不同手術入路的腹腔鏡下根治性腎切除術治療腎癌的療效觀察

嵇福榮，蔡龍俊，晁流，劉高，張紹崎，張建軍，孫永明，方先林，蔡維奇

徐州醫科大學附屬宿遷醫院/南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院泌尿外科，江蘇 宿遷 223800

隨著腹腔鏡技術的發展成熟，目前腹腔鏡下根治性腎切除術已逐漸取代傳統開放性手術，成為腎癌的常規性手術[1]。對于不同的腹腔鏡下根治性腎切除術手術入路，經腹腔入路和經腹膜后入路均有一定的臨床實踐。國外學者認為經腹腔入路操作空間大，解剖結構標志清晰，便于手術操作，多數采用經腹腔入路；國內學者更熟悉后腹膜的解剖結構，經腹膜后入路手術操作對臟器功能影響小，多數采用經腹膜后入路[2-5]。由此可見，經腹腔入路和經腹膜后入路各有優缺點，雖然上述兩種入路的手術安全性及療效已得到廣泛認可，但關于兩種手術入路選擇標準的報道極少，尚未形成統一定論，手術入路的選擇仍主要取決于術者的個人經驗?；诖?，本研究分析不同手術入路的腹腔鏡下根治性腎切除術治療腎癌的療效，比較不同手術入路的優缺點，旨在為選擇合適的手術入路提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月至2018年1月于南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院接受腹腔鏡下根治性腎切除術的96例腎癌患者。納入標準：①術前經超聲、計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查診斷為腎癌，且經術后病理檢查確診；②符合腹腔鏡下根治性腎切除術治療指征，無絕對手術禁忌證。排除標準：①合并心、肝、肺功能障礙；②合并凝血功能異常、下腔靜脈瘤栓、淋巴結轉移及遠處轉移；③多發性腎臟腫瘤或復發性腎癌；④腫瘤分期為pT4期；⑤術區有外科手術史。采用隨機數字表法將患者分為A組和B組，每組48例，A組采取經腹腔入路腹腔鏡下根治性腎切除術，B組采取經腹膜后入路腹腔鏡下根治性腎切除術。A組中，男26例，女22例；年齡為19～75歲，平均（55.26±4.76）歲；體重指數（body mass index，BMI）為21～27 kg/m2，平均（24.42±2.46）kg/m2；腫瘤部位：左腎 27例，右腎21例；術前美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分為1～3分，平均（1.86±0.37）分；術前血肌酐水平為64～98 mmol/L，平均（79.52±14.57）mmol/L；腫瘤直徑為3～11 cm，平均（5.69±1.24）cm。B組中，男23例，女25例；年齡為20～74歲，平均（55.41±4.69）歲；BMI為22～28 kg/m2，平均（23.95±2.41）kg/m2；腫瘤部位：左腎 28例，右腎20例；術前ASA評分為1～3分，平均（1.81±0.42）分；術前血肌酐水平為63～101 mmol/L，平均（79.48±14.62）mmol/L；腫瘤直徑為3～11 cm，平均（5.71±1.19）cm。兩組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤部位、術前ASA評分及術前血肌酐水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

A組采取經腹腔入路腹腔鏡下根治性腎切除術治療，具體方法如下：全身麻醉，取健側臥位，于患側鎖骨中線肋緣下1 cm作小切口，建立氣腹，穿刺10 mm套管和腹腔鏡，于臍上和臍下3 cm的患側腹直肌外緣置入10 mm套管，于髂前上棘內上方3 cm置入5 mm套管；術區位于右側者采用超聲刀切開升結腸旁溝的側腹膜，向上游離至肝結腸韌帶，顯露腎周筋膜，將十二指腸及結腸牽開，顯露下腔及生殖靜脈，于下腔靜脈外方顯露游離輸尿管，沿著下腔靜脈尋找出腎靜脈，顯露腎動脈；術區位于左側者采用超聲刀切開降結腸旁溝的側腹膜，直至脾臟外上方，將脾臟、結腸脾曲及降結腸推開，顯露腎周筋膜，游離至腎蒂水平，于腹主動脈外方顯露游離輸尿管，沿著性腺靜脈尋找出腎靜脈，顯露腎動脈；充分游離腎動脈和腎靜脈，使用絲線結扎和鈦夾夾閉并離斷腎動脈和腎靜脈，游離腎臟背側，清掃腎蒂周圍淋巴結，完整切除腎臟及相關脂肪、筋膜、淋巴結，將腎標本置入標本袋中，檢查并確保無明顯出血后擴大操作孔，取出標本袋，放置引流管，縫合切口。

B組采取經腹膜后入路腹腔鏡下根治性腎切除術治療，具體方法如下：全身麻醉，取健側臥位，于患側腋中線髂嵴上緣2 cm處穿刺置入10 mm Trocar，術區位于右側者于腋前線肋下和腋后線肋緣下分別置入12 mm和5 mm Trocar；術區位于左側者于腋前線肋下和腋后線肋緣下分別置入5 mm和12 mm Trocar，在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離，再向內側游離，術區位于右側者先探查出腔靜脈，術區位于左側者先探查出生殖腺靜脈或輸尿管，分離并暴露腎蒂，分離腎蒂周圍結締組織和血管鞘，游離腎動脈2～3 cm，使用鈦夾夾閉腎動脈近心端和遠心端并剪斷，游離腎靜脈及其屬支，使用鈦夾夾閉腎靜脈并剪斷，分離腎周筋膜，游離腎臟，使用超聲刀切割腎周筋膜上極內側至腎蒂，分離輸尿管，使用鈦夾夾閉后離斷，將腎標本置入標本袋中，剩余操作基本同經腹腔入路。

1.3 觀察指標

依據2016版世界衛生組織（World Health Organization，WHO）腎臟腫瘤新分類標準進行病理分類和2010年美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）腎癌TNM分期標準進行病理分期。比較兩組患者的術后病理類型、病理分期、圍手術期指標[手術時間、術后排氣時間、術中失血量、術后住院時間、輸血率、轉入重癥監護室（intensive care unit，ICU）率、并發癥發生情況]及隨訪期轉移率。以電話或門診的方式進行隨訪，隨訪截止時間為2018年11月，隨訪時間為10～28個月，平均（16.53±3.47）個月，以局部復發或遠處轉移為隨訪終點。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布且方差齊性的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理類型和病理分期的比較

兩組患者均順利完成腹腔鏡下根治性腎切除術，手術切緣均為陰性，兩組患者的術后病理類型及病理分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1、表2）

表1 兩組患者的術后病理類型[ n（%）]

表2 兩組患者的術后病理分期[ n（%）]

2.2 圍手術期指標的比較

A組患者的手術時間、術后排氣時間均長于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術中失血量、術后住院時間、輸血率、轉入ICU率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；A組中發生腸梗阻、切口感染和肺部感染各1例，B組中發生胰瘺、腹膜后血腫、切口延遲愈合和腎靜脈損傷各1例，兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者圍手術期指標的比較

2.3 隨訪情況

隨訪10～28個月，平均（16.53±3.47）個月，失訪7例，獲得隨訪89例，其中A組44例，B組45例，均無局部復發或死亡病例。A組患者的遠處轉移率為4.55%（2/44），與B組患者的6.67%（3/45）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡下根治性腎切除術已成為絕大多數腎癌患者的標準術式，相對于傳統開放性手術，前者在減少并發癥、減輕手術創傷及促進術后恢復方面具有明顯優勢。經腹腔入路和經腹膜后入路均可用于腹腔鏡下根治性腎切除術，各有優缺點，因此出現了一系列關于兩種手術入路的研究。盡管已有研究提示，經腹腔入路與經腹膜后入路手術在腫瘤控制效果方面并無明顯差異，但腎癌患者的病理特征存在個體差異性，影響手術相關指標、并發癥發生情況及生存情況，目前仍缺乏腹腔鏡下根治性腎切除術手術入路的選擇標準[6]。目前中國腹腔鏡下根治性腎切除術多主張經腹膜后入路，與該入路手術的操作熟練度較好有關，關于經腹腔入路的報道較少，缺乏兩種手術入路的多中心、前瞻性對照研究。

本研究中兩組患者均順利完成手術，說明兩種入路行腹腔鏡下根治性腎切除術均是可行的。本研究中，兩組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤部位、術前ASA評分、術前血肌酐水平、術后病理類型和病理分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩組患者的手術難度相當。兩組患者的術中失血量、術后住院時間、輸血率、轉入ICU率、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但A組患者的手術時間、術后排氣時間均長于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明經腹膜后入路手術操作空間的限制和解剖標志的缺乏均可以克服，經腹膜后入路手術在處理腎動脈方面的優勢有助于縮短手術時間，經驗豐富的術者可安全、快速地完成手術操作。此外，腰大肌及腎動脈搏動均可在一定程度上作為經腹膜后入路手術的解剖標志，經嚴格訓練且操作經驗豐富的術者可較容易地辨認，有助于縮短手術時間[7]。

本研究中未見腎蒂或腔靜脈損傷，考慮與術者操作熟練、經驗豐富有關[8-9]。國內外關于腹腔鏡下根治性腎切除術入路選擇的研究所得的結論各有差異，也可作為借鑒，如呂香君等[10]的前瞻性研究中比較了經腹腔入路與經腹膜后入路的腹腔鏡下根治性腎切除術對預后的影響，結果發現，兩種手術入路在局部復發和遠處轉移方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；袁建林等[11]回顧性分析了接受經腹腔入路和經腹膜后入路腹腔鏡下根治性腎切除術的腎癌患者的病歷資料，發現兩種手術入路患者的總生存時間和無瘤生存時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；Gietelink等[12]采用Cox比例風險回歸模型分析腹腔鏡下根治性腎切除術后患者總生存時間和無瘤生存時間的獨立危險因素，結果顯示，僅腫瘤分期是獨立危險因素，而手術入路的選擇并非危險因素，手術入路對遠期腫瘤控制效果無明顯影響。筆者認同上述觀點，本研究獲得隨訪的89例患者均無局部復發或死亡，兩組患者的遠處轉移率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與上述文獻結果類似。鑒于隨訪時間較短，有待以后延長隨訪時間，證實手術入路與遠期腫瘤控制效果的關系。

總結本研究結果及臨床操作經驗，筆者體會如下：①經腹腔入路的穿刺點選擇范圍和操作空間均較大，容易辨別解剖標志和暴露腎門，易于處理術中損傷，尤其適用于處理與周圍組織關系緊密、臟器損傷風險大的腫瘤；②經腹腔入路的不足之處在于需要大范圍游離和牽拉圍繞腎蒂的腸管才能顯露腎蒂，損傷腸管和腹腔內其他臟器的風險較大，增加了顯露腎蒂的時間；③經腹膜后入路的操作空間相對狹窄，在處理直徑較大的腫瘤或腹膜外脂肪較多者時操作難度明顯增大，缺乏明顯的解剖標志；④對于多數行腹腔鏡下根治性腎切除術的腎癌患者，經腹膜后入路可以較快地暴露腎蒂，直接處理腎動脈，損傷腹腔內臟器的風險較小，對小腸的擾動幅度小，有利于術后腸道功能恢復。

關于兩種手術入路的選擇，吳朝陽[13]認為，經腹腔入路應優先考慮腫瘤直徑較大的腎癌患者，尤其適用于處理腫瘤可能累及腎門組織的患者，亦可用于既往有經腹膜后入路手術史者。Park等[14]研究表明，對于有腹腔手術史或重度肥胖的腎癌患者，應首選經腹膜后入路，對于既往有經腹膜后入路手術史、需要清掃淋巴結、腫瘤位于背側或腎靜脈受侵襲的患者，應謹慎選擇經腹膜后入路。Kahramangil和Berber[15]的研究表明，在經腹腔入路和經腹膜后入路的選擇上，應根據腫瘤位置、大小和術者操作經驗等因素來確定。由此可見，兩種手術入路各有優勢，對于合并下腔靜脈瘤栓且不宜使用單一入路腹腔鏡手術治療的腎癌患者，可以探索兩種手術入路結合使用，先經腹膜后入路控制腎動脈并游離至腫瘤背側，再經腹腔入路處理腎臟及取出瘤栓，進一步擴大腹腔鏡下根治性腎切除術的適應證。值得注意的是，對于腫瘤直徑較大的腎癌患者，采用經腹膜后入路有望實現超早期探查出左腎和右腎動脈并阻斷，對于減少術中出血量、提高根治效果均具有重要的臨床意義。但本中心收治的腫瘤直徑較大的腎癌患者較少，未對此作深入研究。而且，本研究的樣本量較少，且來源于單一中心，隨訪時間較短，有待擴大樣本量，進一步隨訪觀察遠期預后。

綜上所述，經腹腔入路和經腹膜后入路腹腔鏡下根治性腎切除術治療腎癌均安全、有效，各有其優勢，治療時需結合病理特征、手術難度和術者操作經驗，選擇合適的手術入路。