護士參與腎內科住院醫生規范化培訓模式的探索

汪海燕，邊 琪，郭志勇

（海軍軍醫大學附屬第一醫院，上海 200433）

住院醫生規范化培訓（以下簡稱“住培”）是醫學畢業生完成學校基礎教育后，在經過認定的培訓基地接受以提高臨床實踐能力為主的系統性培訓，是畢業后醫學教育的主要形式。

1 住培現狀

1.1 住培的重要意義

住培是培養合格臨床醫生的必經之路。1993年，國家衛生部印發《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》，全國各地開始結合各地條件及需求初步探索住培模式。2014年，國家衛計委又正式公布《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》。2015年全國各省市全面啟動臨床住培工作，目前，我國住培工作基本全面實施[1-2]。美國醫學教育和住培制度強調對受培訓者個人能力的培養，主要有6大核心能力，包括醫學知識、專業素養、臨床醫療能力、醫患溝通能力、在實踐中學習和提高的能力、醫療系統中的訓練能力。我國衛計委提出的規培目標是，為各級醫療機構培養和輸送具有高尚的職業道德、扎實的臨床專業知識、良好的人際溝通與團隊合作能力、能獨立承擔本專業常見多發疾病診療工作的臨床醫師[3]。王鵬鵬等[4]認為以勝任力為導向的住培課程體系應包括醫學知識、健康教育與健康促進、科研與教學、醫療管理、職業精神、醫患溝通6個核心能力。自我國實施住培政策以來，很多住培基地對培訓模式進行了探索，如導師帶教制、導師—學長制、六步問答法、三級醫師負責分期培訓考核制等，旨在培養出具有以上核心能力的合格住院醫生，取得了不錯效果[5-7]，住培醫生在醫學知識、臨床醫療能力以及科研等方面均有了較大提高。

1.2 住培存在的問題

在取得階段性成果的同時，也存在一些問題。住培醫生以住院醫生身份在住培基地參加培訓，作為一線醫生，被要求分管病床且每天上下午各查房一次、門急診值班、書寫病歷、醫囑錄入、病例匯報等，經常不能按時下班[8-9]。繼而出現了以下3種情況：一是住培醫生醫患溝通能力、團隊精神等醫學人文方面的培養成效不顯著[10-11]。二是住培醫生心理問題檢出率高[12]，心理問題的產生與擔心醫囑錯誤導致醫療差錯以及不理想的醫患、醫護等同事關系有一定關系。三是住培醫生醫囑不規范率高。本科室70%的醫囑由住培醫生開出，筆者對科室近半年的靜配拒配醫囑進行回顧分析，其中約80%是由于醫囑不規范造成，且患者的出院帶藥錯誤事件中，90%以上是因為住培醫生與患者溝通不暢造成，這些給護士、患者以及住培醫生本人都造成了不良影響。

1.3 腎內科住培特點

一是患者病情復雜。腎內科患者多以慢性腎病為主，并發癥多，尤其是透析并發癥，在心臟、呼吸、消化、血液以及皮膚等多系統都有累及，對住培醫生的專業知識要求較高。二是不規范醫囑較多。腎病患者服藥的種類多、頻次高、個體差異性大，醫囑出錯比例較高。三是患者期望值高。腎內科患者重復住院率較高，“久病成良醫”，患者對疾病有一定認知，對住培醫生的期望值較高。四是患者對腎內科專科護士信任度較高。腹膜透析、血液透析、慢性腎臟病管理等均設有專科護士，其專業知識及技能全面，在與患者長達數月甚至數年的相處中，在患者心目中信任度較住培醫生高。五是工作量大。腎內科門診量大，操作（腎穿刺活檢術、腹透管安置術、動靜脈內瘺吻合術及修補術、靜脈置管術等）多，占用了醫生大量時間。而住培醫生在腎內科輪轉時間多為1～3個月，時間短，周轉快，適應慢。基于以上各種原因，住培醫生下達的醫囑重復率高、錯誤多，下達醫囑時間晚，這不僅會增加醫護、醫患之間的矛盾，甚至會造成醫療隱患，對住培醫生的自信心也會造成一定打擊。

2 護士參與腎內科醫生住培的探索

2.1 護士參與腎內科住培的可行性

在臨床工作中，醫療和護理兩者是密不可分，缺一不可的。良好的醫護合作是提高醫療、護理水平，診治疾病，促進患者康復的重要保證。醫護合作是否融洽以及醫護之間信息傳遞是否流暢，直接影響患者的治療效果[13]。醫護矛盾的存在，影響了醫護之間的正常協作，也降低了護理工作效率。醫護合作不良是產生醫療糾紛的一個重要因素[14]。因此，醫護一體化工作模式越來越受到重視，也取得了較好效果[15-18]。目前臨床中，護士與住培醫生接觸最為密切，兩者都是主要的患者資料收集者、治療的具體實施者，尤其是在內科表現更為突出。而護士與患者接觸時間長，對患者脾氣、性格等都很了解，無論是對病情資料的收集還是醫生和患者溝通中都能起到較好的促進作用。因此，有研究提出將護理培訓融入住院醫生規范化培訓中，可以促進醫護之間建立健康、良好的互補型關系[19-21]，共同提高醫院的衛生服務質量，為醫院構建和諧就醫環境做出應有貢獻。美國布拉斯加大學醫學中心就將非醫生師資（藥師、社工等）納入醫生培訓的師資隊伍中[22]。劉繼海等[23]也曾經提出“團隊甚至是跨專業團隊的教學與考核是目前住培師資隊伍所缺乏的能力”。因此，將一定專業能力的護士納入住培醫生培訓中值得嘗試。

2.2 護士參與腎內科住培的方法

由護士長、腹透護士、慢性腎臟病護士以及病區責任組長4人組成帶教團隊，收集近3個月的不規范醫囑，對口服藥、靜脈用藥、化驗、檢查等不規范醫囑進行匯總分析，并采用頭腦風暴法制訂對策。對常見的共性錯誤，利用新一批住培醫生入科的崗前培訓機會，通過幻燈講解、規范醫囑示例張貼等形式，幫助住培醫生提高對常見共性問題的認識，提高醫囑規范率。對于腹膜透析、血液透析等一些既專科又煩瑣的醫囑，由專科護士建立微信群，將相應主診組的住院醫生拉進群，醫囑開出后提醒檢查，第一時間將不規范的醫囑拍照發到群里，提醒醫生修改。責任組長就出院患者的出院帶藥及時與住培醫生進行溝通確認，重點核對出院帶藥的廠家、劑量、種類。

2.3 護士參與腎內科住培的初步效果

護士參與腎內科醫生住培后半年，科室靜配醫囑不合格率從0.69%下降至0.44%，出院帶藥錯誤率由原先的1.56%下降至1.24%，口服藥、檢查和化驗錯誤率分別由原先的0.51%、1.71%和1.46%下降至0.39%、0.82%和1.10%。各項不規范醫囑的比例均出現不同程度下降。