15 例產(chǎn)后大出血患者的臨床治療分析

羅玫

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市第五人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

0 引言

近些年越來(lái)越多的女性都選擇了晚婚，而這類女性特點(diǎn)就在于年齡稍微偏大，分娩方式若選擇順產(chǎn)會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，加之，隨著近些年醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，產(chǎn)婦在分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)的幾率呈逐年增長(zhǎng)形勢(shì)，并且分娩過(guò)程也較為順利[1]。產(chǎn)后大出血：經(jīng)陰道分娩胎兒娩出后24 小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500 mL 或者剖宮產(chǎn)分娩者出血量大于1000 mL。產(chǎn)后大出血是分娩嚴(yán)重的并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。如果在當(dāng)時(shí)沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的產(chǎn)后出血應(yīng)急處理，會(huì)危及到產(chǎn)婦的生命[2-3]。反之，如果處理的及時(shí)，就不會(huì)危及產(chǎn)婦生命。在產(chǎn)婦產(chǎn)后是否會(huì)大出血的問(wèn)題上，如果可以做到盡早判斷、方法得當(dāng)以及預(yù)防，才能避免出現(xiàn)產(chǎn)后大出血的狀況發(fā)生。本次探究選取了2019年1 月至2019 年10 月在我院收治的15 例產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象，旨在分析15 例產(chǎn)后大出血患者的臨床治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取15 例產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象，均在我院就治，時(shí)間2019 年1 月至10 月，15 例患者均為女性，最小年齡14 歲（孕25 周-引產(chǎn)），最大年齡36 歲，平均年齡在（26.22±6.89）歲，出血量范圍在700-2800 mL，平均出血量（1859±985）mL，使用去白懸浮紅細(xì)胞單位范圍在1.5-11 單位，平均使用去白懸浮紅細(xì)胞單位平均值為（6.26±5.44），血漿輸入范圍在300-1120 mL，平均血漿輸入范圍在（709.39±429.12）mL，其中4 例患者為剖宮產(chǎn)，11 例患者為順產(chǎn)（1 例宮頸裂傷、2 例中期引產(chǎn)），輸血8 例，介入手術(shù)2 例（均為順產(chǎn)后），清宮3 例。

1.2 方法。產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)大出血的治療措施，具體內(nèi)容包含以下幾個(gè)方面；

（1）患者一旦在產(chǎn)后發(fā)生大出血現(xiàn)象時(shí)，相應(yīng)搶救人員及時(shí)到位，由上級(jí)醫(yī)生指揮調(diào)配，其他人員分別分工合作，為挽救產(chǎn)婦生命爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

（2）建立靜脈通道，建立時(shí)盡量選擇留置針，以便可及時(shí)有效幫助患者補(bǔ)充血容量，期間對(duì)患者各項(xiàng)生命指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，給予心電監(jiān)測(cè)，輸注止血?jiǎng)┡c縮宮素，對(duì)靜脈輸液的速度正確掌握，避免過(guò)快或是過(guò)慢，避免發(fā)生肺部水腫或是心力衰竭。此外，觀察患者尿量，以免發(fā)生急性腎功能衰竭。

（3）吸氧的過(guò)程中觀察患者的面色、狀態(tài)，保持呼吸通道的順暢。

（4）相關(guān)醫(yī)護(hù)人員用手部對(duì)患者子宮進(jìn)行按摩，以便刺激宮縮迅速止血，導(dǎo)尿排空膀胱后手法1：術(shù)者一手的拇指在前，其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血，按摩子宮應(yīng)均勻有節(jié)律按摩，若效果不佳?？蛇x用手法2：腹部-陰道雙手壓迫子宮法：一手戴無(wú)菌手套伸入陰道，握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手在腹部按壓子宮后壁，使宮體前屈，兩手相對(duì)緊壓并均勻有節(jié)律地按摩子宮或按壓子宮。注意：按摩子宮一定要有效，評(píng)價(jià)有效的標(biāo)準(zhǔn)是子宮輪廓清楚、收縮有褶皺、陰道或子宮切口出血減少，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，按摩時(shí)配合使用縮宮劑。

（5）相關(guān)護(hù)士人員協(xié)助上級(jí)醫(yī)生搶救，搶救的過(guò)程中，允許查找原因，及時(shí)有效止血，做好各類檢查與抽血、配血準(zhǔn)備。15 例患者8 例輸血治療。

（6）術(shù)中采取平臥體位，救治過(guò)程中如有需要，需采取頭低高足體位，以便下肢靜脈血液回流，過(guò)程中，護(hù)士人員注意為患者保暖，預(yù)防并發(fā)癥，此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，及時(shí)讓家屬了解患者病情變化情況，做好患者及家屬心理護(hù)理工作，取得患者及家屬理解，配合治療工作。

刮宮術(shù)（清宮術(shù)）：患者開(kāi)放靜脈通道，在無(wú)菌條件下（盡量在床旁彩超指引下）行產(chǎn)后刮宮術(shù)，消毒外陰、陰道、宮頸，1%利多卡因?qū)m頸注射，探宮腔深度后，宮腔內(nèi)凹凸不平，大刮勺入宮腔刮取胎盤(pán)胎膜組織，子宮收縮欠佳，刮宮過(guò)程中陰道出血量較多，色新鮮，伴有血塊，術(shù)中立即給予促進(jìn)子宮收縮（催產(chǎn)素、卡前列氨丁三醇）及止血（氨甲環(huán)酸）處理，急查血常規(guī)。刮出胎盤(pán)胎膜樣組織約重多少，觀察患者面色，監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后探宮腔深度與刮宮前比較,統(tǒng)計(jì)刮宮過(guò)程中出血量，產(chǎn)后共出血量，術(shù)后安返病室，給予一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液治療，密切觀察陰道出血情況，告知患者及家屬產(chǎn)后出血較多，是否需輸血治療，如再次出血多，嚴(yán)重者需介入治療。術(shù)后給予預(yù)防感染治療，擇日復(fù)查彩超，必要時(shí)可能二次刮宮。

介入治療：例如：患者主因“三胎一產(chǎn)，孕40+5 周，入院待產(chǎn)”。完善相關(guān)檢驗(yàn)后未臨產(chǎn)，孕41 周后行1/8 片米索前列醇陰道上藥行引產(chǎn)術(shù)，動(dòng)產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展順利，在會(huì)陰保護(hù)下自然分娩一男嬰、體重3500 g、羊水色清，胎盤(pán)、胎膜剝離完整，子宮收縮好，產(chǎn)后出血200 mL，靜點(diǎn)催產(chǎn)素20 U 促進(jìn)子宮收縮治療，產(chǎn)后半小時(shí)余出現(xiàn)陰道流血，約300 mL，探查子宮輪廓不清，立即給予卡前列素氨丁三醇肌肉注射250 ug，持續(xù)按摩子宮，繼續(xù)密切觀察產(chǎn)婦出血情況,無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍陰道流血，給予維生素K1，氨甲環(huán)酸、縮宮素持續(xù)靜點(diǎn)等對(duì)癥止血仍流血多，累計(jì)出血量1300 mL，予以輸血對(duì)癥治療，與患者家屬溝通后立即聯(lián)系介入科，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。造影證實(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞成功，閉合器縫合穿刺口，術(shù)畢。病人安返病房?；颊呃塾?jì)出血2500 mL。患者輸去白懸浮紅細(xì)胞7.5 單位，血漿700 mL。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察15 例產(chǎn)后出血患者康復(fù)結(jié)果。

2 結(jié)果

15 例產(chǎn)后大出血患者均給予相應(yīng)對(duì)癥治療后狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，均順利出院。

3 討論

首先，做好產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)的預(yù)防與監(jiān)測(cè)，是降低產(chǎn)后大出血發(fā)生率的有效方法之一，之后關(guān)于產(chǎn)婦產(chǎn)后，在產(chǎn)婦分娩后，要對(duì)產(chǎn)婦的情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)察，因?yàn)榉置鋬蓚€(gè)小時(shí)之后容易發(fā)生產(chǎn)后大出血的情況，所以在經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦生產(chǎn)后一般會(huì)在觀察室中觀察2 h，剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦在監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)6 h，觀察的過(guò)程中，對(duì)產(chǎn)婦的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，觀察脈搏、尿量、血壓、會(huì)陰傷口、陰道出血等狀況，根據(jù)出血量判斷是否在正常范圍內(nèi)，如果發(fā)生意外情況要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，進(jìn)行搶救。這是兩個(gè)小時(shí)之內(nèi)的；此外，產(chǎn)婦兩小時(shí)之后的出血情況也不能忽視，作為護(hù)理人員，要對(duì)產(chǎn)婦及家屬交代注意事項(xiàng)，并在一定時(shí)間范圍內(nèi)，護(hù)理人員進(jìn)行定期的檢查巡視，觀察產(chǎn)婦的出血情況；如果是晚期產(chǎn)后出血，也就是在產(chǎn)后的24 小時(shí)后至產(chǎn)后6 周，要全面掌握產(chǎn)婦病史、人工流產(chǎn)史、本次妊娠經(jīng)過(guò)、分娩方式、出血量等，還要對(duì)子宮的大小、宮口內(nèi)有無(wú)堵塞物，是否關(guān)閉，在檢查宮底是否有壓痛感，超聲檢查明確體內(nèi)無(wú)胎盤(pán)殘留或胎盤(pán)植入，以及胎盤(pán)植入侵入子宮肌層的深淺和對(duì)血液的供應(yīng)情況，對(duì)胎盤(pán)、胎膜殘留者可進(jìn)行刮宮，晚期產(chǎn)后出血者，出血量不多的產(chǎn)婦，使用抗生素控制感染，同時(shí)用米索前列醇讓子宮進(jìn)行收縮；針對(duì)出血量多且發(fā)生休克的孕婦，先做抗休克治療，讓產(chǎn)婦進(jìn)行平臥、吸氧、保暖，過(guò)程中對(duì)產(chǎn)婦的生命體征要時(shí)刻監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行輸血[4-5]，要遵循醫(yī)生的建議是否使用抗生素預(yù)防感染。同時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)后，作為家人要關(guān)心體貼產(chǎn)婦，做好精神護(hù)理，為產(chǎn)婦補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，讓產(chǎn)婦心情保持愉悅。

產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要原因，因此診治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于早期診斷與正確處理，而關(guān)于產(chǎn)婦產(chǎn)后形成大出血的原因，大致可以分為3 種；①精神壓力大而且緊張：產(chǎn)婦如果在分娩的時(shí)候，精神過(guò)分緊張的話，會(huì)導(dǎo)致子宮的收縮力不好，同時(shí)也是造成產(chǎn)后出血的主要成因。在嬰兒正常分娩的情況下，胎盤(pán)會(huì)先從子宮蛻膜層進(jìn)行剝離，此時(shí)的剝離面會(huì)形成一定量的出血，但這是正常現(xiàn)象，之后胎盤(pán)完全脫離排除子宮后，出血的狀況就會(huì)逐漸減少。但此時(shí)，如果產(chǎn)婦的精神壓力過(guò)大而且緊張的情況下，就不利于子宮的收縮，然后產(chǎn)生產(chǎn)后大出血的情況發(fā)生；②胎盤(pán)滯留：這也是造成產(chǎn)后大出血的原因之一，其中還包含胎盤(pán)剝離不徹底、胎盤(pán)于子宮部分粘連等，這些成因都會(huì)造成產(chǎn)后大出血；③凝血功能障礙：產(chǎn)婦先天患有血液病，像這類情況要高度注意，如果產(chǎn)婦要進(jìn)行分娩時(shí)，要到有條件的醫(yī)院，進(jìn)行分娩，以免會(huì)發(fā)生意外危及生命[6-7]。以上說(shuō)明3 種只是較為突出的3 種原因，造成產(chǎn)后大出血因素來(lái)自多方面，而出現(xiàn)這類狀況時(shí)，主治醫(yī)生應(yīng)安排產(chǎn)婦要盡早住院待產(chǎn)，醫(yī)院要針對(duì)血型，備好充足的血量，以備在分娩時(shí)的意外發(fā)生。產(chǎn)后出血這類情況很難被提前預(yù)估，往往都是作為突發(fā)事件存在，所以提前做好保健很有必要。例如：子宮不能進(jìn)行收縮引發(fā)的出現(xiàn)狀況，應(yīng)立即對(duì)子宮進(jìn)行按摩，促進(jìn)子宮可以盡快收縮，減少出血量。軟產(chǎn)道裂傷：宮頸或陰道壁裂傷、陰道壁血腫、會(huì)陰裂傷等根據(jù)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染。

此外，身為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血常見(jiàn)病因及危險(xiǎn)因素全面了解，當(dāng)臨床醫(yī)生面對(duì)患者出現(xiàn)大出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)尋找出血的原因，并進(jìn)行有效的復(fù)蘇與適當(dāng)?shù)臋z查，搶救的過(guò)程首先建立靜脈通道，期間對(duì)患者各項(xiàng)生命指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)是否留置導(dǎo)尿與血氧飽和度進(jìn)行適當(dāng)考慮。并將隨時(shí)要進(jìn)行的血常規(guī)、凝血功能等其它檢查做好準(zhǔn)備。必要時(shí)，對(duì)患者實(shí)施介入治療，即子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，更好地控制患者術(shù)后大出血癥狀。同時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)使用后阻斷子宮的血供從而達(dá)到止血的目的，多數(shù)用于重癥產(chǎn)后大出血患者。以此同時(shí)，在本筆者的探究中，還提到刮宮術(shù)（清宮術(shù)），所謂刮宮術(shù)是指刮取子宮內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)容物的手術(shù)，總之它是把宮腔內(nèi)的異物清除的一種手術(shù)，15 例患者中有3 例因產(chǎn)后宮腔殘留影響子宮收縮行刮宮術(shù)。而刮宮術(shù)不可避免也會(huì)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生不同程度的子宮內(nèi)膜損害，加之，近些年無(wú)痛人流的存在，使得刮宮術(shù)的次數(shù)明顯增多，隨之增加還有各類產(chǎn)科并發(fā)癥。因大量數(shù)據(jù)顯刮宮次數(shù)與產(chǎn)后大數(shù)學(xué)發(fā)生率都有緊密聯(lián)系，故而應(yīng)得到廣大產(chǎn)婦以及家屬的高度重視[8]，例如若在產(chǎn)前產(chǎn)婦有過(guò)多次刮宮史，而子宮內(nèi)膜可易發(fā)生損害與感染，是部分或是全面底蛻膜發(fā)育不良，從而影響子宮內(nèi)膜的修復(fù)與重建，使再次受孕的子宮蛻膜血管形成不良反應(yīng)，導(dǎo)致胎盤(pán)供血不足，將刺激胎盤(pán)面積增大延伸至子宮的下半部分，從而出現(xiàn)胎盤(pán)前置出現(xiàn)產(chǎn)后大出血現(xiàn)象。因此，在日常生活中，積極有效避孕，加強(qiáng)相關(guān)宣傳，減少刮宮次數(shù)，從而將子宮內(nèi)膜損傷與子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率降低，避免產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后大出血癥狀，保證產(chǎn)婦生命安全。

綜合以上分析，產(chǎn)后大出血是一項(xiàng)威脅產(chǎn)婦生命安全的并發(fā)癥，因此，要事先做好產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的預(yù)防與監(jiān)測(cè)，采取積極有效的治療方式應(yīng)對(duì)產(chǎn)后大出血癥狀，并對(duì)其降低產(chǎn)后大出血發(fā)生率。