一例播散性鳥分枝桿菌感染的護理體會

何燕，羅蘭霞

（陸軍軍醫大學第二附屬醫院 皮膚風濕免疫科，重慶 400037）

0 引言

鳥分枝桿菌病是由鳥胞內分枝桿菌復合體（mycobacterium avium complex，MAC），主要由鳥分枝桿菌和胞內分枝桿菌組成，國際分枝桿菌分類學工作組將它們歸為一類，稱MAC[1]，屬于非結核分枝桿菌（nontuberculous mycohaeletium，NTM）的一種。NTM 廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環境中，而鳥分枝桿菌復合群（MAC）對消毒劑及重金屬的耐受性使其生存于飲水系統中，其中大部分是腐物寄生菌[2-3]。MAC 為條件致病菌，本病發病率低，常繼發于HIV 感染或其他免疫功能受損患者[4]，這種條件致病菌進入機體最主要的途徑是通過支氣管或腸粘膜，其中消化道傳播是MAC 感染的主要途徑，呼吸道次之。MAC 無癥狀的呼吸和消化系統移地發育在健康人群中可見，但極少發展成播散性感染[5]。我科收治了一名播散性鳥分枝桿菌感染的患者，對其實施創面護理、并發癥的護理、消毒隔離、用藥護理、飲食護理、心理護理等措施，現報道如下。

1 臨床資料

患者女，38 歲，因咳嗽、咳痰伴發熱2 年，頸胸部、四肢結節、潰瘍伴溢膿1 年，加重1 月，以“壞疽性膿皮病？深部真菌病？皮膚結核？”收入我科。患者入院疼痛評分5 分，跌倒評分4 分，壓瘡評分12 分，營養風險評分為5 分。入院查體：患者體型消瘦，精神差,頜部、頸部、前胸部可見大片不規則潰瘍，潰瘍周圍有多個膿性大皰，潰瘍表面可見黃色分泌物及滲血。雙肘部、肩部可見多個蠶豆大小結節，部分破潰壞死，部分潰瘍深達肌肉層。患者有肺結核、淋巴結核病史，長期予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇等藥物抗癆治療。1 年前患者頸部突發多處皮下結節，局部逐漸破潰、溢膿。患者無疫水，疫源接觸史。完善相關檢驗檢查，暫予以創面細菌培養、抗酸染色、局部換藥等對癥處理。實驗室檢查結果示：血常規：白細胞4.28×109/L 、紅細胞2.42×1012/L、血紅蛋白53 g/L；降鈣素原1.43 ng/mL；肝腎功+電解質示：鉀6.17 mmol/L、尿酸687.5μmol/L、肌酐539.6μmol/L；尿常規結果示：尿白細胞（+）、尿紅細胞（2+）、蛋白質（2+）；兩次痰液抗酸染色（3+），三次創口分泌物抗酸染色（3+），結核抗體（+），分泌物結核分枝桿菌rRNA 直接檢測法（MTD）提示鳥胞內分枝桿菌。肺部CT 示:左肺下葉支氣管擴張伴感染；雙側腋窩淋巴結腫大；胸骨柄、雙側鎖骨、右側肩胛骨、左側第一前肋、右側肱骨頭多發骨質破壞。組織病理示：真皮內可見大量混合型炎癥細胞浸潤及壞死組織，抗酸染色可見大量抗酸桿菌。結合患者既往以肺部感染起病，之后出現淋巴結腫大及多發性皮膚潰瘍，臨床診斷為鳥分枝桿菌感染。

2 護理

2.1 創面護理。予以皮膚破潰處清創換藥，復方黃柏液、康復新液、呋喃西林等溶液交替濕敷，用支被架隔開，局部用TDP 燈保暖， 減少傷口摩擦，減少皮膚破潰處的膿性分泌物，之后用復方紫草油數次涂抹創面。堅持2 小時翻身一次，預防壓瘡，骶尾部予以泡沫敷料保護。

2.2 并發癥的護理。密切監測患者的生命體征，密切監測患者血脂、肝腎功、電解質等生化指標及消化道情況，記錄24小時出入量，觀察患者的皮膚情況，觀察患者有無發熱，畏寒等中毒機體反應，患者創面污染嚴重，合并多種細菌交叉感染，注意院感問題的發生。

2.3 消毒隔離。MAC 醫源性感染是其傳播途徑，國外文獻報道，皮膚感染后出現似孢子絲菌病樣擴展[6]。患者大面積皮膚破潰，重度貧血，慢性腎功能衰竭，安排單間病房，保護性隔離。室溫22-24℃，濕度50%-60%，房間每天開窗通風2 次，每次30 分鐘。消毒機進行空氣消毒，每日4 次，每次一小時。用500 mg/L 含氯消毒劑濕式打掃。患者穿著棉質柔軟的衣物，床單、被套、病員服每天無菌消毒。

2.4 用藥治療。患者高鉀血癥，腎功能不全肌酐、尿酸明顯升高，腎性貧血，基礎情況差 ，給予10%葡萄糖注射液500 mL+胰島素注射液12 u 靜脈滴注；5%葡萄糖液+10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL 靜推；呋塞米注射液20 mg 靜推；碳酸氫鈉注射液100 mL 靜滴；予以腎衰寧片1.72 g 口服3/日；葉酸片10 mg 口服3/日；重組人促紅素注射液1 wu 皮下注射2/周；生理鹽水100 mL+蔗糖鐵注射液100 mg 靜滴2/周，維生素B12 注射液0.5 mg 肌肉注射2/周；必要時予以輸血治療。禁用腎毒性藥物，慎用ACEI/ARB 藥物，避免過度利尿。抗分枝桿菌藥物阿奇霉素500 mg/次，一周三次；利福平600 mg/次，一周三次；乙胺丁醇15 mg/kg/次，一周三次。患者疼痛難忍時，予以氫溴酸高烏甲素注射液4 mg肌肉注射12 小時一次。

2.5 飲食護理。患者身高160 cm，體重33 kg，為重度營養不良，全天約需1600 千卡，患者營養攝入不足，營養風險評分為5 分，給予患者及家屬飲食指導，繼續少量多次進食低嘌呤低脂半流質飲食，囑患者勿食用香蕉、橘子、土豆等食物。加餐時，可少量多次進食腎病用營養素。

2.6 心理護理。患者全身多處皮膚潰瘍，疼痛難忍，活動無耐力，機體情況差。入院時主管護士熱情地接待并安置床位后，向家屬一一介紹主管醫生、主管護士、病區環境等，消除其陌生感。積極向患者及家屬講解疾病知識、注意事項及預后等，讓病人及家屬對我們有充分的信任和信心，積極配合好治療。

3 討論

鳥分枝桿菌病以肺病起病，相繼出現淋巴結炎，皮膚膿腫，結節，潰瘍，在確診前患者多次抗酸染色陽性[7]。多數MAC 肺病常有肺結核的病理表現，特征性表現為境界清楚的干酪壞死性肉芽腫，與肺結核的病理特點相比，其干酪壞死較少，機體組織反應較輕。MAC 確診后，按《非結核分枝桿菌病診斷與處理指南》提出了NTM 的多種治療方案[8]。本例鳥分枝桿菌病例在確診前抗結核治療病情急劇進展，肺部陰影加重，提示NTM 較結核菌毒力弱[9]。患者有重度貧血、腎功能不全等，免疫力低下，治療、護理難度較大，預后不佳，又因播散性鳥分枝桿菌感染病例較少，臨床護士無護理經驗，給治療和護理工作的開展造成一定影響。患者主要以藥物治療為主，在傷口護理上，因患者經濟條件受限，主要采取藥物沖洗換藥為主，減輕局部疼痛。患者出院后連續服藥半年余，期間電話隨訪，反應治療效果欠佳。今后護士在護理播散性鳥分枝桿菌感染的患者時，一方面加強心理護理，提高依從性，另一方面加強傷口護理，采用清創、抗感染、促進生長等傷口敷料，控制皮膚感染，促進創面愈合。