雷公藤多苷聯合嗎替麥考酚酯多靶點免疫抑制治療難治性腎病綜合征的療效分析

黃琳

近年來,腎病綜合征為腎內科常見疾病,其發病率非常高,并且呈逐年上升趨勢,已經超過免疫球蛋白A(IgA)腎病,成為腎內科發病第一的疾病。目前臨床顯示,單用糖皮質激素治療膜性腎病無效,需要聯合應用免疫抑制劑進行治療,嗎替麥考酚酯具有免疫抑制功能,對T、B 淋巴細胞嘌呤有抑制作用,并且抑制嘌呤合成途徑,臨床醫生廣泛的應用其治療各種腎小球疾病,具有較高的臨床效果［1］。作者選取2018 年10 月～2020 年3 月在大連市友誼醫院腎內科就診的80 例難治性腎病綜合征患者作為研究對象,分析雷公藤多苷聯合嗎替麥考酚酯多靶點免疫抑制治療難治性腎病綜合征的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年3 月在大連市友誼醫院腎內科就診的80 例難治性腎病綜合征患者,隨機分為試驗組和對照組,每組40 例。對照組中男23 例,女17 例；年齡35～65 歲,平均年齡(45.0±7.3)歲；病理分期Ⅰ期15 例、Ⅱ期16 例、Ⅲ期9 例。試驗組中男19 例,女21 例；年齡35～63 歲,平均年齡(45.0±6.0)歲；病理分期Ⅰ期15 例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期10 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 ①診斷明確的難治性腎病綜合征具有以下任意一點：a.激素抵抗,使用糖皮質激素治療無效；b.激素依賴,停止激素治療后2 周復發；c.頻繁復發,即半年內復發2 次,1 年內復發3 次［5,6］。②18～70 歲。③意識清楚,可以配合治療。④自愿參加,簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①年齡＞70 歲,或者＜18 歲；②具有嚴重心肝腎疾病；③存在嚴重肝、腎功能的患者；④血常規白細胞計數＜4.0×109/L；⑤精神異常不能配合疾病；⑥對治療藥物過敏的患者；⑦不愿意參加的患者。

1.4 方法 兩組患者均給予常規治療,控制血脂、抗凝、利尿、控制血壓,血糖,預防骨質疏松,并告知合理飲食,避免勞累及情緒激動等。對照組給予口服嗎替麥考酚酯分散片(杭州中美華東制藥有限公司)治療,1.5 g/次,2 次/d；聯合口服潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司),初始劑量1.0 mg/(kg·d),第8～12 周后逐漸減量。試驗組采取口服嗎替麥考酚酯分散片,1.5 g/次；聯合雷公藤多苷片(浙江得恩德制藥有限公司)20 mg/次,3 次/d,12 周后逐漸減量,療程為6 個月。

1.5 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者治療后24 h 尿蛋白定量及血漿白蛋白、肌酐、總膽固醇水平以及臨床療效。臨床療效判定標準:完全緩解：臨床癥狀消失,24 h 尿蛋白定量＜0.3 g/24 h,尿蛋白定性陰性,血漿白蛋白≥30 g/L,腎功能正常；明顯緩解：臨床癥狀失,24 h 尿蛋白定量0.3～1.5 g/24 h,血漿白蛋白有所好轉,但是仍＜30 g/L,腎功能穩定；部分緩解：臨床癥狀好轉,24 h 尿蛋白定量＞1.5 g/24h,血漿白蛋白有上升但＜30 g/L；無效：臨床癥狀無好轉,24 h 蛋白尿定量、白蛋白未見好轉。總有效率=(完全緩解+明顯緩解+部分緩解)/總例數×100%

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗組患者治療總有效率為87.5%,高于對照組患者的67.5%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療后24 h 尿蛋白定量及血漿白蛋白、肌酐、總膽固醇水平比較 試驗組患者24 h尿蛋白定量、總膽固醇水平低于對照組,血漿白蛋白水平高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者血清肌酐水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者治療后24 h 尿蛋白定量及血漿白蛋白、肌酐、總膽固醇水平比較()

表2 兩組患者治療后24 h 尿蛋白定量及血漿白蛋白、肌酐、總膽固醇水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

特發性膜性腎病(IMN)為腎病綜合征的常見類型,發病機制為腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物的沉積伴基底膜彌漫性增厚。如果不經過積極治療也可以緩解,但是有一部分會持續進展,患者進入腎病的終末期。有研究指出,特發性膜性腎病治療的首選藥物為糖皮質激素聯合烷化劑治療,該方案適用于大多數的臨床患者,但是如果不適合該方案,可以選擇鈣調磷酸酶抑制劑(CNIs)治療。目前臨床最常見的烷化劑為環磷酰胺,但是其毒副作用比較多,臨床上應用比較慎重［2］。嗎替麥考酚酯(MMF)為新型免疫抑制劑,目前臨床應用比較廣泛,主要的作用機制分為三方面,分別為抑制免疫、抑制炎癥反應及抑制細胞增生,可以非競爭性抑制次黃嘌呤核苷酸脫氫酶,將鳥嘌呤核苷酸的合成阻斷,機體內的T 及B 淋巴細胞對鳥嘌呤核苷酸的依賴性非常高,由于嗎替麥考酚酯可以影響T 及B 淋巴細胞的復制和增殖,減少特異性抗體和細胞因子的產生,嗎替麥考酚酯的另一個作用為抑制血管平滑肌細胞和系膜細胞的增殖,并且可以抑制T 細胞的活性,讓其死亡,腎臟損害從而減少；對腎小球起到保護作用,并且抑制粘附因子,將其活性降低,減少炎癥細胞的浸潤,抑制炎癥,將內皮細胞、系膜細胞及成纖維細胞的增值降到最低,抑制腎間質纖維化,有效的治療難治性腎病。雷公藤多苷為合成藥物,主要的組成為雷公藤生物堿及雷公藤二萜內酯,在中醫學中該藥物具有“祛風散寒、解毒消炎”的作用,可以有效的起到免疫抑制、抗炎及抗腫瘤等功效,保護腎臟,減少腎臟的損傷,減少蛋白尿,其作用比較強,有類激素樣作用,并且副作用比較低,不良反應少。雷公藤多苷主要的作用機理為興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸,可以發揮綜合樣糖皮質激素樣作用。目前,臨床上,雷公藤多苷為難治性腎病綜合征最有效和最常用的藥物之一,該藥物制作工藝成熟,在提取有效物質的同時,可以最大程度的保留藥物的有效成分,毒副作用低。有動物實驗顯示,雷公藤多苷可以有效的改善毛細血管通透性,并且起到較強的免疫抑制作用,與糖皮質激素有協同作用,雷公藤多苷中還可以抑制組胺、5-羥色胺及前列腺素E2的產生,將毛細血管通透性提高,抑制慢性炎癥增生,減少急性炎癥的滲出,并且對核因子κB(NF-κB)同樣有抑制作用,抑制T 淋巴細胞增殖,誘導其死亡,起到免疫抑制的作用［3］。將雷公藤多苷定為常用的治療方案,聯合應用嗎替麥考酚酯,可以改善腎臟指標以及相關蛋白指標,并且不增加不良反應,提高臨床有效率。陳暉等［4］在嗎替麥考酚酯聯合雷公藤多苷治療難治性腎病綜合征患者療效及對腎功能的影響中發現,患者蛋白尿改善比較快,并且臨床有效率高,徐華［5］在嗎替麥考酚酯聯合雷公藤多苷治療難治性腎病綜合征患者的效果觀察中發現嗎替麥考酚酯聯合雷公藤多苷,效果顯著,副作用發生率比較低,并且可以減少疾病的復發,進一步提高臨床療效,效果顯著。本研究結果顯示：試驗組患者治療總有效率為87.5%,高于對照組患者的67.5%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。試驗組患者24 h尿蛋白定量(1.5±0.6)g/24 h、總膽固醇(5.23±1.78)mmol/L 低于對照組的(1.9±0.5)g/24 h、(6.12±1.81)mmol/L,血漿白蛋白(34.5±3.1)g/L 高于對照組的(21.4±3.1)g/L,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者血清肌酐水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與上述研究結果一致。

綜上所述,采用雷公藤多苷聯合嗎替麥考酚酯多靶點免疫抑制治療難治性腎病綜合征效果明顯,能夠抑制病情發展,改善腎功能,且安全性比較高,值得在臨床推廣。