正念減壓療法對骨肉瘤膝關節置換術后患者不良情緒、膝關節功能、睡眠及生活質量的影響

李曉娟，楊燦，薛璞

鄭州大學第一附屬醫院骨科，鄭州 450000

骨肉瘤是常見于青少年的骨惡性腫瘤，惡性程度及病死率均較高，膝關節是其好發部位，發病率為全部骨肉瘤的50%～70%[1]。隨著手術治療、輔助化療、骨重建技術的發展，骨肉瘤患者的5年生存率由20%提高至70%，患者的生活質量亦明顯改善[2]。膝關節置換術是臨床治療骨肉瘤的常用手段，其操作簡單、并發癥發生率低，且術后患者的肢體功能恢復良好。然而，骨肉瘤患者的年齡大多偏小，心理狀態復雜，自我效能感及自護能力較差，易產生嚴重的負性情緒，且疾病導致的劇烈疼痛會影響睡眠質量及生活質量[3]。隨著醫學模式的轉變及心身醫學的發展，心理因素對患者的影響逐漸受到臨床關注，有效的心理干預能夠在一定程度上緩解患者不適。正念是第3代心理療法的核心概念，近年來的研究結果顯示，正念會對患者的身心健康產生積極影響，以正念為基礎的心理療法逐步成為心理治療領域的新趨勢[4-5]。正念即以無任何評判的心態關注當下體驗，集中注意力，對內心的情緒、思想、生理及行為擁有更加清晰的認知。正念減壓是目前較為成熟的正念療法，能夠有效緩解患者焦慮、緊張等不良情緒，改善消極思維模式，提高患者的自信心[6]。有關正念減壓療法在骨肉瘤患者中應用的文獻報道較為罕見，基于上述理論及相關文獻，本研究探討了正念減壓療法對骨肉瘤膝關節置換術后患者不良情緒、膝關節功能、睡眠及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月鄭州大學第一附屬醫院收治的骨肉瘤患者的病歷資料。納入標準：①經穿刺或病理活檢證實為骨肉瘤，符合2007年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）骨肉瘤診斷標準[7]；②骨肉瘤發生在膝關節且為單膝；③均于鄭州大學第一附屬醫院行膝關節置換術；④術前2～4周完成化療；⑤病歷資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他膝關節疾病；③合并心、肺、肝、腎等器官嚴重器質性病變；④合并嚴重并發癥；⑤具有藥物依賴史；⑥具有睡眠障礙史；⑦具有溝通障礙，認知功能異常；⑧具有精神疾??；⑨既往接受過其他治療。依據納入和排除標準，本研究共納入120例患者，根據術后干預措施的不同將患者分為正念組（n=65）和常規組（n=55），常規組患者接受常規干預措施，正念組患者在常規干預的基礎上接受正念減壓療法。正念組中，男34例，女31例；年齡為12～30歲，平均年齡為（20.18±7.21）歲；病程為1～5年，平均病程為（2.46±1.57）年；腫瘤部位：股骨遠端48例，脛骨近端17例。常規組中，男30例，女25例；年齡為13～32歲，平均年齡為（20.63±7.05）歲；病程為1～5年，平均病程為（2.52±1.61）年；腫瘤部位：股骨遠端43例，脛骨近端12例。兩組患者的性別、年齡、病程及腫瘤部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

兩組患者均于術前2～4周完成化療，并完善計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等各項常規檢查，確定手術安全邊界。依據患者情況擇期進行膝關節置換術。

對照組患者接受常規干預措施，包括術前常規禁食禁水、床上大小便的指導、拐杖的使用、基礎護理、病情觀察、生命體征監測、預防感染、功能鍛煉等；同時實施健康心理疏導，具體內容包括膝關節置換術的目的、原理及效果，骨肉瘤患者產生焦慮、抑郁情緒的原因及危害，心理疏導的常見措施方案如運動療法、音樂療法等，干預時間為4周。

正念組患者在常規干預的基礎上接受正念減壓療法，以相關正念課程的書籍作為指導，由1名專業的心理科醫師、2名責任護士組成干預小組，帶領患者進行正念訓練，同時指導患者在平時的生活中運用正念進行自我觀察。將患者分為10個小組，每組6～8例患者，小組成員及干預者共同建立微信群，以小組團體形式進行干預。介紹小組成員患者之間相互認識，幫助其建立互相信任的關系。正念組患者的干預方法：①第一周，正念呼吸。介紹正念減壓的基本知識，包括正念概念、正念減壓療法的概念、背景及益處等，制作紙質版正念減壓療法實施手冊及練習音頻，重點介紹正念呼吸方法，并通過視頻播放予以演示；通過微信群鼓勵患者運用正念方法及技巧處理情緒問題，并耐心、細致地解答患者提出的疑問。課程結束后叮囑患者進行練習，分配練習任務，記錄練習過程中的問題，在微信群中討論分配任務過程中遇到的問題并予以解答。每次練習1 h，1周1次。②第二周，正念掃描。講解正念掃描的大致流程，平躺身體，從頭到腳身體每一個部位感受此刻感覺，如溫度、濕度、身體放松等，以身體掃描形式將身體及內心聯系起來，深化正念減壓的內涵。課程結束后叮囑患者進行練習，分配練習任務，記錄練習過程中的問題，在微信群中討論分配任務實際過程中遇到的問題并予以解答。每次練習1 h，1周1次。③第三周，正念瑜伽。講解正念瑜伽的大致過程，具體包括站姿瑜伽和躺姿瑜伽，且熱身后進行練習效果更佳。練習時循序漸進，感覺不適便停止，無需刻意擺出某種造型，重點是感知身體及心理狀態，練習過程中注重呼吸調節，并通過視頻播放予以演示。課程結束后叮囑患者進行練習，分配練習任務，記錄練習過程中的問題，在微信群中討論分配任務實際過程中遇到的問題并予以解答。每次練習1 h，1周1次。④第四周，正念冥想。講解正念冥想的大致流程及內容，告知患者允許并認知內心的感受及體驗，不予以任何評判。注意力集中在呼吸上，然后逐漸將注意力由呼吸轉至周圍環境的感知，察覺身體及心理的變化，識別自己思想中扭曲的部分，更平和地了解事情的真相，將更多覺知帶入生活，學會關心世界。課程結束后叮囑患者進行練習，分配練習任務，記錄練習過程中的問題，在微信群中討論分配任務實際過程中遇到的問題并予以解答。每次練習1 h，1周1次。⑤自我干預。結束為期4周的干預后，干預小組成員通過微信群與組內患者成員進行聯系，并在微信群內上傳練習的音頻和視頻，患者通過視頻、音頻及之前課堂上所學內容進行自我訓練，并定期在群內反饋自我干預的效果，干預小組成員及時指導，糾正錯誤。

1.3 觀察指標

1.3.1 不良情緒 干預前及干預4周后采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評估兩組患者的心理狀態，SAS及SDS量表均包含20個條目，采用Likert 4級評分法進行評分，每個條目1～4分，各項得分相加為總粗分，乘以1.25取整數部分則為標準分。以百分制計，SAS評分50～59分代表輕度焦慮，60～69分代表中度焦慮，≥70分代表重度焦慮；SDS評分53～62分代表輕度抑郁，63～72分代表中度抑郁，≥73分代表重度抑郁。SAS和SDS評分與焦慮和抑郁程度呈正比。

1.3.2 膝關節功能 干預前及干預4周后采用Harris評分量表[9]評估兩組患者的膝關節功能，該量表包括疼痛、畸形、功能及關節活動度4個維度，滿分為100分，Harris評分與膝關節功能呈正比。

1.3.3 睡眠質量 干預前及干預4周后采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[10]評估兩組患者的睡眠情況，該量表由睡眠時間、入睡時間、睡眠質量及日間功能障礙4個維度構成，共計7個因子，每個因子采用0～3級計分法，每個維度的總分為21分，評分越高表明睡眠質量越差。

1.3.4 生活質量 干預前及干預4周后采用綜合生活質量測定量表[11]評估兩組患者的生活質量，包括生理功能、心理功能、社會關系及治療4個維度，共計27個條目，評分越高表明生活質量越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸模型分析正念減壓干預效果的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良情緒的比較

干預前，兩組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SAS和SDS評分均低于本組干預前，且正念組患者的SAS和SDS評分均低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者不良情緒的比較（± s）

表1 干預前后兩組患者不良情緒的比較（± s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與常規組干預后比較，P＜0.05

指標SAS評分SDS評分干預前干預后干預前干預后58.38±5.8557.92±6.73 45.09±5.87a b52.31±6.43a 55.18±5.9254.95±6.15 49.88±5.73a b53.69±5.82a時間 正念組（n=65） 常規組（n=55）

2.2 膝關節功能及睡眠質量的比較

干預前，兩組患者的Harris評分和PSQI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的Harris評分均高于本組干預前，PSQI評分均低于本組干預前，且正念組患者的Harris評分高于常規組，PSQI評分低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者膝關節功能及睡眠質量的比較（x± s）

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者的生理功能、心理功能、社會關系、治療評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的生理功能、心理功能、社會關系、治療評分均低于本組干預前，且正念組患者的上述評分均低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 正念減壓干預效果影響因素的多因素Logistic回歸分析

將年齡、干預形式、家庭練習作為自變量，干預效果（效果不顯著=0，效果顯著=1）作為因變量納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，年齡、干預形式及家庭練習均是正念減壓干預效果的影響因素（P＜0.01）。（表4）

表3 干預前后兩組患者生活質量評分的比較（± s）

表3 干預前后兩組患者生活質量評分的比較（± s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與常規組干預后比較，P＜0.05

維度生理功能心理功能社會關系治療干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后26.68±3.15 18.40±2.41a b 22.05±3.41 14.25±3.28a b 8.25±1.12 3.21±1.24a b 5.64±1.08 3.01±0.29a b 26.18±3.34 22.10±2.39a 21.86±4.01 17.36±2.98a 8.16±1.08 6.03±1.11a 5.71±1.14 4.03±0.55a時間 正念組（n=65） 常規組（n=55）

表4 骨肉瘤膝關節置換術后患者正念減壓干預效果影響因素的多因素Logistic回歸分析（ n=65）

3 討論

骨肉瘤由間質細胞系發展而來，多見于青少年或兒童，該病惡性程度高、病情發展迅速，短時間內即可發生轉移，具有較高的致殘率、病死率及復發率。研究表明，骨肉瘤占惡性骨腫瘤的34.2%，嚴重影響患者的生活質量[12]。隨著醫學水平的快速發展，化療、保肢、截肢等治療方式為患者提供了多種選擇，而關節置換術則是骨肉瘤患者的首選治療方式，相較于傳統截肢治療，其能夠保留患肢及其使用功能，明顯提高患者的生活質量[13]。多項臨床研究表明，骨肉瘤患者由于年齡較小，確診時多伴有各種負性情緒，加之疾病的癥狀及劇烈疼痛，導致睡眠質量及生活質量較差，因此針對骨肉瘤患者予以有效的心理干預，能夠改善負性情緒，提高患者的自信心，促進肢體功能康復，改善生活質量[14-15]。正念減壓療法是心理學的常用手段，研究表明，該干預措施能夠降低焦慮和抑郁評分，提高患者的生活質量[16-17]。本研究針對骨肉瘤膝關節置換術患者實施正念減壓療法，結果顯示，正念減壓療法能夠顯著降低患者的焦慮和抑郁水平，提高睡眠及生活質量。

正念亦稱作心智覺知或內觀，其是以一種開放、接納和洞察的方式，有意地對此時此刻加以注意時涌現出的覺知。正念減壓療法能夠使個體以不加評判的心態觀察、重視當下體驗，集中注意力，對內心的情緒、想法擁有更加清晰的認知，利于個體擺脫負性思維模式。既往相關研究證實，正念水平越高，個體的焦慮、抑郁情緒越低，提示正念與個體的焦慮、抑郁等不良情緒具有一定的聯系，通過正念干預能夠在某種程度上改善患者的不良情緒[18]。本研究結果顯示，干預后兩組骨肉瘤患者的SAS和SDS評分均低于本組干預前，且正念組患者的SAS和SDS評分均低于常規組，說明正念減壓療法能夠顯著改善患者的焦慮和抑郁情緒，分析其原因：正念減壓療法能夠改變患者的認知偏差，增強正念水平及認知能力，消除或降低內心對于負性情緒的關注。Henderson等[19]研究指出，正念減壓療法能夠改善腫瘤患者的負性情緒，與本研究結果一致。

心理狀態的改善是良好行為的基礎，而術后良好的行為習慣是順利康復訓練的重要因素，正念減壓療法從認知、正念水平提高患者的心理健康水平，從而提高患者對術后康復的自信心及積極性，有利于患者主動遵從醫囑，配合術后康復鍛煉，為肢體功能的恢復及降低復發率奠定基礎。本研究結果顯示，干預后兩組患者的Harris評分均高于本組干預前，且正念組患者的Harris評分高于常規組，說明正念減壓療法能夠通過改善骨肉瘤患者的不良情緒，提高遵醫行為，促進肢體功能恢復。睡眠障礙不僅與治療因素有關，也與心理因素存在聯系，因此控制患者癥狀、改善不良情緒是提高睡眠質量的關鍵。本研究結果顯示，干預后兩組患者的PSQI評分均低于本組干預前，且正念組患者的PSQI評分低于常規組，說明正念減壓療法可通過正念、認知水平的提高，改善不良情緒，患者消極情緒減少的同時，睡眠質量亦隨之改善。既往研究表明，予以正念減壓療法的干預組較予以常規健康教育的對照組患者的生活質量評分明顯提高，說明正念減壓療法能夠提高患者的生活質量[20]。本研究中，干預后兩組患者的生理功能、心理功能、社會關系、治療評分均低于本組干預前，且正念組患者的上述評分均低于常規組，與上述研究結果一致。推斷原因可知，患者接受正念減壓療法的過程中，能夠理智、清晰地認知疾病，控制自身不良情緒，間接提高自我效能；同時，正念減壓可使患者身心得以放松，負性情緒得以緩解，因此生活質量明顯提高。

正念減壓療法對骨肉瘤患者的干預效果明顯，其長期效果及干預效果的影響因素值得進一步探討，本研究采用多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、干預形式及家庭練習均是正念減壓干預效果的影響因素。有研究指出，補充替代醫學療法在惡性腫瘤患者中的使用頻率與年齡具有相關性，而正念減壓療法是臨床常用的干預方式，其干預效果亦可能與年齡有關，成年人較青少年更愿意接受直面的情感及人際沖突，因此更容易掌握并練習，干預效果可能更加顯著；同時，與個體練習相比，團體練習的干預效果更好，可能是因為干預成員的關注、期待及團隊支持影響干預效果；家庭練習能夠鞏固復習所學內容，加強干預效果。由此可見，成年人、參加團體練習和家庭練習的骨肉瘤患者經正念減壓干預后效果更加顯著。

綜上所述，正念減壓療法能夠緩解骨肉瘤膝關節置換術后患者的不良情緒，促進術后康復訓練，提高膝關節功能，改善睡眠及生活質量，且成年人較青少年的干預效果更加顯著。