寧德市52家醫院病案管理現狀調查

卓超

病案管理是對病案物理性質的管理，系統的收集、存儲、保管病案材料，還包括對病案記錄內容的深加工，對病案中的有關資料分類加工、分析統計，對收集資料的質量進行監控，向醫務人員、醫院管理人員及其他信息的使用人員提供高質量的衛生信息服務[1-2]。近年來隨著醫療衛生體制改革的持續深入，病案質量在保障醫療質量、促進支付方式改革、構建和諧醫患關系等方面的作用日顯突出，病案科室的建設也日益受到關注。為全面了解寧德市轄區內各級醫療機構病案信息管理現狀，提升各醫院病案信息管理水平，并為轄區內各醫療機構的病案質量控制提供科學依據，寧德市病案管理質量控制中心對2017年度寧德市轄區52家醫院機構病案信息管理狀況進行了調查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來源于對2017年1—12月寧德市52家各級醫院病案科室人員及運行情況的問卷調查。調查表內容包括醫院基本情況、病案科室基本情況（科室設置和人員結構）、病案科室工作情況及病案人員繼續教育情況等。

1.2 方法

制定《寧德市病案質量控制中心醫療機構病案科基本情況調查表》調查寧德市各級醫院病案科室基本情況和管理現狀。市病案質控中心于2018年6月初對全市各醫療機構發送問卷調查，醫療機構按要求填寫調查表并于2018年6月30日回收調查表。對其中獨立開展病案管理工作的52家醫療機構納入分析。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0進行數據統計分析，計量資料符合正態分布使用（±s）表示，非正態資料使用中位數四分位數M（P25，P75）表示；計數資料采用率（%）表示。

2 結果

2.1 醫院基本情況

本次將寧德市52家醫院納入調查，其中三級醫院4家，二級醫院14家，一級醫院34家。52家醫院病案科室職工總人數為117人，平均職工人數1.00人（1.00，2.00）；三級醫院病案科室共37人，平均職工人數9.50人（5.75，13.25）；二級醫院病案科室37人，平均職工人數2.00人（1.00，4.00）；一級醫院病案科室43人，平均職工人數1.00人（1.00，2.00）。52家醫院編制床位數量9 702張，編制床位與病案管理人員的配備比例（醫院編制床位數：醫院病案管理人員數）為82.92∶1（9 702張∶117人），三級醫院配比為117.73∶1（4 356張∶37人），二級醫院配比為109.51∶1（4 052張∶37人），一級醫院配比為30.09∶1（1 294張∶43人）。

2.2 病案科室設置

被調查52家醫院的病案科室，絕大多數為非獨立科室，17家醫院隸屬于醫務科，占總體的32.69%，其他27家醫院分別隸屬于門診部、質控科、信息科、辦公室等，占總體的51.92%；設為獨立病案科室的醫院8家占15.38%。

2.3 病案科室工作情況

被調查52家醫院均承擔病案整理和病例復印工作，大部分病例復印仍為手工復印，占55.77%；20家醫院承擔醫療統計和病歷質控工作，占38.46%；38家醫院的編碼采用國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）編碼，占73.07%，其中53.85%由臨床醫師編碼，34.62%由病案管理人員編碼；53.85%的病案保存方式為紙質和計算機網絡共同保存，見表1，病案平均歸檔時間為（12.34±10.77）d，其中三級醫院（3.75±2.22）d，二級醫院（10.00±2.51）d，一級醫院（14.68±11.03）d。

2.4 病案管理人員結構

全市病案管理人員117人。各級醫院病案管理人員所學專業，主要是護理學（42人，占35.90%）、臨床醫學（23人，占19.66%），而病案管理專業11人，只占9.40%；病案管理人員學歷以大中專學歷為主，占71.79%（84/117），而三級醫院則以大學本科學歷為主，占48.65%；病案管理人員職稱以初級人員為主，占47.86%，高級職稱人員較少，只有4人，占3.42%；另外還有29人無專業技術職稱（其他），占24.79%，見表2。117人中，僅有2名病案管理人員取得國家級編碼證資質，參加省級以上編碼培訓并取得合格證書，占1.71%。

2.5 病案人員繼續教育情況

各級醫院病案管理科室參加繼續教育機會較少，52家醫院117名病案管理人員2017年參加國家級繼續教育項目28次，省級40次。基層醫院接受繼續教育的機會更少，34家一級醫院參加繼續教育平均每年不到1次，各級醫院參加繼續教育項目具體統計情況見表3。

3 討論

3.1 病案科室設置

病案科負責管理著醫療機構的醫療檔案，既有專業技術的管理又負有一定行政管理職能，調查顯示本市病案科絕大多數未獨立成科，獨立病案科室比例只有15.38%，并且隸屬關系各不一致，主要隸屬于醫務科。劉愛民[2]教授等提出，病案科室隸屬于門診部或醫務科都有其管理的局限性，并提出對于初級醫療機構，病案室可隸屬于主管醫療工作的醫務科。但二級以上醫院，為了便于組織科室的業務和管理，病案管理應為醫院的一級科室，直屬醫院院長、副院長領導[2]。本市二級以上醫院18家，只有2家獨立病案科室，占11.11%。相關研究中病案科設為獨立科室的比例也僅在9.3%～37.5%[3-5]。這反映了大部分醫院的管理者還未能充分認識病案管理對醫院發展的重要性。

醫院病案管理工作主要內容涉及：收集、整理、加工、保管、質量監控和服務幾個方面[2]。本市52家醫院病案管理科室均承擔病案整理和病例復印工作，只有38.46%參與醫療統計和病歷質控工作，這也說明病案管理科室的職能還有待擴展。病案管理不再是單純地看管病案，而是通過對病案信息的加工處理，反映醫院醫療質量、醫院管理、科研教學成果，從而能更好地實現醫院的精細化管理[6]。因此，理順病案科室組織管理流程，提高對病案科室的重視與支持，將有助于醫院醫療質量的提升，推動醫療改革的進行。

3.2 病案管理人員結構

病案科室的人員編制應根據醫院的任務來確定，發達國家醫院病床與病案管理人員的配比一般為10～15∶1[2]。而國內專家建議，在當前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比應不少于50∶1[2]。此次調查結果顯示，寧德市52家醫院編制床位與病案管理人員的配比例為82.92∶1，與50∶1的合理配比存在差距，這與國內多數醫院基本一致[3]。然而，寧德市二、三級醫療機構承擔了絕大部分的診療活動，全市2017年724.8萬診療人次，二、三級醫療機構占到96.00%。因此，寧德市二級、三級醫院的病案從業人員缺乏情況顯得更為嚴重，分別達到109.51∶1和117.73∶1。而大部分一級醫院編制床位少，雖有配備病案管理人員，病床與病案人員的配比達到30.2∶1，但多為醫務人員兼職病案管理，這也是多數基層醫院病案管理存在的問題[7]。

表1 寧德市52家醫院病案科室管理工作情況

表2 寧德市52家醫院病案科室管理人員情況[人（%）]

表2 （續）

表3 各級醫院病案人員繼續教育情況［次，M（P25，P75）］

寧德市52家醫院病案人員學歷主要以大專學歷，中專及以下學歷為主，占總人數的71.79%，而三級醫院主要以大學本科學歷為主，占48.65%；碩士學歷只有1人，占0.85%。從業人員學歷水平總體在提高，但總體學歷層次與吳玉連等[4]調查的本省廈門市病案人員學歷情況相比仍較低。病案管理要求提出[2]，病案科室技術人員應具有病案管理專業技術職務任職資格。近年來，醫療機構逐漸重視病案管理人員的培養，寧德市病案管理人員學歷專業為病案管理專業仍只有11人，占9.40%，大多仍為其他專業轉行的，護理學及臨床醫學專業的比例為55.56%。而且從2012年開始，衛生部規定護理學、藥學等專業不能報考病案信息技術職稱考試，這也增加了病案管理人員的職稱晉級的難度[4]。寧德市病案管理人員職稱大體上已形成高、中、初級人員結構梯隊，但病案管理專業仍以中、初級職稱為主，并且24.79%的從業人員沒有職稱，與國內研究報道還有所差距[4，8]，因此，醫療機構應加強對病案管理人員的專業培訓和衛生信息管理的繼續醫學教育，并取得相應職稱晉級，從而提高醫院病案信息管理水平。

醫保付費改革的不斷推進，對病案信息的質量要求越來越高，住院病案首頁質量的重要性尤其突出。如何確保疾病分類編碼的準確率和病案質量至關重要。2006年我國國際疾病分類中心開展ICD編碼技能水平測試，但目前寧德市僅有2人取得國家編碼證資質，只占1.71%。而廣西柳州市重視對所轄醫院病案管理人員的ICD編碼培訓，強調編碼人員持證上崗，34.11%的病案管理取得了編碼資質[3]。同時，寧德市各級醫院病案管理科室參加繼續教育機會較少，在疾病分類編碼、病案質量控制、統計分析管理等方面學習培訓不足，基層一級醫院更為嚴重。因此各醫院應加強病案管理繼續教育培訓，持續保持ICD編碼和我國衛生部規定的有關疾病分類編碼規則的培訓，并鼓勵病案管理人員積極參加病案管理專業、病案信息管理專業的學習，通過學習和參加培訓，掌握疾病分類編碼基礎知識和操作，改進病案管理質量中存在的問題和不足，從而提高疾病分類編碼的準確率，全面提升病案首頁填寫的效率、質量，能夠為醫保付費改革提供更為科學、規范的數據[9]。

隨著醫療衛生體制改革的深化、醫保付費改革的持續推進，對病案信息化建設[10]和病案管理質量的要求，對病案管理人員素質的要求都在不斷地提高[11]。醫院管理者應更加重視病案管理科室和病案信息化的建設，建立健全病案信息管理制度，確保病案信息的完整[12]，加大對病案管理質控工作的支持，加強病案管理和質量控制人才隊伍的培養，重視病案管理人員的培訓和繼續教育，從而提高病案管理人員技術水平。