無縫隙管理系統(tǒng)對(duì)多重耐藥菌檢出率及感染率影響結(jié)果分析

魏秀鳳 張曉偉 滕曉梅 沈潔

本院根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳2011年1月17日關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知精神[1]，按照指南要求，從2011年第二季度開始加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染患者的管理，針對(duì)多重耐藥菌引發(fā)感染的住院患者采取了隔離、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、合理使用抗菌藥物、加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒等綜合干預(yù)措施，但多重耐藥菌的檢出率及院內(nèi)感染發(fā)生率下降不明顯，工作人員對(duì)多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)知曉率較低，多重耐藥菌隔離措施落實(shí)不到位，針對(duì)以上情況本院從2016年開始以信息系統(tǒng)為技術(shù)支持，使用無縫隙管理系統(tǒng)，開始以全方位質(zhì)量控制措施開展耐藥菌的防控管理，并構(gòu)建出了一套完整、規(guī)范的無縫隙管理系統(tǒng)，大幅度降低了本院多重耐藥菌實(shí)際的檢出率，院內(nèi)感染發(fā)生率大幅度降低，現(xiàn)將詳細(xì)的內(nèi)容做如下講解。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 目標(biāo)菌 在臨床中多重耐藥菌（multidrug-resistant Organism，MDRO）主要指的是對(duì)使用最多、最常見的3種或者是高于3種的抗菌藥物，且各種藥物在同一時(shí)間存在耐藥性的細(xì)菌[2]。主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球 菌（vancomycin resistant Enterococcus，VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPAE）[2]。

1.1.2 計(jì)算多重耐藥菌實(shí)際檢出率的方法 多重耐藥菌檢出率=（多重耐藥菌實(shí)際檢出的株數(shù)/同一時(shí)期病原體檢出的總菌株數(shù)）×100%[3]。

1.1.3 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號(hào)）執(zhí)行[4]。

1.2 方法

無縫隙管理模式建立，具體如下。

1.2.1 組織管理無縫隙 成立了由分管醫(yī)療的院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)院感染管理處、醫(yī)務(wù)處、藥劑科、微生物實(shí)驗(yàn)室、護(hù)理部、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組員的聯(lián)席會(huì)議小組，半年召開一次聯(lián)席會(huì)議，各部門根據(jù)分工匯報(bào)所開展的工作或解決的問題，提出所需討論以及需要其他部門共同協(xié)調(diào)解決的問題，會(huì)上討論并研究解決方案。制訂了多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，對(duì)多重耐藥菌的感染的監(jiān)測(cè)、上報(bào)、消毒、隔離、治療等工作做了明確規(guī)定；完善了多部門共同參與的多重耐藥菌合作機(jī)制，細(xì)化了感染管理處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、微生物實(shí)驗(yàn)室以及臨床科室的職責(zé)。

1.2.2 對(duì)人員進(jìn)行無縫隙的培訓(xùn) 針對(duì)多重耐藥菌的感染防控，制定專門的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)機(jī)制，申辦了省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，對(duì)全院醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技以及保潔員采取舉辦知識(shí)講座、深入病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、發(fā)放宣傳圖冊(cè)等方式、方法進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤考核。

1.2.3 信息傳遞無縫隙 臨床發(fā)現(xiàn)疑似感染患者,立即采取病原學(xué)送檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)，微生物實(shí)驗(yàn)室把多重耐藥菌納入危急值系統(tǒng)，參照危急值管理，一旦檢出多重耐藥菌第一時(shí)間通過信息系統(tǒng)通知臨床科室及感染管理處、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處等主要管理科室；每一季度，都在全院范圍內(nèi)將臨床最多見的幾種細(xì)菌菌株及其藥敏情況、細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)趨勢(shì)公布出來，尤其要公布出全院內(nèi)與各個(gè)重要部門的多重耐藥菌檢出情況與感染發(fā)生的趨勢(shì)，并針對(duì)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的分析與研究，最后再將相關(guān)文件上交到藥事委員會(huì)和管理感染委員會(huì)。

1.2.4 控制措施無縫隙 第一時(shí)間接到報(bào)告醫(yī)師或護(hù)士向科主任匯報(bào)，告知本部門醫(yī)務(wù)人員落實(shí)消毒、隔離以及防護(hù)對(duì)策：（1）以單間形式隔離作為首選，或者是把同一類型的多重耐藥菌感染患者與定植者隔離于同一個(gè)房間之內(nèi)；若條件不允許，則在開展上述隔離方案時(shí)，一定要開展床邊隔離，切不可把已經(jīng)感染的多重耐藥菌患者，與氣管插管、靜脈導(dǎo)管留置、存在開放性傷口以及免疫功能存在障礙的患者安排于同一個(gè)房間內(nèi)。（2）在患者床旁放置接觸隔離的標(biāo)識(shí)，進(jìn)行隔離病房安置時(shí)，在病房的門口也必須要掛上接觸隔離的標(biāo)識(shí)；以免無關(guān)的人員誤入，患者腕帶上做藍(lán)色三角形標(biāo)識(shí)。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，多重耐藥菌感染或定植患者的各項(xiàng)護(hù)理治療安排在最后進(jìn)行或分組專人護(hù)理。（3）患者床旁配備充足的手套、外科口罩、防護(hù)面屏、隔離衣等防護(hù)用品，在開展各類診療或者是護(hù)理操作時(shí)，為了避免與患者傷口、黏膜、潰爛面、體液或者是引流液、分泌物以及排泄物直接接觸，必須要配戴手套；預(yù)計(jì)會(huì)和患者或是患者接觸過的物品、環(huán)境等有直接接觸時(shí)，必須要穿上隔離服；為患者實(shí)施吸痰等有可能噴濺的操作時(shí)應(yīng)戴防護(hù)面屏。在離開患者的床旁或者是房間時(shí)，一定要脫下防護(hù)用品，馬上洗手之后，使用手消毒劑快速擦手。（4）提高手衛(wèi)生依從性，每位患者床尾懸掛快速手消毒液，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員在與患者直接接觸前后，開展無菌操作之前，與患者用過的相關(guān)物品，或是對(duì)其分泌物、排泄物進(jìn)行處理之后，第一時(shí)間洗手，并運(yùn)用速干型的手消毒劑對(duì)手部進(jìn)行全面消毒。（5）加強(qiáng)清潔和消毒工作：與患者有過直接性接觸的醫(yī)療器械、器具以及物品，比如最常用到的聽診器、血壓計(jì)以及體溫表等，都必須安排專業(yè)人員進(jìn)行全方位的清洗與消毒。如果是擔(dān)架、輪椅以及床邊的心電圖機(jī)這類無法實(shí)現(xiàn)專人專用的相關(guān)器械與物品，必須在每一次使用之后，進(jìn)行全面的擦拭消毒。對(duì)于患者經(jīng)常會(huì)接觸到的物體、設(shè)備，必須每天2次以上對(duì)其表面進(jìn)行清潔與擦拭消毒；對(duì)于受到患者血液與體液的物品或設(shè)備，馬上開展消毒處理。接收多重耐藥菌感染或定植患者的病室，用清潔、消毒一步到位的消毒濕巾取代傳統(tǒng)的抹布，一用一丟棄，避免交叉感染；地巾專用，采用可脫卸式的，使用后放入帶有多重耐藥菌標(biāo)識(shí)的專用容器內(nèi)送本院集中清洗處，清洗處設(shè)置了獨(dú)立的清洗和消毒池，先初步清洗后，再用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min，最后再清洗，烘干備用。（6）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程。醫(yī)務(wù)人員在各項(xiàng)醫(yī)療工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，尤其是開展侵入類型的操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作給出的標(biāo)準(zhǔn)與流程，以防止污染，降低多重耐藥菌感染的發(fā)生率。（7）在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置和管理。（8）已被感染或是攜帶的患者，必須隔離至3個(gè)連續(xù)性標(biāo)本（每次的間隔必須在24 h以上）培養(yǎng)得到的結(jié)果均顯示為陰性，才能將隔離解除。

表1 2015—2017年多重耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)知曉率及隔離措施執(zhí)行情況統(tǒng)計(jì)（%）

1.2.5 確?；颊呓唤拥臒o縫隙 若患者需要離開隔離室，開展診斷和治療，必須選以電話形式告知相關(guān)的科室，提前做好準(zhǔn)備工作，以感染發(fā)生擴(kuò)散。在轉(zhuǎn)送至其他的科室時(shí)，必須安排一位醫(yī)護(hù)人員同行，并告知接收方，該患者的診療工作必須采取接觸隔離措施，轉(zhuǎn)運(yùn)和接診科室通過患者腕帶標(biāo)識(shí)識(shí)別多重耐藥菌患者，并對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)工具和患者使用的診療設(shè)備進(jìn)行消毒并做好記錄。

1.2.6 預(yù)警機(jī)制無縫隙 床位醫(yī)生開具患者使用抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)院的信息系統(tǒng)會(huì)提醒使用的目的，如為治療性使用，會(huì)再次提醒送病原學(xué)檢查，提高送檢率，及早發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者；微生物實(shí)驗(yàn)室檢出多重耐藥菌，信息系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成標(biāo)識(shí)，臨床科室打印的檢驗(yàn)單會(huì)出現(xiàn)“多重耐藥菌，請(qǐng)隔離”的字樣；床位醫(yī)生開具檢查通知單上，醫(yī)院的信息系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示是否為多重耐藥菌感染患者，如是，檢查通知單也會(huì)出現(xiàn)“多重耐藥菌，請(qǐng)隔離”的標(biāo)識(shí)，再次提醒檢查科室做好消毒隔離工作。

1.2.7 督導(dǎo)檢查的無縫隙 雖然在質(zhì)控的流程與相關(guān)的控制措施方面已有了明確的規(guī)定，但要使控制措施變成自覺行為，管理科室必須要加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，感染管理處加大了監(jiān)督檢查力度及頻次，除定期查看科室病院微生物送檢情況，避免漏檢，查看微生物實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告登記以及臨床科室隔離措施落實(shí)情況，為加大管理力度，引起科室重視，每季度和醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等主要管理科室聯(lián)合督導(dǎo)，并將結(jié)果和科室績(jī)效考核掛鉤。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）多重耐藥菌檢出率。統(tǒng)計(jì)分析2015—2017年醫(yī)院多重耐藥菌檢出情況。（2）多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)2015—2017年由多重耐藥菌引發(fā)的院內(nèi)感染情況。（3）多重耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)知曉率、隔離措施依從性。評(píng)價(jià)院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)工作人員的多重耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)知曉率和隔離措施依從性。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)2015年版》[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)取本院2015－2017年各類多重耐藥菌檢出率和院內(nèi)感染率，利用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 2015—2017年多重耐藥菌檢出趨勢(shì)

2015—2017年本院多重耐藥菌檢出率除耐碳?xì)涿赶┑孽U曼不動(dòng)桿菌在2016年略有上升，其余均呈逐年下降趨勢(shì)。2015年CRABA檢出率61.25%（98/160）、CRPAE檢出率51.32%（58/113）、MRSA檢出率70.89%（95/134）、CRE檢出率20.00%（61/305）、VRE檢出率5.77%（3/52）；2016年CRABA檢出率65.38%（68/104）、CRPAE檢出率29.79%（87/292）、MRSA檢出率69.44%（100/144）、CRE檢 出 率16.87%（42/249）、VRE檢 出 率2.22%（4/18）；2017年CRABA檢出率54.39%（62/114）、CRPAE檢出率27.30%（95/348）、MRSA檢出率58.43%（52/89）、CRE檢出率11.32%（48/424）、VRE未檢出。見圖1。

2.2 2015—2017年多重耐藥菌院內(nèi)感染例次分布

2015年多重耐藥菌院內(nèi)感染90例次，其中CRE 24例次、CRABA 22例次、CRPAE 18例次、MRSA 26例次、無VRE感染病例發(fā)生；2016年多重耐藥菌院內(nèi)感染78例次，其中CRE 20例次、CRABA 28例次、CRPAE 16例次、MRSA 14例次、無VRE感染病例發(fā)生；2017年多重耐藥菌院內(nèi)感染57例次，其中CRE 11例次、CRABA 19例次、CRPAE 14例次、MRSA 13例次、無VRE感染病例發(fā)生。各類多重耐藥菌感染例次除耐碳?xì)涿赶┑孽U曼不動(dòng)桿菌在2016年略有上升，其他呈逐年下降趨勢(shì)，見圖2。

2.3 知識(shí)知曉率及隔離措施執(zhí)行情況

經(jīng)過加強(qiáng)培訓(xùn)及加大督導(dǎo)檢查力度，全院多重耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)知曉率及隔離措施依從性逐年提高，見表1。

3 討論

細(xì)菌耐藥問題目前已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)最緊急的一個(gè)公共衛(wèi)生問題,美國(guó)在2015年，我國(guó)在2016年，相繼針對(duì)細(xì)菌耐藥出臺(tái)了國(guó)家層面的具體行動(dòng)計(jì)劃[6]。多重耐藥菌感染對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中的患者安全都產(chǎn)生極其嚴(yán)重的危害,因此，制定預(yù)防與控制多重耐藥菌感染的有效措施，并全面落實(shí)具有至關(guān)重要的意義。

圖1 2015—2017年多重耐藥菌檢出趨勢(shì)

圖2 2015—2017年多重耐藥菌院內(nèi)感染例次分布

杰克·韋爾奇所倡導(dǎo)的無縫隙管理在許多發(fā)達(dá)國(guó)家內(nèi)部的一些醫(yī)療組織都得到了應(yīng)用，而且取得了良好的成效[7]。無縫隙管理體系主要指的是，將最先進(jìn)的管理理論作為指導(dǎo)，將科學(xué)化的管理作為準(zhǔn)繩，通過機(jī)制的創(chuàng)新、職能的優(yōu)化以及重新組建的業(yè)務(wù)流程等多種方式，構(gòu)建出的可對(duì)決策、監(jiān)督、咨詢、執(zhí)行及反饋等各項(xiàng)功能進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)的一種閉環(huán)式管理系統(tǒng)。

醫(yī)院感染問題已經(jīng)成為了全社會(huì)公共衛(wèi)生問題，根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)得知，我國(guó)醫(yī)院平均感染率約在10%左右[8]。隨著當(dāng)前醫(yī)院感染防控工作難度越來越大，抗生素濫用現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，醫(yī)院感染形勢(shì)也越來越不容樂觀，多重耐藥菌檢出率也在逐年遞增。從當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)上分析，多重耐藥菌防控措施和醫(yī)院感染防控措施存在著高度的重合現(xiàn)象，在“人”“環(huán)”“物”“法”等方面表現(xiàn)最為集中[9]。從人這一點(diǎn)上分析，指的是醫(yī)院患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生保潔人員、臨床醫(yī)師等所有進(jìn)入醫(yī)院的人員，很多多重耐藥菌的源頭在于院外，因此對(duì)于感染者而言有必要采用隔離治療的方式。

在無縫隙管理系統(tǒng)當(dāng)中，人是管理的核心所在，同時(shí)也是所有感染防控措施的落實(shí)、執(zhí)行、反饋、評(píng)價(jià)者。而環(huán)則指的是醫(yī)院感染防控各項(xiàng)環(huán)節(jié)，其中包含有手衛(wèi)生管理、消毒管理、物品器械管理等，從臨床情況上分析，醫(yī)務(wù)人員手上的細(xì)菌數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出普通人群，而與患者接觸也往往較為密切[10]，因此手衛(wèi)生措施成為了切斷感染源的重要途徑。通過改善醫(yī)院手衛(wèi)生制度能夠避免超過70%的醫(yī)院感染。而法則指的是醫(yī)院的感染防控制度[11]。對(duì)醫(yī)院感染防控制度進(jìn)行完善，彌補(bǔ)其中存在的漏洞是降低病原菌侵入的重要措施，另外抗生素運(yùn)用制度對(duì)于多重耐藥菌感染的防控也尤為重要，可以盡可能地避免臨床上出現(xiàn)抗生素濫用情況，降低多重耐藥菌的感染率[12]。

本研究顯示，應(yīng)用無縫隙管理系統(tǒng)后，本院工作人員對(duì)多重耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)知曉率及隔離措施依從性明顯提高，多重耐藥菌檢出率和院內(nèi)感染例次從2015—2017年呈下降趨勢(shì)證明該系統(tǒng)能夠一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)防控的缺陷，能降低安全風(fēng)險(xiǎn)，確保患者安全。