甲氨蝶呤肌內注射聯合宮腔鏡電切術治療宮頸及瘢痕妊娠的療效分析

王剛華 董曉紅 王金蓮 范澤軍

剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠是一種特殊類型的異位妊娠,發病時病情急重,其早期臨床表現無特異性,近年隨著剖宮產率增高,瘢痕妊娠的發生率也隨之提高,而多次診刮、清宮史是宮頸妊娠的一個確切的獨立危險因素［1］。傳統手術易造成陰道出血多或出血不止,甚至需要切除子宮。分析于2007～2020 年就診于大連市友誼醫院的42 例宮頸妊娠及瘢痕妊娠患者,對比分析甲氨蝶呤肌內注射聯合宮腔鏡電切術與甲氨蝶呤肌內注射聯合刮宮術治療治療宮頸及瘢痕妊娠的療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007～2020 年本院收治的54 例宮頸及瘢痕妊娠患者,年齡26～39 歲,平均年齡(35.0±3.0)歲；妊娠2～5 次；人工流產次數2～4 次,平均人工流產次數(3.2±0.6)次；有剖宮產史48 例。彩超提示宮頸處或子宮下段瘢痕處見妊娠囊樣結構或有混合性包塊,血供豐富。隨機將患者分為對照組(20 例)和實驗組(34 例)。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 實施甲氨蝶呤肌內注射聯合宮腔鏡電切術。入院后口服米非司酮50 mg,2 次/d,連服3 d；肌內注射甲氨蝶呤,注射量根據患者體表面積計算,單次給藥,待血HCG 呈下降趨勢后行宮腔鏡手術,靜脈麻醉成功后取膀胱截石位,生理鹽水膨宮,鏡下見宮頸管膨大或下端瘢痕處可見孕囊呈紫褐色并附少量血凝塊,宮腔內膜薄,宮腔鏡下切除妊娠物,電凝出血點,手術結束,術中出血約50～70 ml,術后宮頸管內放置碘仿油紗止血,72 h 取出碘仿油紗條,陰道少量流血5 d干凈。10～15 d 血HCG 值恢復正常。術前給予抗生素預防感染,術后給予止血,肌內注射縮宮素治療。切除組織送病理檢查,回報為變性壞死的絨毛及脫膜組織及凝血塊。

1.2.2 對照組 實施甲氨蝶呤肌內注射聯合刮宮術。患者入院后口服米非司酮50 mg,2 次/d,連服3 d；肌內注射甲氨蝶呤,注射量根據患者體表面積計算,單次給藥,待血HCG 呈下降趨勢后行刮宮術,2 例患者10 d后血HCG 下降后再次增高,給予患者再次給藥后再次行刮宮術,清宮后10 d 血HCG 均恢復正常。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的治療效果,手術前后HCG 水平以及病灶至漿膜層厚度,術中出血量及子宮恢復正常時間,并發癥發生情況。療效判定標準：顯效：病灶消失,未在術中和術后出現嚴重并發癥；有效：癥狀改善,患者自覺癥狀好轉；無效：不滿足顯效、有效標準。總有效率=顯效率+有效率［2］。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 實驗組患者總有效率為100%,顯著高于對照組的85%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術前后HCG 水平以及病灶至漿膜層厚度比較 術前,兩組患者的HCG 水平與病灶至漿膜層厚度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后,實驗組患者的HCG(1003.09±11.12)U/L 低于對照組的(1103.09±13.35)U/L,病灶至漿膜層厚度(1.59±0.14)mm 小于對照組的(3.01±0.37)mm,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術中出血量及子宮恢復正常時間比較實驗組患者的術中出血量(193.23±9.45)ml 少于對照組的(326.14±13.12)ml,子宮恢復正常時間(14.58±0.35)d短于對照組的(24.19±0.39)d,差異具有統計學意義(t=43.133、93.399,P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 實驗患者無一例并發癥發生,對照組患者發生并發癥3 例；實驗組患者并發癥發生率0 低于對照組的15%,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者治療效果比較［n,n(%)］

表2 兩組患者手術前后HCG 水平及病灶至漿膜層厚度比較()

表2 兩組患者手術前后HCG 水平及病灶至漿膜層厚度比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表3 兩組患者術中出血量及子宮恢復正常時間比較()

表3 兩組患者術中出血量及子宮恢復正常時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表4 兩組患者并發癥發生情況比較(n,%)

3 討論

官頸妊娠及瘢痕妊娠早期無明顯癥狀或停經后陰道不規則出血,癥狀上類似于先兆流產,不能盲目給予刮宮治療,如果盲目刮宮治療,則可能造成清宮不全、子宮穿孔和致命性出血。部分患者可在甲氨蝶呤治療后進行刮宮治療,但妊娠組織可能仍然存在。隨著醫學的進步醫務工作者們在不斷探索一種安全、創傷小、出血少且保留生育功能的治療方法。世界各地的學者開展了單純甲氨蝶呤殺胚治療、宮腔鏡下電切術、腹腔鏡下子宮動脈結扎聯合宮腔鏡電切術、藥物聯合宮腔鏡電切、子宮動脈栓塞術［3］、刮宮術聯合局部前列腺素注射［4］、宮頸環扎術及局部注射血管收縮劑［5］等。單純藥物治療目前以甲氨蝶呤為主,甲氨蝶呤是一種抗代謝類抗腫瘤藥物,能抑制滋養細胞增生,使胚胎和絨毛組織變性壞死,導致胚胎死亡、脫落、吸收［6］,但該方法血HCG 值下降及病灶吸收緩慢,病灶吸收最長需1 年［7］,且需嚴格掌握適應證,對于胎囊較大,血HCG 較高病例不適合。治療過程中有失敗、大出血發生的可能［8］。腹腔鏡下子宮動脈結扎聯合宮腔鏡手術技術要求高,費用昂貴。

宮腔鏡檢查近年在不斷發展和完善。宮腔鏡檢查也更廣泛地用于剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠的治療。宮腔鏡檢查可以用于詳細識別妊娠組織,同時可以仔細觀察植入部位的血管分布,并可以準確地分離和切除妊娠組織,并且可以在直視下進行電凝,使患者術中失血量減少,促進患者康復。宮腔鏡檢查的應用可以準確地搜索殘留組織,更徹底去除殘留物［9-11］。單純宮腔鏡腔鏡手術僅適用于血HCG 低、陰道出血少的病例。

宮腔鏡聯合藥物治療對于大部分患者療效好,常用藥物包括米非司酮、米索前列醇,米非司酮是受體水平的抗孕酮藥物,可引起蛻膜和絨毛變性、壞死,阻止胚胎發育。甲氨蝶呤聯合米非司酮殺胚,在殺死胚胎的同時可減少妊娠部位的血液供應,從而避免大出血,對患者的損傷小,但對于體質敏感的人群有一些全身反應,但均能恢復正常,宮腔鏡手術治療宮頸妊娠可以明確胚胎著床部位,又可將胚胎完整的切凈,同時可在直視下電凝止血,治療徹底。過早或過晚行宮腔鏡手術均有造成大出血的可能。血HCG 水平較高的宮頸妊娠直接性宮腔鏡電切術有發生大出血的可能。藥物殺胚后行宮腔鏡電切術,清楚殘余機化的妊娠組織,治療效果確切［12］。

對于宮頸妊娠及瘢痕妊娠合并大出血的最有效保留生育功能的方式為子宮動脈栓塞。宮頸、宮體、宮角部的血供均為來自子宮動脈,故妊娠囊的血供均來自子宮動脈,栓塞子宮動脈可造成滋養細胞缺血、缺氧,可起到殺胚作用,還可以阻斷血供對宮頸部位的出血起到止血作用,同時預防行刮宮術時致命性的大出血。子宮的周邊有很多交通支,栓塞后不會引起子宮的缺血壞死,采用的明膠海綿是可吸收的栓塞劑,大約2 周后吸收。大多數學者認為栓塞后1 周內行刮宮術或宮腔鏡電切術較為合理。行子宮動脈栓塞術后可能出現的副反應：①腹痛：考慮子宮缺血所致,側支循環形成后腹痛自行緩解；②盆腔感染：考慮栓塞后子宮缺血所致,術后需常規應用抗生素預防感染；③卵巢功能的影響：子宮動脈栓塞后對卵巢的血供是有影響的,曾有栓塞后卵巢早衰的報道［13］。

對于宮頸妊娠及瘢痕妊娠的治療關鍵在于早期診斷,采取合理的治療方式,對于血HCG 較高、妊娠囊大的患者可選擇宮腔鏡聯合藥物治療,選擇對于合并出血多得患者動脈栓塞術聯合宮腔鏡電切或刮宮術是一種比較安全的治療方式,對于血HCG 值較低、病灶較小的患者單純宮腔鏡電切即可,該種方式創傷小,術后幾乎無任何副反應,費用低。因此,宮頸妊娠及瘢痕妊娠的治療需遵循有效、安全、個體化的原則。

綜上所述,甲氨蝶呤肌內注射聯合宮腔鏡電切術較甲氨蝶呤肌內注射聯合刮宮術療效更佳,值得臨床推廣。