神經內鏡聯合球囊導管套件開顱手術治療高血壓腦出血的效果

謝志強 鄺業興 吳嘉禧

臨床中高血壓腦出血具有較高的發病率，不僅發病急、病情發展快，而且具有較高的致殘致死率，以老年人為主要發病人群。當人體長期處于高血壓狀態，則可能導致血管壁強度降低，繼而導致血管發生破裂出血，對患者的生命安全產生了嚴重威脅。目前，治療高血壓腦出血的主要伴發為手術治療，過去多采用開顱手術，不僅具備較強的創傷性，而且存在較多的禁忌證，難以取得良好治療效果。隨著微創技術的發展與進步，小骨窗微創顱內血腫清除術在高血壓腦出血治療過程中的臨床效果顯著[1]。為對其治療方法進行深入研究，筆者選取于2018年3月—2019年5月本院收治的28例高血壓腦出血患者作為研究對象，分析神經內鏡聯合球囊導管套件輔助下骨窗開顱手術治療的臨床效果，現報告詳情見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取28例高血壓腦出血患者，病例選取時間段為2018年3月—2019年5月，納入標準：所選患者均經影像學檢查確診，符合開顱手術清除血腫適應證。排除標準：精神疾病；凝血功能障礙；感染；手術禁忌證等。將其隨機分組研究，對照組14例患者中，男8例，女6例；年齡范圍為40～77歲，平均（50.26±5.49）歲；血腫量范圍為27～47 mL，平均（36.46±2.15）mL；基底節腦出血、腦葉出血、小腦出血，分別有8、4、2例。研究組14例患者中，男9例，女5例；年齡范圍為42～76歲，平均（50.33±5.51）歲；血腫量范圍為28～46 mL，平均（36.50±2.22）mL；基底節腦出血、腦葉出血、小腦出血，分別有7、5、2例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者知情同意，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者行以小骨窗開顱顯微手術治療，先行全麻，以術前頭顱CT檢查結果為依據進行定位，做直切口，長度為6 ～7 cm，將頭皮切開，鉆孔，通過銑刀進行開顱，形成小骨窗（3 cm×4 cm），將硬腦膜切開，通過腦穿針進行穿刺，對血腫腔位置進行確定，將腦皮質切開，于顯微鏡下將血腫清除，留置1枚血腫腔引流管，關顱。

研究組患者行以神經內鏡聯合球囊導管套件輔助下小骨窗開顱手術治療，常規氣管插管麻醉。根據CT片測量結果，標記頭皮切口位置及穿刺路徑。頭皮切口通常是直的或弧形，長度為5～6 cm。在切口下邊緣的顱骨上鉆一個孔（以方便引流管留置），銑下圓形骨瓣3～4 cm。切開硬腦膜后，連接Storz神經內窺鏡系統。避開皮層血管切開皮層血管1.0 cm，電凝止血。采用一次性球囊導管盒用于腦外科手術，而球囊導管用于擴張腦組織。擴張之前，應預先測量植入深度，并應設置穿刺路徑以擴大穿刺通道。球囊充盈后輔助置入管狀牽開器。內鏡下用炮筒狀3.5 mm吸引器輕柔吸除血腫，通過側孔調節吸引器負壓，避免吸到腦組織。遇到出血責任血管，吸引器吸住提起，單極電凝（電凝值一般設定為12～16）碰觸吸引器進行止血。血腫腔內少量滲血無需電凝，氧化纖維素（速即紗）壓迫止血。血腫腔置入F12硅膠引流管一根。縫合硬腦膜并周邊懸吊止血，骨瓣復位后應用鈦連接片固定顱骨，逐層縫合。術后24 h內復查頭顱CT。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察手術出血量，手術時間和血腫殘余率。對術后GOS預后情況進行評定，5級：不影響正常的社交生活能力；4級：低社交生活能力和自我保健能力；3級：自我保健能力較弱，需要別人的幫助；2級：意識清晰，但沒有獨立的活動能力。1級：植物生存或死亡。3～5級為良好，2級是一般，1級是植物生存或死亡[2]。

1.4 統計學方法

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

研究組手術出血量比對照組少，手術時間比對照組短，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 手術出血量（mL） 手術時間（min）對照組（n=14） 192.57±18.66 142.38±8.80研究組（n=14） 115.38±10.82 91.57±5.16 t值 13.390 18.636 P值 0.000 0.000

2.2 兩組血腫殘余率比較

對照組14例中血腫殘余13例，研究組14例中血腫殘余8例，研究組血腫殘余率比對照組低，比較差異有統計學意義（χ2=4.762，P＜0.05）。

2.3 兩組術后GOS預后比較

研究組患者術后GOS預后良好率為71.43%（10/14），對照組患者術后GOS預后良好率為28.57%（4/14），比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后GOS預后比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血是指基于高血壓出現非外傷性腦實質內出血現象，出血最多部位為后外側，大部分患者破入腦室。針對這一疾病，多數學者認為臨床治療以及時止血，并將血腫清除為主，可以使病死率降低[3]。高血壓腦出血患者的腦組織損傷更為嚴重，通常伴有中風壓迫，微循環障礙，局部循環障礙等，不僅導致腦組織缺氧缺血，而且還會加重水腫現象，另外患者還會出現自由基增高現象，使神經細胞內溶酶體受到刺激，釋放出大量水解酶，使腦細胞受到的損害更加嚴重，加重腦水腫以及腦損傷[4-5]。因此針對這一疾病患者來說，早期清除血腫非常重要，可以減輕腦組織受到的損傷，還可以減輕神經細胞受到的損傷。外科治療的關鍵在于清除血腫，使腦壓迫解除，顱內壓降低，腦疝減輕，另外通過降低血腫壓迫的方式，避免繼發性腦損傷現象發生[6]。

在高血壓腦出血患者治療中，骨瓣開顱血腫清除術是常用治療方式，但此種方式會對患者造成嚴重創傷，延長手術時間，增加手術出血量，術后容易出現并發癥，另外還需要二期手術對顱骨缺損進行修復[7]。與之相比，神經內鏡下聯合球囊導管套件輔助下骨窗開顱手術的實施，不僅可以避免對血腫周邊腦組織造成的損傷，而且手術視野廣泛，可以將血腫有效清除，與微創原則相符合[8-9]。本研究結果表明：研究組手術出血量比對照組少，手術時間比對照組短（P＜0.05）。另外通過神經內鏡可以對病灶狀況進行有效觀察，從多視角進行分析，并在強照明下進行觀察，避免存在隱性出血點，同時也避免殘留血腫，使手術效果得到保障，并且可有效改善患者預后。而本研究也得到相應的結果，研究結果表明：對照組14例中血腫殘余13例，研究組14例中血腫殘余8例，研究組血腫殘余率比對照組低（χ2=4.762，P＜0.05）；研究組患者術后GOS預后良好率為71.43%（10/14），對照組患者為28.57%（4/14），比較差異有統計學意義（P＜0.05）。另外在神經內鏡聯合球囊導管套件輔助下骨窗開顱手術治療中，球囊導管套件涉及到三部分，一是柔性牽開球囊，二是預定位牽開球囊，三是管狀腦壓板，其中前兩部分可以牽開腦組織，形成腦組織通道，第三部分可以對牽開后組織進行固定，使其保持穩定狀態，同時在手術中使周圍正常腦組織得到保護，避免誤傷問題，術后將腦壓板撤出，解除神經壓迫，可以使腦組織解剖復位[10-12]。

綜上所述，對高血壓腦出血患者行以神經內鏡聯合球囊導管套件輔助下骨窗開顱手術治療的臨床效果確切。