泡沫硬化劑與傳統手術治療下肢大隱靜脈曲張的衛生經濟學比較

楊 錦，陳云玲，郭偉昌，黃智勇，李昭輝

下肢慢性靜脈疾病主要表現為各種原因所致下肢靜脈曲張和畸形，下肢靜脈曲張約占30%［1］，大隱靜脈曲張是最常見類型［2］。靜脈壁結構異常和靜脈高壓是引起大隱靜脈曲張的主要原因，嚴重影響患者工作和生活［3］。大隱靜脈曲張傳統治療方式是大隱靜脈高位結扎加點式抽剝術［4］，而泡沫硬化劑治療方法簡單、微創，已成為有效方法之一，但其成本和效益還待進一步分析。本研究回顧性分析泡沫硬化劑治療與傳統手術治療下肢大隱靜脈曲張的臨床效果和醫療成本，旨在為臨床決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至 2018年10月宜賓市第一人民醫院收治的符合研究標準的大隱靜脈曲張患者。入組標準：①表現為大隱靜脈曲張，此次僅治療單側肢體，且有傳統手術與泡沫硬化劑治療適應證；②經下肢血管彩色超聲或造影確認下肢深靜脈通暢，無深靜脈瓣膜功能不全，無深靜脈血栓形成，且曲張大隱靜脈直徑＜8 mm；③無嚴重全身性病變，或雖有但此次入院未作重點診治。排除標準［5］：①硬化劑過敏；②存在癥狀性卵圓孔未閉等右向左分流的先天性心血管發育畸形疾病；③存在急性下肢深靜脈血栓或肺栓塞；④不配合治療和隨訪或選擇其他治療方式。最終納入患者120 例，其中泡沫硬化劑治療80 例107 條患肢（泡沫硬化劑組），男37 例，女 43 例，平均年齡 56.1 歲，平均病程 14.4年；傳統手術治療40 例59 條患肢（傳統手術組），男22 例，女18 例，平均年齡56.0 歲，平均病程12.4年。術前所有患者均簽署知情同意書。兩組患者病程、雙下肢病變、股隱靜脈瓣膜功能不全及臨床表現、病因、解剖和病理生理學（CEAP）分級差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基線資料比較 n（%）

1.2 手術方法

術前所有患者均站立位標記曲張的大隱靜脈。對泡沫硬化劑組患者，采用Tessari 法［6］制備泡沫硬化劑——2 個分別裝有1 mL 1%聚多卡醇（德國Hameln 制藥公司）和4 mL 空氣的注射器由三通連接，呈90°角，相互快速推注注射器20 次，注意在完成前10 次推注后將通道口盡可能關小，以制備出高質量高稠度泡沫硬化劑——患者取仰臥位，乙醇消毒操作區域，超聲引導下根據由大到小、由近及遠順序依次穿刺曲張的大隱靜脈，回抽見血并在超聲下確認針尖位于靜脈內，緩慢注射泡沫狀聚多卡醇，觀察局部變化（確保穿刺針始終留在靜脈內，每次單點注射劑量不超過1 mL 泡沫）；拔出穿刺針，按壓條索走行硬化的靜脈5～10 min，彈力繃帶局部偏心加壓包扎下肢。術畢囑患者快速行走20～30 min。對傳統手術組患者，取平臥位，硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾；取腹股溝下方切口，切開皮膚皮下，游離大隱靜脈并結扎分支；剝脫器自近端向遠端伸出，取出大隱靜脈主干，壓迫止血；小腿曲張靜脈驅血后點狀剝脫，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 臨床治療指標比較

所有患者隨訪1年，對比兩組患者手術時間、術后住院時間、總住院時間、術中出血量、術后并發癥、術后復發。

1.4 衛生經濟學指標比較

衛生經濟學指標由直接醫療成本、直接非醫療成本、間接成本、總成本及二次干預費用組成。直接醫療成本：患者住院過程中治療疾病產生的住院總費用（參照《宜賓市醫療項目收費標準》），包括手術費（超聲治療費、穿刺費用等）、藥品費（西藥和中藥費）、材料費、檢查檢驗費（檢查、化驗、彩色超聲、圖文報告、心電圖、病檢費）、治療費（氧氣、床位、診察、治療、護理、采血費）。直接非醫療成本：患者住院期間產生的非醫療費用，包括住宿費、伙食費、交通費等，為排除其他因素影響，陪護家屬統一為1人；伙食費和交通費根據宜賓市平均生活消費水平計算，其中伙食費按醫院及周邊餐廳平均就餐水平每人每天30 元計算，交通費不計人數按每天10 元計算；直接非醫療成本=30×（患者總住院天數+陪護家屬陪護天數）+10×患者總住院天數。間接成本：患者及陪護家屬的誤工費用，參照《2018年宜賓市國民經濟和社會發展統計公報》全年宜賓市居民人均可支配收入23 665 元/年標準，換算為日平均收入為每人每天64.84 元，患者誤工天數按住院總時間計算，陪護家屬誤工天數按具體統計天數計算；間接成本=64.84×（患者總住院天數+陪護家屬陪護天數）。總成本：直接醫療成本、直接非醫療成本和間接成本的總和。

1.5 統計學分析

采用SPSS 25 軟件進行統計學分析。計量資料用 t 檢驗，以均數±標準差（）表示，單向無序計數資料用 χ2檢驗，四格表資料 n≥40 且有 1≤T＜5 時用連續性校正卡方檢驗，T＜1 時用Fisher 確切概率檢驗；單向有序計數資料用秩轉換的非參數檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者臨床治療指標比較顯示，傳統手術組術中平均出血量為（105.75±54.67） mL，泡沫硬化劑組術中出血量少，結果忽略不計；泡沫硬化劑組手術時間、術后住院時間、總住院時間均短于傳統手術組（P＜0.05），見表2；泡沫硬化劑組發生術后手術部位疼痛、皮下淤血、切口感染或愈合不良及足踝區麻木并發癥均低于傳統手術組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組臨床治療指標比較

表3 兩組術后并發癥比較 n

直接醫療成本比較顯示，泡沫硬化劑組手術費及其比例顯著高于傳統手術組（P＜0.001），但藥品費、材料費、治療費用及其比例顯著低于傳統手術組（P＜0.001）；檢查檢驗費顯著低于傳統手術組（P＜0.001），但其比例顯著高于傳統手術組（P＜0.001），見表4；直接醫療成本構成以手術費和藥品費為主，傳統手術組以藥品費為主，即傳統手術組藥占比更高（P＜0.001），見表 5；直接醫療成本、直接非醫療成本、 間接成本、 總成本均顯著低于傳統手術組（P＜0.001），見表 6；術后 1年復發率（7.5%）高于傳統手術（5%）（P＞0.05），復發再次干預平均成本均顯著低于傳統手術組（P＜0.001），見表7。

表4 兩組直接醫療成本費用比較 元

表5 兩組直接醫療成本構成比較 %

表6 兩組治療成本比較 元

表7 兩組復發及二次干預情況比較

3 討論

大隱靜脈曲張治療費用在美國為1.5 億～10億美元/年，英國約 10 億美元/年［7］。我國約 1 億人罹患大隱靜脈曲張［8］，給患者和社會帶來了嚴重的經濟負擔。傳統手術方式高位主干結扎+曲張大隱靜脈剝脫，一直為臨床治療下肢靜脈曲張“金標準”［9］，但存在術中出血量大、術后住院時間長、術后切口部位疼痛等問題［10］。隨著近年技術和設備不斷發展，治療方式不斷變化，如疾病早期可通過壓迫療法緩解癥狀［11］，壓迫療法無效可配合靜脈腔內激光消融（EVLA）［12］、射頻消融（RFA）［13］和泡沫硬化劑［14］等治療，各種治療方式效果和費用也越來越受到關注。Zhang 等［8］通過問卷調查參加中國血管外科學術會議的726 名中國醫師發現，他們對大隱靜脈曲張患者采用不同的治療策略，除了疾病本身因素外，醫療保健系統和經濟因素也可能影響他們確定采取何種治療方法。

泡沫硬化治療通過體外制備的泡沫硬化劑注入曲張的靜脈內，使其發生無菌性炎癥，繼而纖維化閉塞曲張靜脈［5，15］，是目前治療下肢靜脈曲張的一種安全有效的手術替代方法［16］。傳統外科手術治療前需評估麻醉和術中、術后相關風險，術前平均等待時間高于泡沫硬化劑治療。本研究結果顯示，泡沫硬化劑組患者手術時間、術后住院時間和總住院時間均顯著降低。住院時間降低有助于提高醫療資源利用效率，促進患者更快恢復，從而投入工作、學習和生活，創造更多經濟價值。由于泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是在超聲導引下微創手術，術中出血量可忽略不計，很大程度上也減少了出血量大所致相關并發癥。術區疼痛是手術后常見并發癥，通過分析發現泡沫硬化劑治療可明顯降低患者術后疼痛發生率，減輕患者生理和心理負擔。

直接醫療成本為患者住院過程疾病治療產生的住院總費用，包括手術費、藥品費、材料費、檢查檢驗費。本研究中泡沫硬化劑治療患者術中均注射1%聚多卡醇，為了確保安全，每次患肢總用量不超過1 mL，且常需超聲輔助引導。泡沫硬化劑組在含超聲治療的手術費用比例、藥品比例及含超聲檢查費比例上高于傳統手術組，但治療后住院時間減少，并發癥率低，恢復快，術后材料使用較少，也無需進一步作其他檢查檢驗排除治療相關并發癥，護理成本也相應減少，因此材料費、檢查檢驗費、治療費用顯著低于傳統手術組。在直接醫療成本構成上，泡沫硬化劑組以手術費和藥品費為主，傳統手術組以藥品費為主，即傳統手術組藥占比更高。泡沫硬化劑組患者術后恢復快、住院時間減少，患者及其家屬在食宿、交通、誤工方面的成本也因此減少，進而總成本與傳統手術組相比明顯減少。術后1年隨訪發現，傳統手術組復發率低于泡沫硬化劑組，可能與病例相對較少和隨訪時間相對較短有關，其復發率還需更長時間和更多病例進一步論證。但傳統手術組術后并發癥可產生相對較多的直接醫療成本（表3、6、7），其平均個人總成本高于泡沫硬化劑組。

隨著醫療改革不斷推進，如何進一步提高醫療質量、降低患者總成本，已成為醫療改革的關鍵［17］。這也提示我國醫保支付制度應從“按服務數量付費”轉變到“按價值付費”［18］。本研究中兩組患者總成本中直接醫療費用所占比例最大，住院時間、藥品費已成為影響患者直接醫療費用的主要因素［19-20］。因此，合理控制和縮短患者住院總天數和藥品費已成為降低患者總成本的關鍵。泡沫硬化劑治療通過微創方法減少患者術后并發癥發生及住院總時間，進而減少藥品費和總費用，切實實現了價值醫療的轉變。

綜上所述，泡沫硬化劑治療下肢大隱靜脈曲張微創、經濟，可明顯降低患者并發癥發生，減少術后住院時間和直接醫療費用，減少總費用，有助于在有限資源下提高經濟效益和社會效益，最大化利用已有資源，是一種對醫院和患者均有很大經濟學價值的治療方式。