高強度聚焦超聲治療系統治療胰腺癌臨床應用

王時峰，趙 鑫，郭月皓

（大同市第二人民醫院腫瘤醫院，山西大同 037005）

根據2019年流行病學統計，全球胰腺癌（Pancreatic Cancer）的發病率逐年上升，占當前惡性腫瘤發病率的3%，5 年期存活率＜9%，病死率較高，在發病人群中只有9.7%的胰腺癌可以被早期診斷。近年來，高強度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound,HIFU）治療技術因為具有非侵入性的特點，對進展期胰腺癌具有獨到的優勢，很多專家認為該技術具有微創、精準、安全、有效等特點，并且可以定向地毀損腹腔神經叢,從而有效地緩解腹腔癌痛（Carcinomatous Pain）。鑒于胰腺特殊的解剖結構，消融胰腺腫瘤的有效性和安全性同樣被大眾關注，國內外的實驗研究已經提出胰腺組織消融治療的安全性[1-3]。Wu F[4]等報道了應用HIFU 消融晚期胰腺癌的初步臨床結果，觀察到腫瘤縮小和止痛的療效。

筆者在3 年的臨床工作中發現，在經過了HIFU技術治療后的患者不僅達到了減瘤的目的，同時大部分患者的機體素質及健康狀況得到了提高和改善，患者可繼續進行放化療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇大同市第二人民醫院201809-202004月接受完整療程的HIFU 技術治療的46 例經影像學及手術或穿刺病理確診的胰腺癌患者作為研究對象。納入標準:①無法手術治療者；②手術切除后胰腺區域復發者；③伴有明確癥狀的胰腺癌，經常規放、化療療效不滿意者；④有梗阻性黃疸者，在梗阻解除、黃疸消失后的患者。排除存在HIFU 治療禁忌證者[5]:①治療相關區域存在皮膚破潰或感染；②治療相關區域皮膚接受過45 Gy 以上放療；③超聲治療的通道中存在腔靜脈系統栓子；④超聲治療的通道中存在顯著鈣化的動脈血管壁；⑤有重要臟器功能衰竭的患者；⑥有嚴重凝血功能障礙的患者；⑦機載定位影像系統不能清晰顯示的腫瘤。

46 例患者中：男26 例，女20 例；年齡47～81 歲，平 均64.5 ± 16.5 歲；腫 瘤 直 徑2.0～7.4cm，平 均4.3 cm；腫瘤分期Ⅲ期10 例，Ⅳ期36 例；平均HIFU 治療4±3個療程。

1.2 儀器與方法

采用上海交通大學與上海愛申醫療科技與發展研究院股份有限公司共同合作開發的HIFUNIT9000聚焦超聲腫瘤消融機，輸入功率:300～2 000 W，采用多元陣雙重聚焦，點陣累積方式，單元發射時間0.2～0.5 s，間隔時間0.4 s，單點發射次數48 次，矩陣為3 mm×3 mm×8 mm，每天1次治療40 min，每5 次為1療程，以后根據腫瘤大小及消融結果追加治療次數。患者在治療前按照常規進行腸道準備（口服二甲硅排除腸道脹氣），治療區域的皮膚無需特殊備皮，治療的過程中患者無需麻醉。腫瘤體位固定后，機載超聲確定靶區腫瘤的位置，設定治療參數，依照腫瘤組織的實際輪廓，采取點點疊加成線，線線排列成平面，平面疊加成立體形的“蠶食方式”，并在實時監控下逐點燒灼腫瘤。

1.3 評價指標

1）局部消融療效：實施HIFU 術后分別于1、3、6、12 月復查增強M RI 或增強CT，參照mRECTST 標準，評價腫瘤病灶的局部消融效果，按照完全緩解（completeresponse,CR）、部分緩解（partialre-sponse,PR）、疾病穩定（stabledisease,SD）和疾病進展（progressivedisease,PD）進行分級評價，以CP+PR 統計局部消融有效率（RR）。

2）癌痛的緩解效果：癌痛患者按VAS 評分標準，對HIFU 治療術前術后分別進行評分并比較，分值范圍為0～10分。

3）臨床實驗室指標觀察：CA199、CA242。

4）并發癥觀察參照《介入放射學學會臨床實踐指南》推薦的并發癥SIR（societyofiterventionradi-ology）分級標準，評價各類并發癥的發生率及嚴重程度。包括肝功能、淀粉酶等[6]。

5）生存指標分析：通過隨訪，統計患者截至發稿前的總生存期（survival time,ST），分析計算中位生存時間（mediansurvivaltime,MST）。總生存期是指患者首次治療到由于任何原因死亡的時間；在數據截止時尚未進展或死亡的患者，以其最后1 次評價的日期計算。患者健康狀態給與ECOG評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0 統計學軟件包進行數據分析，計量資料以±s表示，應用t檢驗。計數資料比較應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1)46例完成治療后1月進行療效評價，局部消融的總體療效RR 為73.8%（34/46），其中CR2.1%（1/46），PR71.1%（33/46），SD21.7%（10/46），PD4.3%（2/46）。

2)癌痛緩解及療效:術前46 例癌痛患者均有疼痛癥狀，VAS 平均疼痛評分為7.0 ± 1.0 分。HIFU 治療1 療程后疼痛均有緩解，隨著整體療程的繼續推進，緩解程度也隨之進步；最終所有患者疼痛均緩解，總緩解率為100%，平均疼痛評分為2.0±1.0 分，較術前顯著下降（P＜0.001）。2例重度疼痛患者及5例輕度疼痛和9例中度疼痛患者疼痛完全消失，24例中度疼痛及5例重度疼痛患者降為輕度疼痛，1例重度疼痛患者降為中度疼痛。治療后全組ECOG評分有下降，下降幅度無統計學意義（P=0.077）。見表1。

3)治療后腫瘤標志物均有不同程度下降，見表2。

4)生存指標:至隨訪終點(2020 年7 月底)，46 例患者中，后期失訪3 例，34 例(73.9%)死亡,9 例(19.6%)存活仍在隨訪中。存活患者中,第1 例接受HIFU 治療患者，治療后23 月時社區復查B 超提示病灶略增大約1 cm，來醫院復診提示腫瘤局部增大壓迫胰膽管，已經行ERCP 下壺腹部支架植入術，準備接受第二次的HIFU治療；另5例分別存活8月、10月、10月、10月、11月病情緩解平穩；其余3例接受治療后已經存活4月、5月、5月病情無進展;34例已死亡患者生存期在4～15月,中位生存期(MST)為8月。

5)并發癥:未出現皮膚燒傷、出血、胰瘺、肝功能受損及淀粉酶升高等。見表2。

表1 治療前后患者ECOG評分、VAS評分變化

表2 治療前后患者實驗室檢測結果

3 討論

胰腺癌的發生部位可分為胰頭、胰體、胰尾，不同部位的腫瘤表現出的臨床體征及并發癥各不相同，發現時大多已屬于中晚期，瘤體侵及或包繞周圍大血管情況嚴重，80%的胰腺癌患者診斷時已不能通過外科手術進行切除。目前根據我院臨床統計胰腺癌病例具有年齡普遍偏大、部分患者伴有其他并發癥的特點，在選擇進行放化療時通常會受到自身身體狀況的明顯限制。因此如何有效延長晚期胰腺癌患者的帶瘤生存狀態的持續時間和有效提高患者日常生活質量，就需要選擇一種無創、精準、有效和安全的治療方法。高強度聚焦超聲治療是目前在物理條件下治療晚期胰腺癌的一種有效方法，是目前唯一的非侵入性精準定位的組織消融技術。由于一定強度的超聲波在焦點區域形成高溫熱效應，組織中的癌細胞產生不可逆性壞死，加上超聲波的機械效用、空化效應而達到消融腫瘤的效果，而治療焦點以外的周圍組織損傷不顯著。治療過程則是通過超聲定位、實時監控、計算機控制機頭移動，完成對不同大小、形狀腫瘤所在焦域從點到面再到體的三維實形性消融治療，或稱為熱切除[7]。通過對HIFU 技術在胰腺癌治療的觀察研究得到以下結論：

1）HIFU對胰腺癌的局部的消融療效確切。目前總體的消融治療效果CR+PR可以達到73.8%（34/46）。

2）胰腺癌屬于腹膜后位器官，有疼痛臨床表現的患者占很大比例，HIFU 緩解癌痛是通過物理破壞定向地切除毀損腹腔腫瘤容易侵犯的局部腹腔內膜神經叢，達到了止痛的治療目標。本臨床研究觀察治療癌痛的有效性可以達到100%。

3）HIFU治療是目前唯一的非侵入性消融胰腺癌技術，治療的全程可以在電腦和超聲實時的監控下準確進行，一般情況下不會使患者出現腹腔出血、胰瘺等嚴重的并發癥，安全性高。

4）HIFU針對腫瘤治療的療效判斷應以影像學評價為主，帶瘤生存狀態輔以臨床癥狀緩解及實驗室指標改善的評價，準確評估其消融效應，了解治療劑量與消融結果之間的量效關系是決定其臨床意義的基礎[5]。本組病例顯示，在不同的患者之間HIFU 消融胰腺腫瘤的有效治療劑量差異較大，可能與不同患者之間胰腺腫瘤的組織結構、大小、部位、距體表距離的差異較大有關。統計顯示腫瘤消融比率與腫瘤單位體積內投放的超聲總能量之間呈負相關，提示一些較難消融的腫瘤需要更多的能量投放。

4 結論

本研究表明HIFU 技術對于胰腺癌的局部治療具有顯著消融效果，局部消融效果好，癌痛緩解率高，但胰腺周圍的結構決定了HIFU 消融的范圍多是姑息性的，還只是一種減瘤的治療措施。臨床證明減瘤后可以增加患者放化療的敏感性，安全性較高，個體化綜合治療能夠有效延長生存時間，改善身體素質，提高生活質量。所以在保證安全治療的前提下，值得進一步擴大觀察樣本、組織臨床隨機對照研究，驗證HIFU消融胰腺癌的臨床意義。