中醫藥高等職業教育人才培養問題和對策

姜德民 ，姜 蕾 ，王一強 ，杜俊艷 ，牛彥輝 ，楊 頻，丁海軍

（1.甘肅衛生職業學院，甘肅 蘭州 730207；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

1 現狀與問題

自古以來，中醫是以民間、家庭師承授受教育模式傳承和發展的。1949年后，我國系統的中醫藥學校教育逐步確立，中醫師承模式首先被中專教育制度所取代。隨著辦學制度逐步規范，課程體系不斷完善，培養質量不斷提高，為社會輸送了一批又一批具有一定中醫藥知識和中醫臨床實踐能力、康體服務能力的技能型中醫藥人才。這不僅為改變城鄉落后的醫療衛生狀況、維護基層人民群眾的身體健康做出了歷史性貢獻，也為我國高等中醫藥教育儲備了教學師資，積累了辦學經驗，起到了“本科教育搖籃”的作用，成績有目共睹。

中醫藥高等職業教育基本上是近十幾年發展定型的一個相對獨立的教育類別[1]，小部分院校由中醫藥本科高校分化而來，大部分由中職中醫藥學校升格而成。國內獨立開辦的中醫藥高職、高專院校不足10所，更多的高職中醫藥專業分布在全國各省綜合類、衛生類高職高專院校。中醫藥高職教育在本科教育和中職教育夾縫中起步，在醫學教育和職業教育氛圍中發展，自成體系，但問題也伴隨著成績逐步顯現。

1.1 辦學思路局限，理念沖突

醫學教育具有明確的普通教育屬性，但專科層次的中醫藥專業人才培養，究竟屬于普通高等教育還是高等職業教育，抑或兩者屬性都有，在我國是個模糊不清的理論問題。實踐中，我國目前把?？茖哟沃嗅t藥專業人才培養多歸屬于職業教育范疇，專業設置在職業院校，即使在高等醫專也是以培養應用型技能型人才為目標。在這種教育理念指導下，辦學者的思維方式更傾向于模仿理工專業的實訓操作，更注重技術訓練，往往忽視基礎理論夯實、實驗室建設、實驗教學效果提升、中醫思辨能力培養以及醫學道德倫理教育等，與當今醫學模式轉變對從業者的要求差距不小。

中醫藥高職院校和專業大多是在原中職中醫藥類學?；A上升格組建起來的，在運行體制、管理機制、辦學理念、培養模式、課程設計、教學方法等方面或多或少停留在升格前的狀態，領導的思路、教師的觀念、員工的素養等也與高等職業教育的要求存在明顯差距。因此，辦學質量、培養水平難以達標。中醫藥學源于中國傳統文化，中醫理論具有哲學屬性。中醫（傳統醫學）與西醫（現代醫學）在基本觀念、基礎理論、診療技術等方面存在很大差異，思維方式、理論體系也不同。中醫藥相關專業的教學標準、課程體系等，是仿照現代醫學（西醫）教學模式制定的，學生在學習過程中中西醫兩種思維模式相互轉換、碰撞、沖突。而中醫概念、理論、經典、邏輯與現代思維模式不同，學生在學習過程中會產生懷疑，在某種意義上對中醫學習也是有弊的，甚至導致中醫思維弱化、中醫評價西化、中醫學術異化、中醫技術退化、中醫特色淡化[2]。

1.2 專業課時短缺，課程簡化

根據教育部2019年7月最新高等職業學校教學標準[3]，中醫學、中醫骨傷、針灸推拿、康復治療技術、中醫康復技術、中醫養生保健、中藥學等專業學制三年，總學時一般為2 800學時，理論與實踐約1 800～2 000學時，實習最多44周。構成公共基礎課的德育課、文化課、體育課等學時占總學時的1/3，專業核心課、專業（技能）方向課和專業選修課的專業技能課學時約占總學時的1/3，畢業實習占1/3。專業技能課是培養中醫崗位能力的關鍵課程，學生專業基礎知識是否扎實、專業能力是否過硬以及職業素養的高低，很大程度上取決于專業技能課的教學效果。知識獲取需要學習、吸收、消化和積累，從教育的內在規律和學生學習能力來說，1年內要完成1 000學時、二十余門核心骨干課程的教學、實驗、實訓，任務較重，同時，三年學制內絕大多數學生無法熟練掌握每門課程內容。

課程方面，一是中醫思維方法的形成與拓展、中國古代哲學史、中國古代科技史、中國傳統文化等應該構成中醫學基礎和橋梁的核心課程缺少或沒有。二是為了應對短學制，公共基礎課和專業技能課普遍存在體量壓縮、內容淺顯問題，尤其是專業基礎課如解剖學、生理學、病理學、藥理學、病原生物與免疫學、診斷學、中醫內外婦兒科學和國醫經典等，只能做到提綱挈領、點到為止，成了概念性的“壓縮餅干”，深度不夠，廣度不寬，學生理解消化吃力、吸收掌握困難、學習效果較差。三是公共基礎課存在被動讓路、被迫擠占問題，所謂“德智體美四育并重”只停留在口號上。四是現行教學標準雖然規定實踐教學學時不得低于總學時的50%，但中醫藥類專業普遍存在不重視基礎實驗教學的事實，實驗室投入不足，實驗教學資源匱乏，實驗儀器設備簡陋、使用率低。

1.3 實習問題突出，就業堪憂

中醫藥類專業實踐性極強，臨床實習和頂崗實習至關重要，但存在較多問題。一是高水平醫院越來越不接收低學歷學生實習，學生多在低等級醫療機構實習，帶教教師水平不高，學生反映學不到更多東西。二是學生實習轉科少，接觸病種范圍小，動手機會不多，實習效果難以令人滿意。三是針灸推拿專業學生幾乎全在以營利為目的的康體保健機構頂崗實習，多以足浴、按摩、開背、減肥等項目為主，學生按教學標準應該學習的中醫推拿、保健按摩、保健刮痧等技能無法掌握。四是按教學標準規定臨床實習8～9個月，學生返校后距畢業離校還有兩三個月，加上實習中途返校參加雙選會、專升本考試報名、現場確認、體檢，多次往返，難以保證有效的實習時間。

高職中醫藥類專業畢業生就業空間越來越小，有多方面原因。一是全社會對職業教育存有偏見，認為高職學生水平低、能力差，用人單位也不愿意聘用中醫藥類高職畢業生。二是我國高等教育已進入普及階段，本科及研究生畢業人數逐年增多，中醫藥高職畢業生不具有學歷優勢，二級以上醫院對高職中醫藥專業畢業生零需求。三是我國階段性醫改目標已實現，醫療機構外延型擴張接近尾聲，醫改紅利快速消退，人才儲備基本完成，規模引進人才現象不再重現，中醫藥高職畢業生就業形勢將常態面臨“寒冬模式”。四是中醫藥高職畢業生的培養目標和就業政策以城市社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室為指向，有調查顯示幾年前鄉鎮衛生院尚有10%的需求量[4]，高層次中醫藥人才尤其缺乏，而基層醫療衛生機構大部分沒有編制，長期虛位以待。五是高職中醫藥專業畢業生報考執業助理醫師資格考試通過率較低，無法考取執業醫師資格證，始終不能進入醫療機構，學非所用、用非所長，造成教育資源的浪費。

2 對策與措施

中醫藥高等職業教育人才培養問題，是系統性問題，既有制度層面的不足，也有執行層面的缺憾，還有社會快速發展產生的新變化。要針對問題的根源，著力轉變教育理念，完善頂層設計，延長修業年限，培養中醫思維，優化課程結構，重視實驗教學，加強見習教學，強化畢業實習。多措并舉，深化改革，推動中醫藥高等職業教育人才培養規范、健康運行。

2.1 轉變教育理念

醫學教育在全球都是一種精英教育，具有辦學成本高、學制長、學歷高、師生比高、實踐性強、強調文理交叉、注重人文精神等特點，屬于普通教育類別，世界各國鮮有把醫學教育歸屬到職業教育類別的做法。醫學模式已從傳統生物醫學模式向現代生物—心理—社會醫學模式轉變，這種轉變又對醫學教育包括中醫藥類專業教育提出了更高要求。為此，中醫藥高等職業院校要解放思想，與時俱進，勇于打破多年來已成思維定式的教育觀，跳出職業教育思維模式，樹立普通醫學教育理念。借鑒現代醫學教育方法，對中醫學、中醫骨傷、針灸推拿、康復治療技術、中醫康復技術、中醫健康管理、中醫養生保健、中藥學等專業特點進行具體分析，區別對待，在現代醫學教育框架下重新進行高職中醫藥專業的教學標準、目標定位、修業年限、課程體系、實驗設置、培養模式、教學計劃等的頂層設計。

2.2 完善頂層設計

新頒布的《中醫藥法》指出，“中醫藥學校教育的培養目標、修業年限、教學形式、教學內容、教學評價及學術水平評價標準等，應當體現中醫藥學科特色，符合中醫藥學科發展規律”。頂層設計是具有根本性、全局性的改革舉措，應著重在標準、專業、定位、學制等方面邁出關鍵性步伐。一是中醫藥職業教育行業指導委員會應牽頭組織專家團隊，深入醫藥行業、學校、教師、學生之中，了解辦學現狀、人才需求、就業變化等，以全面、客觀、準確的依據制定適應新時代的教學標準。二是根據中醫藥本科、研究生教育發展趨勢及人才培養變化，預測和論證高職中醫藥各專業的就業前景，逐步縮減高職中醫學、中醫骨傷、中藥學等專業招生人數，擴大針灸推拿、康復治療技術、中醫健康管理、中醫養生保健等專業招生規模，對接國家大力發展健康服務業的產業政策，科學、合理設置專業。三是樹立與國際接軌的醫學教育觀，淡化職業教育色彩，以普通醫學教育理念和視角準確定位培養目標，更多地關注知識結構全面的復合型應用型中醫人才培養，使中醫藥類專業畢業生生存能力更強。四是完善課程體系，統籌設置現代醫學和中醫專業核心課程，突出基礎醫學地位和中醫藥學科特色。五是遵循醫學教育一般規律，探索中醫藥高等職業教育的合理學制，科學設置修業年限。六是制定中醫藥高職教育教學質量評價體系，督導辦學過程，保障培養水平逐年提升。

2.3 延長修業年限

生命現象極其復雜神秘，醫學教育在國際上作為精英教育，是明確有別于文、理、工、農諸學科的特殊教育，需要較長修業年限才能完成培養任務。雖然中醫藥在國際上屬于傳統醫學和補充醫學范疇，但在我國仍居于主流醫學地位，同樣關乎千家萬戶的生命健康。現代中醫藥高等教育只有幾十年歷史，由高職高專開辦三年制中醫藥類專業也是典型的中國特色。源于中國傳統文化的中醫理論博大精深，中醫思維方法特立獨行，沒有足夠時間修業，不可能完成必要的傳統文化知識奠基和中醫思維訓練。現行中醫藥高職教學標準按三年學制設計，課程體系、教學時數、教材內容、培養目標等與中職幾乎完全雷同，無法區分高職與中職。中醫藥高職教學標準明顯存在先天不足，不僅不能適應本來就縮水嚴重的課程內容，更不可能在此基礎上增加傳統文化、基礎理論課程并合理設置基礎實驗教學及實訓操作項目。為此，修訂專業教學標準、設計修業年限必須考慮醫學教育的本質屬性，不能囿于一般高職修業3年的規定，需要打破傳統思維定式，大膽改變沿用了幾十年的中醫藥高職學制，至少將中醫學、中醫骨傷、康復治療技術、中醫康復技術等專業學制增加一年，“量身定制”為四年制修業期限，其他專業如針灸推拿、中醫健康管理、中醫養生保健、中藥學等仍可保留三年學制。

2.4 培養中醫思維

中醫藥和西醫藥都是服務于人類、維護健康和防治疾病的有效工具，但兩者哲學基點的不同造成對生命、健康和疾病的本質認識大相徑庭，進而采行的技術路線和方法也勢同水火，形成了兩種迥然不同的知識理論和方法技能體系。我們知道造成中西醫各層面差異的核心要素就是思維方式，從某種意義上可以說中西醫學的本質區別就是思維方式的區別。在方法論層面，中醫學的思維方式集中表現為直觀觀察、司外揣內、取象比類、直覺體悟，與西醫思維相比，具有重神輕形、重合輕分、重用輕體、重時輕空、重悟輕測等特征。西醫比之中醫，理論通俗，概念具體，方法直接，臨床規范，很容易影響一些中醫專業學生的理論信仰、專業思想和職業信念，這與中醫藥高職教育的培養目標是不相符的。因此，中醫藥教育的頂層設計者和教育者要堅持中醫藥教育不管選擇什么樣的辦學理念、什么樣的教學模式都必須姓“中”的原則，樹立中醫哲學觀，建構中醫特色課程體系，讓學生注重傳統文化學習，注重中醫思維方法訓練，具備辯證思維能力，真正、自覺地信仰中醫，這是中醫藥教育的重中之重[5]。

2.5 優化課程結構

課程體系設置是人才培養模式的重點，在四年學制框架下，現有課程結構需要根據中醫藥學特色、教育規律以及人才培養目標和規格進行調整、優化、完善。一是由于中醫藥學是國學的重要組成部分，中醫理論來源于傳統文化，涉及古文基礎、國學經典等知識范疇，有必要將醫古文、中國古代思想史、中國醫學史、中醫文獻學等納入中醫藥職業教育公共基礎必修課，厚植學生的傳統文化底蘊。二是中醫經典著作哺育、培養了一代代名醫，但現在高職中醫經典課程被壓縮、簡化，無法發揮引領、啟示作用，不利于學生體悟、掌握中醫學術的精髓，應合理引入中醫經典內容并設置為高職中醫藥相關專業的必修課。三是中醫姓“中”不代表封閉僵化、排斥現代醫學成果，要兼容并蓄、開放吸收，選擇增設部分重要醫學基礎和臨床骨干課程，如生物學、組織學與胚胎學、生物化學、寄生蟲學、醫學心理學、機能實驗學、急救醫學、皮膚醫學、傳染病學、循證醫學、流行病學等課程，朝著中醫全科醫生方向定位培養目標。四是充實課程內容，拓展知識的深度和寬度，美育課程要增設一定的藝術門類，體育課要保質保量、“體”“育”并重，專業核心課中的診斷學要按照臨床診斷學、實驗診斷學、影像診斷學+放射診斷學+超聲診斷學+核醫診斷學等細化知識內容，增強知識的系統性。五是把基礎醫學實驗作為課程體系的重要內容，嚴謹設計，合理安排。六是在時間安排上，第一年開設文化課、公共基礎課，第二年開設專業基礎課及專業實驗課，第三年開設專業核心課、專業方向課、實訓課及臨床見習，第四年進行專業實習與社會實踐。

2.6 重視實驗教學

中醫藥學在建立和發展自己的學術體系時，吸收了哲學、天文、歷法、地理、氣象、數學、生物、社會、心理等中國古代傳統人文、自然多學科研究方法和成果，但缺乏實驗手段求真驗證?！吨嗅t藥法》指出中醫藥教育應當注重“現代教育方式和傳統教育方式相結合”，這里的現代教育方式就包括實驗教學。醫學實驗不是讓學生背誦科學結論的描述，而是讓他們分析實驗現象和結果，驗證事實，加深對相關理論知識的理解和記憶。實驗課具有形象、直觀、生動、明了、真實、有趣的特點，能激發學生的學習興趣和積極性，培養科學精神，鍛煉動手能力，收到事半功倍的教學效果?，F代醫學自希波克拉底的眼見為實、威廉·哈維的實驗為真、科克倫的循證為信一脈相承而來，貫穿始終的主線就是觀察、實驗。中醫經典理論不需要實驗驗證，不等于中醫專業不需要實驗課，相反，生理學、生物化學、藥理學、病理學、免疫學等基礎課程都應該開設實驗課。傳統中藥藥效是靠經驗總結傳承的，不等于今天的中醫大夫可以罔顧實驗事實只靠取象比類臆測和使用藥物療效，屠呦呦獲諾貝爾獎就說明了中藥的出路在于利用現代科學實驗手段被驗證和承認。所以，中醫藥高職教育要堅持“中學為體，西學為用”方針，在加強傳統人文教育、中醫經典教學的同時，重視基礎醫學實驗室建設，開足開好基礎醫學實驗課程，這是現代教育制度和醫學教育的本質要求。

2.7 加強見習教學

專業實訓教學與醫院見習存在本質區別。實訓是使用設備、工具在模擬的職業環境中進行技能訓練，見習是在醫院的真實人體上觀察、動手操作，并與課堂教學穿插進行。目前開設高職中醫藥專業的院校多數沒有附屬醫院，沒法安排見習教學，只能在校內進行實訓。但醫學生包括中醫專業學生未來的工作對象是人，人不是一成不變的機器，而是活著的復雜的有機體，個體差異顯著，生命現象變化多端。中醫的舌診、脈象、經絡腧穴、望聞問切都在模型上訓練，局限性很大；西醫診斷、西醫內科、西醫外科等只在實訓室進行仿真演練，誤差率很高。加強見習教學的關鍵是學校要建立有隸屬關系的附屬醫院，或有能自主靈活安排見習教學的醫療機構。對此，教育主管部門要堅持醫學教育的辦學標準，嚴格執行“必須有一所二級甲等以上直屬附屬醫院（中醫醫療機構）”“生均床位數不少于0.5張”的規定，把設置附屬教學醫院作為評價學校辦學的硬性條件，不達標的掛黃牌限制招生，直至亮紅牌撤銷專業。

2.8 強化畢業實習

臨床實習不僅是將理論知識與臨床實踐相結合的過程，還是實現從醫學生到醫生轉變的過程，除角色轉變外，還包括思維方式、心理素質、工作態度、職業素養、倫理道德、責任意識、社會適應等多方面的轉變，是醫學生不可缺少的學習過程。一是在保證中醫教育特色的前提下，借鑒西醫臨床醫學專業學生的實習方案，制定好實習教學大綱。二是盡量選擇科室設置、設施設備、指導教師等能基本滿足實習教學大綱要求的教學醫院，落實好學生輪轉科室計劃，擴大學生接觸病種范圍，增加動手機會，嚴格出科考試，提高實習效果。三是校院雙方要共同提升帶教能力，努力培養“雙師型”教師，爭取達到教學標準要求的60%占比，提高臨床醫生的帶教水平，定期開展實習評價和帶教評價，向醫院反饋評價結果。四是努力保證學生實習時間充足，可以通過推遲雙選會舉辦時間、實行“2+1.5+0.5”學制、為參加專升本考試的學生提供跟進服務等方式，避免干擾和中斷正常實習。五是針對針灸推拿、中醫骨傷、康復治療技術、中醫康復技術、中醫養生保健、中藥學專業學生頂崗實習的特點，與醫療機構、康體保健機構、制藥企業等建立長期合作機制，共同制訂理論聯系實際、學以致用的頂崗實習計劃，真正把教學標準規定的、能涵蓋專業發展和產業發展的主流技術、中醫適宜技術等實習內容落到實處。