化不良患者益生菌比例[35]。李建良等[46]運用基于網絡藥理學的方法，發現全石榴中34 種活性成分、86個作用靶點與其緩解功能性胃腸炎相關，從整體上闡釋了全石榴“助胃火”治療功能性胃腸病作用機制。半夏瀉心湯可有效提高FGIDs患者血漿胃動素（motilin，MTL）濃度[36]。香砂六君子湯加減可增加FGIDs 患者血漿MTL、胃泌素（gastrin）濃度，降低生長抑素（somatostatin）、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）濃度[37]。推拿聯合腸道微生態調節劑治療FGIDs可以取得很好臨床效果[38]。針刺治療可以顯著提高FD 患者血清Ghrelin水平（Ghrelin 水平與軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮因子評分具有顯著的負相關）[39]。吳巧鳳等[40]研究發現，針灸可提高FD 患者體內乳酸、葡萄糖和乙酰乙酸的含量。

6 中醫藥治療FGIDs臨床結局評價方法

FGIDs 并不存在內鏡、影像學或生化等臨床檢測方面的器質性病變，那么，如何對FGIDs臨床治療效果進行評價。郭艷玲[41]研究發現，中醫脾胃系疾病患者報告結局量表方式（spleen and stomach disease-patient reported outcomes，SSD-PRO）信度和效度良好，可用于胃腸病臨床結局評價。劉超[42-43]等研究發現中醫功能性胃腸病量表不但從功能性胃腸病患者的臨床癥狀、心理狀況以及社會功能等方面對患者臨床結局進行評判，還應用了辨證論治理論。唐旭東等[44,45]研究發現FGIDs 胃腸癥狀重疊的臨床療效評價可采用“基于慢性胃腸疾病患者報告臨床結局測量量表”。

綜上所述，近年來，FGIDs 的患者數量逐年上升，尋找有效的治療方法成為臨床迫切需要；FGIDs 癥狀常反復且經久不愈，治愈率較低，給病患帶來沉重的身體及心理負擔，同時給社會及個體帶來巨大的經濟負擔。中醫藥在治療FGIDs 上具有獨特優勢，臨床效果明顯，逐漸得到國內外醫學界的認同。特別是羅馬Ⅳ共識對于功能性胃腸病、腸-腦互動異常的認識，與中醫的整體觀及辯證論治理論有想通之處。羅馬Ⅳ共識強調FGIDs 的“多維度”診療，中醫對于FGIDs 的認識剛好體現了“多維度”的特征。FGIDs 中醫“多維度”診斷思路包括辨證與辨病兩個方面，強調了臨床資料收集的全面性，四診和參，體現了中醫的整體觀。單一的治療方法對于FGIDs 很難取得理想治療效果，而中醫強調在治療中體現“多維度”綜合性干預，如將中藥與外治法聯合應用、多種外治法的聯合應用等，能明顯提高FGIDs 治療效果。同時，可應用大數據挖掘、網絡藥理學等新方法對功能性胃腸病中醫臨床證型、治法、用藥進行研究。這就需要我們盡快使FGIDs中醫病名、辨證分型、診斷療效判定標準化，利用中醫優勢，提倡多種途徑治療。并且，在中醫整體觀及辨證論治思想的指導下，與現代科技相結合，積極開展設計比較嚴格的臨床研究，使中醫證型及療效評價客觀化，利于臨床推廣，造福于FGIDs 患者，并且開展中醫治療FGIDs 的實驗研究，為中醫治療FGIDs 提供科學依據。