2種術式治療重度恥骨直腸肌綜合征臨床療效觀察

劉 嬌，吳士雄，康雅超，劉 博，劉滿君*

(1.河北中醫學院研究生學院，河北 石家莊 050091;2.河北中醫學院附屬醫院，河北省中醫院肛腸三科，河北 石家莊 050000)

目前臨床上較為常用的2種治療重度恥骨直腸肌綜合征的術式包括小切口恥骨直腸肌部分離斷術和恥骨直腸肌掛線術。本研究旨在觀察比較兩種術式的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年1月就診于河北省中醫院的重度恥骨直腸肌綜合征患者70例，隨機分為試驗組和對照組，每組35例。試驗組35例中男性15例，女性20例，年齡22～70歲，平均(53.00±2.60)歲，病程3～20年；對照組35例中男性14例，女性21例，年齡26～69歲，平均(52.00±2.10)歲，病程3～21年，2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標準 依據2017年中國醫師協會肛腸醫師分會《便秘外科診治指南》[1]、2016年國際功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標準[2-3]確診，并結合排糞造影[4]結果將恥骨直腸肌綜合征分為輕、中、重度。輕度：恥骨直腸肌壓跡土丘狀，廣底，“擱架征”不明顯，肛直角開大角度30～45 °；中度：恥骨直腸肌壓跡半球形，底高長度相近，有“擱架征”，肛直角開大角度15～30 °；重度：恥骨直腸肌壓跡嵌入腸腔明顯，邊緣銳利，“擱架征”明顯，肛直角開大角度不足15 °[5]。

1.3入選標準 ①年齡 20～70歲；②簽署手術同意書并配合治療者；③無絕對手術禁忌證，如骶尾部感染、嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能不全。④不合并其他類型便秘，如結腸慢傳輸型便秘、直腸腫物、直腸內套疊、會陰下降、腸易激綜合征。

1.4排除標準 ①中途放棄或意外死亡者；②依從性較差，不能有效配合治療者。

1.5手術方法 試驗組采用小切口恥骨直腸肌部分離斷術：麻醉成功后，常規碘伏原液棉球消毒肛門周圍及腸腔并鋪無菌巾。在尾骨尖上方約1.5 cm處沿肛門周圍下緣呈橫向弧形作一長約3 cm切口，再依次切開皮膚及皮下組織，充分暴露恥骨直腸肌，然后用彎鉗游離恥骨直腸肌約1.5 cm，再用兩把彎鉗鉗夾恥骨直腸肌兩側游離端，并切斷游離的恥骨直腸肌，雙手交叉擴肛，肛內指診可觸及袋狀凹陷、銳利邊緣均消失，7號慕絲線結扎斷端，生理鹽水沖洗創面，查創面無活動性出血，1號慕絲線間斷縫合創緣，碘伏棉球置于縫合口，紗布塔形包扎，“Y”形膠布固定安返病房。對照組采用恥骨直腸肌掛線術：麻醉成功后，常規碘伏原液棉球消毒肛門周圍及腸腔并鋪無菌巾。于肛緣6點位向下作放射狀切口，依次切開皮膚、皮下組織及脂肪，充分暴露肌層，用彎鉗鈍性分離1～1.5 cm恥骨直腸肌，左手食指伸入肛門內引導，右手持彎止血鉗于恥骨直腸肌中下2/3處向上探入，于肛門內相應位置探出并夾取橡皮筋，于恥骨直腸肌中下2/3處引出，7號慕斯線結扎橡皮筋，修剪創緣，止血，紗布塔形包扎，“Y”形膠布固定安返病房。術后處理：術后均流食3 d，后改為普食，應用抗生素預防控制感染，便后每日常規換藥，囑其保持大便通暢，多食水果、蔬菜，每日定時排便，適量下床活動，小切口恥骨直腸肌部分離斷術后7 d拆線。

1.6療效評定 根據2017年中國醫師協會肛腸分會《便秘外科診治指南》中相關內容擬定，即痊愈：每周排便≥3次，排出通暢、無費力，便質轉潤，便后無便不盡感，排糞造影結果無異常；顯效：每周排便≥3次，排出欠通暢，或便時需用力，便質轉潤，無便不盡感，排糞造影結果明顯好轉；有效：每周排便≥3次，排出欠通暢，或便時需用力，或便后仍有便不盡感，排糞造影結果有所好轉；無效：治療前后無明顯變化，排糞造影結果無改善[6-7]。

1.7術后疼痛的評分標準 選用國際上通用的語言評價量表(verbal rating scale,VRS)，按 WHO疼痛程度分級法分為4 級[8-9]，0 級：無疼痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，可生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，要求服用一般止痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用麻醉性止痛藥，睡眠嚴重受干擾，可伴自主神經功能紊亂或被動體位。

1.8術后肛門括約肌功能 肛門功能評定采用Kirwan肛門功能分級[10-11]，Ⅰ級：肛門功能良好；Ⅱ級：無法控制排氣；Ⅲ級：偶有糞污；Ⅳ級：經常糞污；Ⅴ級：肛門失禁。Ⅰ級為肛門功能正常，Ⅱ級、Ⅲ級為肛門功能較好，Ⅳ級為肛門功能較差，Ⅴ級為肛門功能完全喪失。

1.9統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗、秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術后由于3例患者未嚴格按照用藥標準用藥，故試驗組剔除1例，對照組剔除2例。剔除病例歸入無效病例。

2.1術后3個月總有效率 術后3個月，2組總有效率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組總有效率比較

2.2術后切口愈合時間 2組切口愈合時間試驗組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后切口愈合時間比較

2.3術后疼痛 2組術后疼痛試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后疼痛比較

2.4術后肛門括約肌功能 術后隨訪3個月2組肛門括約肌功能差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 術后肛門括約肌功能情況比較

2.5術后切口感染與再次手術 2組無術后感染和再次手術患者。

3 討 論

恥骨直腸肌綜合征是出口梗阻型便秘的常見原因之一[12]，正常情況下恥骨直腸肌因其生理結構使肛門與直腸形成肛直角，在恥骨直腸肌正常收縮與舒張時改變肛直角起到控制排便的作用[13-14]，但患者因肛管組織發生較為嚴重的梗阻性病理結構改變，從而出現漸進型的排便困難的癥狀[15]。

重度恥骨直腸肌綜合征的治療方法較多，包括非手術治療和手術治療。其主要治療方法為手術治療，包括恥骨直腸肌全束部分切除術、閉孔內肌自體移植術[16]、掛線療法[17]、經直腸肌松解加橫縫術[18]等，其中掛線療法是較為常用的一種，是將發生病變的肌束通過掛線的方法緩慢切割斷，使斷端形成瘢痕愈合；小切口恥骨直腸肌部分離斷術是采用肛緣后正中弧形切口，并將發生病變的肥大增厚的肌束離斷，斷端結扎，縫合皮膚及皮下組織，切口一期愈合。兩種術式均能將恥骨直腸肌部分離斷，均有效的將肛門擴大，從而解決了患者排便困難的問題。掛線療法雖與小切口恥骨直腸肌部分離斷術總療效相同，但小切口恥骨直腸肌部分離斷術臨床療效確切，愈合時間短，痛苦小，易于推廣。

小切口恥骨直腸肌部分離斷術的關鍵在于手術整個過程要嚴格無菌，術中應充分剝離肥厚的恥骨直腸肌，離斷部分應足夠長，即肛內指診時可見袋狀凹陷、銳利邊緣均消失，則表示切除肌束剛好，斷端結扎，有效擴肛，避免術后肌束斷端粘連影響療效，對癥狀較重、反復感染或手術導致的恥骨直腸肌肥厚患者，術中應切除足夠的瘢痕組織，以免瘢痕攣縮，擴肛不明顯影響術后療效。

綜上所述，小切口恥骨直腸肌部分離斷術與恥骨直腸肌切開掛線術均有較高的總有效率，有較好的臨床療效。小切口恥骨直腸肌部分離斷術具有術后切口愈合時間短、患者痛苦小的優點，值得進一步推廣。