兒童化療藥物心肌損傷的隨訪資料分析

劉艷華 李博寧 劉琮

【摘要】 目的：探討在化療早期心臟功能的監測指標及心肌損傷患兒預后情況。方法：選取化療后出現心肌損傷的患兒共30例，根據患兒化療后出現心肌損傷的時間，分為急性心臟毒性組和慢性心臟毒性組，收集其在化療前、化療后1周、化療后1年時心肌酶標志物肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK MB）、肌鈣蛋白（CTnl）、乳酸脫氫酶（ LDH）、心電圖及心臟超聲指標左心室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVDD）的變化情況。結果：急、慢性心臟毒性組CTnl在化療后明顯升高，急性心臟毒性組化療1年后明顯下降。患兒在化療后心電圖異常率明顯升高。慢性心臟毒性組LVEF指標在化療后1年下降明顯。結論：CTnl、LVEF、心電圖可作為患兒在化療后及隨訪過程中的監測心肌損傷的重要指標，急性心臟毒性患兒預后良好。

【關鍵詞】 兒童;惡性腫瘤;化療;心臟毒性

【中圖分類號】R876

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019 （2020】21-054-01

隨著腫瘤治療的發展，腫瘤患者死亡率逐漸下降，生存率不斷上升，但化療藥物是腫瘤治療不可替代的手段，與化療藥物相關的各種并發癥日漸顯現，特別是化療藥物的心臟毒性，兒童作為一個特殊的群體，因身體機體功能不完善和各個器官發育尚未成熟等原因，對藥物的吸收、分布、代謝和排泄均與成人不同，化療藥物的心臟毒性對兒童產生的危害更大。一項有關兒童腫瘤的研究發現，腫瘤患兒死于心血管疾病的概率約為同年齡健康兒童的10倍[1]。怎樣能更及時地發現、更精準地監測及指導治療已為臨床的重中之重。本研究通過回顧性分析化療后出現心肌損傷患兒化療前、化療后1周、化療后1年時心臟各項監測指標的變化總結及心肌損傷的演變。報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2008年12月31日至2019年6月1日深圳市兒童醫院化療后出現心肌損傷的患兒共30例，男17例，女13例.0-3歲患兒16例，4-10歲患兒12例，11-18歲患兒2例，急性白血病12例，實體瘤患兒15例，地中海貧血3例。人選標準：①年齡O歲 18歲;②診斷為血液系統腫瘤、實體腫瘤或地中海貧血;③化療后出現心肌損傷;④用藥前無心臟相關疾病，未應用過心臟損害藥物。排除標準：①患有先天性心臟病或治療前已有心臟疾病如室間隔缺損、房間隔缺損、主動脈狹窄、瓣膜疾病等;②有先天性心臟病家族史;③既往患后天性心臟疾病包括高血壓、各種類型心肌病、各種原因引起的心肌炎及心肌損害、各種原因引起的心包疾病、各種類型的心律失常等;④患有遺傳代謝性疾病。

1.2方法根據患兒化療后出現心肌損傷的時間將患兒分為急性心臟毒性組（化療后1周內出現心肌損傷）和慢性心臟毒性組（化療后1年內出現心肌損傷），通過回顧性分析化療后出現心肌損傷患兒化療前、化療后l周、化療后1年時心肌酶標志物（CK、CK MB、CTnl、LDH）、心電圖（ST T段改變、節律異常）及心臟超聲（ LVEF、LVDD）的變化情況。

1.3統計學方法所有數據應用SPSS 20.O統計軟件進行統計分析，計數資料進行卡方檢驗;計量資料采用x±s，多組之間采用方差分析檢驗，兩組之間采用t檢驗，非正態分布的計量資料采用非參數檢驗，P <0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1心肌標志物在兩組之間的比較急性心臟毒性組和慢性心臟毒性組CK、CK MB、LDH和CTnl在化療前和化療后不同時期的變化情況見表l。急性心臟毒性組血清CTnl化療后1周明顯升高，在化療后1年明顯下降，慢性心臟毒性組CK、LDH和CTnl在化療后1年有明顯升高。

注：*與化療前相比P<0.05.**與化療后1周相比P<0.05。

2.3心電圖指標在兩組之間的比較急性心臟毒性組和慢性心臟毒性組在化療前和化療后心電圖的異常情況見表2。兩組患兒在化疔后心電圖異常率及節律異常率明顯升高，慢性心臟毒性組在化療后ST- T段異常率明顯升高。

2.4心臟超聲指標在兩組之間的比較急性心臟毒性組和慢性心臟毒性組心臟超聲指標LVEF及LVDD在化療前和化療后不同時期的變化情況見表3。慢性心臟毒性組LVEF水平在化療后1年明顯下降。

3 討論

LVEF是心臟超聲中評估左心室收縮的重要指標，2012年歐洲腫瘤內科協會[2]將心臟毒性定義為：存在心力衰竭的癥狀或體征時，LVEF至少下降5%至55%以下;無心力衰竭的癥狀或體征，LVEF至少下降10%至55%以下。但是由于左心室的收縮功能有較大的儲備能力，心肌損傷后的早期出現心臟形態和功能變化是極少的，只有當嚴重的心臟損傷影響心臟整體功能時，才出現左室收縮功能指標的異常改變，一般不適合作為心臟毒性的早期監測指標[3]。在本研究中急性心臟毒性患兒化療后LVEF并無明顯改變，與此觀點相符，說明LVEF指標在化療后的早期對心肌損傷監測不敏感[4]。在慢性心臟毒性患兒隨訪1年后發現與化療后1周相比LVEF指標下降明顯，LVEF可以作為慢性心臟毒性患兒的監測指標。

急性心臟毒性患兒表現以CTnl升高為主，經過1年的隨訪，患兒CTnl明顯下降，預后良好。慢性心臟毒性患兒以心肌酶升高及LVEF降低為主要表現，在隨訪過程中發現心肌酶可恢復逐漸至正常，但LVEF難以恢復，慢性心臟毒性患兒預后較差，但本研究收集病例數較少且隨訪時間過短，后續需繼續完善相關隨訪資料，評估心肌損傷患兒預后情況[5]。

急性心臟毒性指化療后1周內出現的心肌損傷，多呈暫時性，是可逆及可控的，主要表現為心律失常、非特異性ST-T段改變等，慢性心臟毒性指發生化療后一年內，臨床上多呈隱匿起病，且呈進行性發展，不可逆轉，多表現為心功能下降、心肌病、心力衰竭、心律失常等。因此，患兒在化療的過程中及化療后的隨訪期間應嚴密監測心臟功能。本研究提示CTnl、LVEF、心電圖可作為患兒在化療后及隨訪過程中的監測心肌損傷的重要指標。

隨著化療藥物的不斷進步，腫瘤患者的生存期不斷延長，因化療藥物導致的心血管疾病的患者數量也逐漸增長，由于專業的交叉性，多學科的合作越發重要。只有通過大家的共同努力，積極有效地監測化療患者的心臟功能變化，必要時調整臨床用藥，優化治療方案，將心血管疾病的發生率降到最低。

參考文獻

[1] 牛艷華，蒽環類藥物治行兒童惡性腫瘤所致心臟毒性的評價研究進展[J].國際兒科學雜志，2018，45 （8）：640-644.

[2] 劉弘軒，王瑞英，黃書田，等，高敏C反應蛋白和肌鈣蛋白I在心力衰竭患者血清中的變化[J].中國心血管研究，2008，6（5）：328-330.

[3] 劉海峰，雷蕾，許永生，等.白血病患者化療相關心臟毒性的監測與分析[J].中國藥物評價，2017，34 （3）：208-211.

[4] 張乾忠，祝華.兒童心肌損傷及心肌炎診治中的幾個臨床熱點問題[J].中國小兒急救醫學，2018，25 （9）：641-646.

[5] 葉偉平，邱海燕，吳軍華，兒童心肌損傷生物標志物的應用和研究進展[J].浙江醫學，2018，40 （17）：1980-1985.