八髎穴燒山火手法治療肛門失禁研究進展

陳波翰，唐成林，田豐瑋

（重慶醫科大學，重慶 400016）

肛門失禁是指不能控制氣體、固體和液體糞便，包括大便失禁（不能自主控制液體和固體糞便）［1］。目前不同人群中發病率為1.4%～18%，在養老院人群中發病率近50%，脊柱創傷和脊柱裂患者可達75%～80%，同時有調查顯示，在中國3%的65歲以上的老年人面臨著肛門失禁問題［2］。近年來歐美學者研究發現，骶神經調節術是有效、可逆、快速、微創、耐受性良好的治療大便失禁的方法［3］，目前已經成為歐美國家嚴重大便失禁首選治療方法。針刺治療肛門失禁，八髎穴的應用更是廣泛。

1 肛門失禁的針灸療法

針灸治療最早記載于春秋戰國時期的《素問·異法方宜論》“藏寒生滿病，其治宜灸”，即是目前常用的灸法治療［4］。《素問·病能論》載：“有病頸癰者，或石治之或針灸治之而皆己。”然而，古代文獻中治療排糞失禁的針灸療法并不豐富，歷代醫家多用灸法，亦為溫補之意。較早的描述見于唐代，孫思邈《備急干金要方·卷十五·脾臟方》記載“治老小人大便失禁，灸兩腳大趾去甲一寸，三壯。又灸大趾歧間各三壯”［5］。此法流傳甚廣，后世醫家在《外臺秘要》、《普濟方》、《幼幼新書》、《千金寶要》等多部著作中均有援引。至宋代，王執中總結前人零散經驗，擴大了取穴范圍，在其《針灸資生經-大便不禁》中記載：“……并灸天、丹田、主泄利不禁。……（明）魂門，治大便不節。（銅）老小大便失禁，灸兩足大指去甲一寸三壯，又灸大指岐間各三壯。（千）三里，大便不禁。”《扁鵲心書·竇材灸法》謂：“一老人大便不禁，乃脾腎氣衰，灸左命關、關元各二百壯。”直至明清時期，醫家仍以灸法為主要治療手段，取穴較前有所補充。《普濟方·針灸·卷十五》謂“大便不禁，病亦矣，神闕、石門、丹田、屈骨端等皆是穴處，宜速灸”。《神應經·腸痔大便部》謂“大便不禁：丹田、大腸俞”。《古今醫案按·霍亂》謂“大便稍不禁，為灸丹田八九壯”。趙雨等［6］報道針灸治療功能性大便失禁，將40例功能性大便失禁患者隨機分為針灸組20例和藥物組20例。針灸組針刺次髎、長強和天樞，配合溫和灸氣海，共治療12周，前8周每周治療3次，后4周每周治療2次，共治療32次。藥物組予以常規對癥藥物、支持及防治并發癥等治療，共治療12周。結果兩組治療前Vaizey失禁評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組Vaizey失禁評分較治療前明顯降低（P＜0.05），且針灸組較藥物組降低更明顯（P＜0.05）。隨訪6個月，針灸組Vaizey失禁評分降低（P＜0.05），且改善程度仍優于藥物組（P＜0.05）。

2 八髎穴的應用

八髎之名最早見于《素問·骨空論》，其中有“腰痛不可以轉搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間”的論述。《黃帝內經》中八髎的記載有“腰尻分間”“腰尻之解”等，均作1個腧穴而論，《甲乙》則將其分為4個獨立的腧穴，《千金要方》及《千金翼方》記載“大小便不利，灸八髎百壯”，可能考慮灸法的灸位不需如針刺般精確，故統概以“八髎”。《甲乙》中對八髎的描述限于盆底疾病中泌尿系統的“小便難”，《千金要方》《千金翼方》《普濟方》則出現了泌尿系統及肛腸系統兼可治的“大小便不利（通）”［7］。近年來，針刺八髎穴已成為治療盆底系疾病的熱點，同時深刺八髎穴是治療盆腔臟器取得療效的關鍵，因為骶神經緊貼骶骨前緣骶前孔出口處，因此當深刺八髎穴很容易刺激到骶神經干。骶神經是脊神經和副交感神經的混合神經，骶神經根包含了副交感傳出和傳入、軀體運動及感覺等4種不同功用的神經纖維，當深刺八髎穴為核心的骶部穴時，就能產生針刺信號傳入與支配盆腔臟器的傳出神經的高度重合，正是這種“終南捷徑”成就了八髎穴對盆底病變整體、快速、有效調整的效果，也是強調要產生向肛門、會陰部位擴散觸電感的原因。當傳入神經產生觸電針感時，傳出神經也被針刺所刺激，從而快速引起盆底肌肉節律性收縮舒張運動，增加其協調功能［8］。胡慧也認為八髎穴具有補腎強腰、調補沖任、通調二便的功效，主要用于治療盆腔疾患、前后二陰疾患及腰骶痛等［9］。

3 針刺八髎穴配合電針治療

電針療法是目前治療排糞失禁的熱點方法，在國內外廣泛受到關注和認可。目前，其可能的作用機理為調節電刺激區域走行的神經纖維，達到調節中樞神經系統及靶器官功能的目的，其具體效應途徑尚在研究階段［5］。

王立童等［5］報道針刺八謬穴配合電針治療脊髓損傷大便失禁39例，隨機分為觀察組和對照組，兩組在給予營養神經藥物治療的基礎上，分別給予針刺八醪穴配合電針治療與盆底肌電刺激治療。針刺取穴次髎、中髎、下髎、大腸俞、百會、督脈取穴（雙側八髎連線與后正中線交點、共四穴）。治療前后采用直腸功能評定、生活質量評分、綜合功能評分進行評定。結果觀察組減少日均排糞失禁次數和降低Wexner排糞失禁評分優于對照組，兩組總有效率和生活質量改善無顯著差異。隨訪結果顯示，兩組總有效率、Wexner評分及生活質量評分無顯著差異，對照組日均排糞失禁次數較觀察組多。

4 八髎穴燒山火手法與骶神經刺激療法的應用

燒山火為針刺復式補法的一種，廣泛用于各種寒性及虛損性類疾病，《素問·針解》中提及“刺虛則實之者，針下熱也，氣實乃熱也”，《金針賦》中首次記載其操作方法為“一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針，除寒之有準。”其精髓秉持《難經》“當補之時，從衛取氣”的思想，《醫學入門》解釋為“補則從衛取氣，宜輕淺而針，從其衛氣隨之于后，而濟益其虛也”。其效應以針下產生熱感為準。楊繼洲認為“夫實者，氣入也……以陽生于外，故入”。說明要從外部引陽入內，將天部所生的陽氣逐層引入地部，直達病變部位，陽氣自回，熱感自生，經氣感應，氣血運行通暢，筋脈調和，從而達到熱盈肌腠的目的。燒山火手法在操作過程中可配合呼吸補瀉法中的補法，對于冷痹頑麻、虛寒性疾病顯示出較為突出的治療效果［10］。該手法對于肛門失禁的兩個證型（脾腎陽虛型、中氣下陷型）均可使用，而肛門失禁用八髎穴行燒山火手法，不僅可以體現燒山火的特色優勢，更可對八髎穴對應的骶神經產生刺激。其操作是長針深刺進入骶后孔后，再行三進三退，慢提緊按，使患者自覺局部熱感。

1994年Matzel等首次將SNS（骶神經電刺激術）運用于肛門括約肌功能障礙但不伴有括約肌缺損的大便失禁患者。2011年SNS被美國食品與藥品管理局（FDA）批準用于大便失禁的治療。2015年美國結直腸外科醫師協會的臨床實踐指南明確提出，不論大便失禁患者是否存在括約肌形態學缺損，SNS均可作為非手術治療無效后的一線手術方法。SNS通常分階段進行，首先通過針電極對骶神經進行應答性測試，成功后從第3骶后孔植入帶體外起搏器的電極進行2～4周的低頻電刺激測試，若治療有效則植入永久性刺激裝置。SNS可能通過3個方面發揮作用。首先，SNS通過引發軀體內臟反射直接作用于肛門括約肌復合體并誘導軀體傳入纖維活化。其次，SNS可使肛管靜息壓升高，增加直腸耐受量，降低直腸敏感性，提高直腸排便閾值。第三，SNS可減慢升結腸的順行傳輸并增加降結腸的逆行傳輸，延長糞便通過結腸的時間，改善排便急迫感。有研究證實SNS不僅作用于靶器官，還對軀體感覺傳入通路有特殊影響［11］。刺激器可針對個體反應編程，包括周期刺激和亞臨界刺激（刺激強度低于產生感覺的臨界刺激強度）［12-13］。其作用機制尚未完全明確，但被認為可以雙向調節排尿、排便控制系統的興奮與抑制之間的正常平衡關系，其基于神經的可塑性和大腦的功能重組化，作用于膀胱、盆底、脊髓和腦多個層面［14］。

由此可見，不論是八髎穴的燒山火手法，還是骶神經刺激療法，雖刺激方式不同，其存在的共同點是對骶神經進行刺激。

5 針刺八髎穴的局限性

雖然目前報道針刺八髎穴治療盆底系疾病療效較好，但仍有一定的局限性：①八髎穴燒山火手法難度較大，八髎穴的定位以及八髎穴的深刺均具有一定難度，再加上需進針后行燒山火手法，故對操作者的要求較高。②療效具有局限性：a.如較常見的手術外傷、燒燙傷等造成局部肛門肌肉結構的破壞，先天性肛門括約肌不全等引起的肛門失禁，針刺八髎穴較為受限；b.各種原因引起的骨盆旋移癥導致的肛門失禁，嚴重的骨盆旋移可打破骨盆內關節韌帶構成的“自鎖系統”，從而引起盆底肌群結構位置的改變，使肛門括約肌失去盆骨的保護，如肛門括約肌周圍的髂尾肌、恥骨直腸肌、恥尾肌、直腸前纖維等各個肌群韌帶產生位移，出現相應的應力學變化，最終影響肛門括約肌的正常功能活動，同時局部肌肉位置的改變也可引起局部神經的卡壓，從而影響神經信號傳導，引起肛門失禁，其結構位置改變引起的病變僅憑針灸治療效果有限，需首先利用相應的正骨手法或手術治療恢復骨盆內肌肉韌帶結構的正常生理位置。導致肛門失禁的誘因較為繁多，而針刺八髎穴具有一定的適用范圍，臨床治療首先需評估其是否適應針刺治療，再進行操作。

6 小 結

在滿足針刺條件的情況下，八髎穴的選擇至關重要，同時配合傳統手法 “燒山火”，使針刺深度由淺入深，即可對局部的骶神經及盆底局部肌肉進行刺激，從而達到治療效果。肛門失禁的癥型分為脾腎陽虛型和中氣下陷型，符合燒山火的使用范圍。另一方面，“燒山火”手法刺激量明顯高于其他中醫傳統針刺手法，而相較于電針治療，雖然“燒山火”沒有電針所具有的電刺激，但其“溫補”的優勢是電針所不具備的，八髎穴的燒山火手法刺激治療肛門失禁是切實可行且具有獨特優勢。