半量替格瑞洛對高齡急性冠脈綜合征介入治療患者的療效觀察

王佳鑫 劉永利 張麗娜 潘洪濤

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是指冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊破裂或糜爛繼發新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征［1］。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是ACS 血運重建的策略之一。阿司匹林聯合P2Y12 受體抑制劑的雙聯抗血小板治療是PCI 術后藥物治療的基礎。替格瑞洛作為強效的P2Y12 受體抑制劑,被國內外指南一致推薦為首選藥物。高齡是PCI 術后出血的獨立危險因素,這類患者在接受常規抗栓治療時更易出血。本研究通過對比半量替格瑞洛與標準劑量氯吡格雷對高齡急性冠脈綜合征介入治療患者的療效,為優化高齡患者抗血小板策略提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2018 年3 月就診于本院心血管內科行PCI 治療的120 例ACS 患者。納入標準：①年齡≥75 歲；②符合ACS 的診斷標準［2,3］；③同意行PCI 治療。排除標準：①對氯吡格雷、替格瑞洛過敏者；②服用抗凝藥物者；③有嚴重血小板減少、凝血功能障礙等血液系統疾病者；④有消化道活動性潰瘍、既往腦出血史或3 個月內大手術史者；⑤嚴重肝腎功能異常者；⑥有嚴重感染、惡性腫瘤或免疫系統疾病者。經患者知情同意。本研究獲得院倫理委員會批準。將所有患者依據使用P2Y12 受體抑制劑的不同分成對照組(61 例)和觀察組(59 例)。兩組患者的年齡、性別、體質量指數(BMI)、糖尿病、高脂血癥、非ST 段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)、ST 段抬高心肌梗死(STEMI)比例、服用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β 受體阻滯劑、他汀類藥物、植入支架數比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［,n(%)］

表1 兩組患者一般資料比較［,n(%)］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 對照組：P2Y12 受體抑制劑給予氯吡格雷(商品名：波立維,賽諾菲杭州制藥有限公司)負荷量300 mg,此后75 mg,1 次/d,口服。觀察組：P2Y12 受體抑制劑給予替格瑞洛(商品名：倍林達,阿斯利康制藥有限公司)負荷量90 mg,此后45 mg,2 次/d,口服。兩組患者均給予阿司匹林100 mg,1 次/d,口服；同時給予ACS 常規藥物治療方案,包括ACEI 或ARB、β受體阻滯劑、他汀類等藥物。兩組隨訪12 個月。

1.3 觀察指標及判定標準 ①對比兩組患者治療7 d 后血小板聚集抑制率；測定使用TEG 分析儀5000型(美國Haemoscope 公司)。②對比兩組患者治療后主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE)的發生率,MACCE 事件包括心血管死亡、再次心肌梗死、再次血運重建和卒中。③對比兩組患者治療后大出血的發生率,采用歐美出血學術研究會(BARC)出血定義,包括顱腦出血、消化道出血、血紅蛋白下降≥3 g/dl、需輸血的明顯出血、致死性出血［4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血小板聚集抑制率比較 治療7 d 后,觀察組血小板聚集抑制率(70.1±6.2)%明顯高于對照組的(64.6±5.3)%,差異具有統計學意義(t=5.229,P＜0.05)。

2.2 兩組MACCE 發生率比較 治療12 個月后,觀察組MACCE 發生率為11.9%,明顯低于對照組的26.2%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者MACCE 發生率比較［n(%)］

2.3 兩組大出血發生率比較 治療12 個月后,觀察組大出血2 例,大出血發生率為3.4%；對照組大出血3 例,大出血發生率為4.9%。兩組大出血發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.175,P＞0.05)。

3 討論

高齡ACS 約占全部ACS 人群的1/3［5］。相關研究顯示,高齡STEMI 和NSTEMI 住院患者病死率分別為15.7%和11.5%［6］。高齡是PCI 術后發生不良事件的獨立預測因素,高齡患者冠脈血管病變復雜,易出現缺血事件再發。雙聯抗血小板藥物是ACS 患者PCI 術后的核心治療。替格瑞洛作為新型的環戊基三唑嘧啶類藥物,具有起效快速、可逆性結合、不受代謝酶影響等特點。替格瑞洛與阿司匹林聯合的抗血小板治療方案在各大指南中均被列為Ⅰ類推薦。PLATO 研究證實,替格瑞洛對ACS 患者的療效優于氯吡格雷,其能夠顯著減少ACS 患者1 年主要終點事件的發生率,且兩者在大出血和致死性出血發生率方面無顯著性差異［7］。國內ACS 人群研究觀察到,替格瑞洛在國人中具有較好的安全性,其大出血的發生率與氯吡格雷比較無顯著差異［8,9］。然而,在關于ACS 的臨床隨機對照研究中,高齡患者常常被列為排除標準。高齡患者基礎疾病較多,常合并貧血、腎功能不全等出血高危因素。且隨著年齡增長,各臟器功能衰退,藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄均會出現變化。替格瑞洛及其代謝產物在高齡ACS 患者中的血藥峰濃度、藥物-時間曲線下面積較年輕患者約增加25%,這些藥動力學指標的變化可能導致高齡ACS 患者更易出血［10］。近年研究發現,與標準劑量替格瑞洛比較,低劑量替格瑞洛同樣可較好的發揮抗血小板作用,且出血風險降低［11］。

本研究觀察了半量替格瑞洛應用于高齡ACS 介入治療患者的有效性及安全性。首先在治療7 d 后利用TEG5000 血栓彈力圖儀測定血小板聚集功能(ADP)介導的血小板聚集抑制率,進而比較半量替格瑞洛與標準劑量氯吡格雷的抗血小板效果。結果顯示,半量替格瑞洛治療的觀察組血小板聚集抑制率明顯高于標準劑量氯吡格雷治療的對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示半量替格瑞洛亦具有強效的血小板抑制作用。隨后對兩組患者進行了12 個月的隨訪,發現觀察組的MACCE 發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示半量替格瑞洛在臨床有效性方面優于標準劑量氯吡格雷；兩組大出血發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05),提示半量替格瑞洛在長期治療中具有較好的安全性。

綜上所述,半量替格瑞洛能夠有效抑制血小板聚集,其作用優于標準劑量氯吡格雷；高齡ACS 介入治療患者使用半量替格瑞洛治療,臨床療效明顯,MACCE 發生率降低,且不增加大出血發生率,長期使用有較好的安全性。