椎間孔鏡應用于腰椎間盤突出癥的臨床觀察

李祥炎 連福明 朱軼 郭立利 孫金瓊 王養華

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是常見的骨科疾病，好發于青中年，特別是從事長期彎腰勞動或坐位工作的人群，是引起腰腿痛的主要原因[1]。臨床表現為腰疼、坐骨神經痛、下肢麻木等癥狀[2]。在對腰椎間盤突出癥患者的治療通常采取手術治療，隨著微創介入的發展，經皮椎間孔鏡手術普遍應用在骨科的臨床治療中[3]。椎間盤入路及椎間孔入路是當前常用的微創治療方法，本文就對兩種方法在腰椎間盤突出癥中的應用效果予以探討，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選2017年10月—2019年10月在本院行經皮椎間孔鏡手術治療的92例患病部位為L5～S1的LDH患者，按照經皮內窺鏡下椎間盤切除術入路不同分為觀察組與對照組，每組46例，觀察組：男性31例、女性15例，年齡34～58歲，平均（48.57±5.24）歲；對照組：男性30例、女性16例，年齡35～59歲，平均（48.42±5.31）歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：患者知情并經倫理委員會批準簽訂知情者同意書。排除標準：既往行椎間孔鏡術治療的患者；資料不全者；伴有嚴重的精神障礙者。

1.2 方法

對照組采取椎間孔入路，行經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD），取患者俯臥位，全麻，C型臂X線透視定位，進針點為責任間隙旁開12～14 cm，在X線引導下穿刺針穿至責任間隙椎間孔的安全三角區中，將導棒置入，關節突成形之后，將通道管置入，將椎間孔鏡系統予以良好的安裝連接，鏡下探查并取出突出的髓核組織，止血，探查有無神經根殘留卡壓，髓核摘除滿意后退出，縫合切口。觀察組采取椎板間入路，行經皮椎板間入路內窺鏡下椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID），麻醉、體位同對照組，C臂X線機定位責任間隙后，在椎板間隙旁1.0～1.5 cm作進針點置入擴張棒和工作通道，置入內窺鏡，電凝出血點咬除部分黃韌帶，其余同對照組。兩組術后均常規抗炎、止痛、營養神經等治療。

1.3 觀察指標

對比兩組手術前后的日本矯形外科協會（Japanese orthopaedic association scores，JOA）評分和Oswetry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）；對比兩組手術時間、術中X線透視次數。

1.4 評價標準

采用JOA評分標準對兩組術前、術后1周、1個月、3個月的腰痛程度進行評分，量表總分30分，輕度＜10分；中度10～20分；＞20分為重度，分數越高，越疼痛[4]。以ODI指數對兩組術前、術后1周、1個月、3個月的腰椎功能進行評價，包含旅行、社會活動、睡眠、性、站立、坐、行走、提物、生活自理、疼痛等10個指標，每個指標分值為0～5分，分數越高，表明功能障礙越嚴重[5]。

1.5 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 21.0處理研究數據，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后JOA評分比較

兩組術前及術后1周、1個月、3個月的JOA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術前后JOA評分比較（分，±s）

表1 兩組手術前后JOA評分比較（分，±s）

組別 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月觀察組（n=46） 21.35±5.27 15.37±4.31 12.57±4.29 8.67±2.38對照組（n=46） 20.98±5.32 16.41±4.53 11.38±4.15 8.95±2.43 t值 0.335 1.128 1.352 0.558 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組手術前后ODI指數比較

兩組術前及術后1周、1個月、3個月的ODI指數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術前后ODI指數比較（分，±s）

表2 兩組手術前后ODI指數比較（分，±s）

組別 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月觀察組（n=46） 38.58±5.27 25.47±4.52 21.37±3.59 15.74±2.47對照組（n=46） 39.41±5.63 26.32±4.41 20.42±3.63 15.61±2.54 t值 0.730 0.913 1.262 0.249 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組手術時間、X線透視次數比較

觀察組手術時間短于對照組，X線透視次數少于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術時間、X線透視次數比較（±s）

表3 兩組手術時間、X線透視次數比較（±s）

組別 手術時間（min） X線透視次數（次）對照組（n=46） 70.35±15.41 8.67±2.49觀察組（n=46） 45.58±9.82 2.35±1.51 t值 9.194 14.719 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥的發生是腰椎間盤的退變，纖維環破裂、髓核突出刺激神經根引起的一系列腰椎綜合征，屬于脊椎退行性疾病[6-7]。外科手術時腰椎間盤突出癥患者常用的治療方式，其中最為常用的是精辟椎間孔鏡手術[8]。傳統的微創技術有一定的局限性，隨著微創外科技術的改進，全新的椎間孔鏡系統具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點，成為治療腰椎間盤突出癥的主流技術[9]。

經皮椎間孔鏡應用于腰椎間盤突出癥中最為常用的兩種治療方法為PEID與PETD，其中椎間孔入路的備選方案為椎板間入路，也就是說椎間孔入路有困難的時候才考慮采用。一般情況下，椎間孔入路能解決大部分問題，只有在高髂脊、L5橫突肥大或者腋下型椎間盤突出時才采取的方案。可根據患者的臨床癥狀及影像學檢查來進行選擇合適的手術方法[10]。在PETD手術中，可以對椎間孔安全三角區的解剖結構予以熟悉，在進行工作套管推薦操作時要注意與上關節突腹側緣貼緊，防止手術過程中損傷到神經根[11]。PEID的穿刺容易與否取決于手術操作者對于腰椎部位解剖結構的熟悉程度[12]。雖然PEID的腰椎后路顯微內鏡下椎間盤髓核摘除術（microendoseopic diseectomy，MED）小，但是實際操作過程中還是需要將黃韌帶切開，以工作套管將硬膜囊與神經根牽開，這容易造成一定程度的椎管內粘連，嚴重時會損傷到神經根[3]。結果顯示，兩組術后JOA評分及ODI指數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時間短于對照組，X線透視次數少于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），說明兩種入路方式均有很好的治療效果，PEID入路方式可減少手術時間和透視次數，因此，在治療中可根據患者的具體情況，選擇適合的手術方式，同時選擇哪種術式對醫生的業務技能也有很高的要求，除了豐富的手術經驗，還需掌握熟練的穿刺技術。

綜上所述，PETD、PEID入路經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥均有很好的手術效果，在嚴格把握患者手術適應證的前提下，可選擇手術時間較短、術中透視次數也較少的PEID。