腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯應用于婦科腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛效果的比較

張隆盛，盧 燕，張楷弘，楊 鐸，葉淑君，黃志良

(1.廣東省揭陽市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 揭陽 522000；2.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524000；3.右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西 百色 533000)

近年來隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，婦科腹腔鏡手術相對傳統(tǒng)開腹手術具備切口小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，被廣泛應用于婦科手術患者[1-2]。部分患者術后存在體表痛與內臟痛，體表痛位于腹壁腔鏡通道操作孔或引流管，與腹壁創(chuàng)傷有關；內臟痛主要是與手術操作或二氧化碳氣腹刺激腹腔內臟或腹壁腹膜有關。術后急性疼痛導致患者不敢咳嗽、咳痰及早期活動，容易引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。急性疼痛在早期未得到良好控制會轉變?yōu)槁蕴弁矗瑢颊咝睦砩懋a生持續(xù)不良影響。圍術期有效完善鎮(zhèn)痛方法能顯著提高婦科腔鏡患者術后康復質量[3-5]。以往這類患者僅依靠靜脈鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛實施簡便，但鎮(zhèn)痛效果較差，鎮(zhèn)痛期間患者阿片類不良反應明顯，容易出現(xiàn)呼吸抑制等風險。有研究報道[4,6]，腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)與腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAP)均能有效緩解婦科腹腔鏡患者術后疼痛，減輕術后阿片類藥物應用，加速患者快速康復，但尚未見有上述兩種阻滯方法應用于婦科腹腔鏡患者術后鎮(zhèn)痛效果的比較。筆者比較QLB與TAP的術后鎮(zhèn)痛效果，旨在明確兩種阻滯方法在婦科腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年10月—2019年9月在揭陽市人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡卵巢瘤切除術患者的臨床資料50例，其中行全憑靜脈聯(lián)合QLB者25例為QLB組，行全憑靜脈聯(lián)合TAP者25例為ATP組。2組年齡、體重指數、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、補液量、出血量、手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查并獲批準。所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入標準和排除標準 納入標準：麻醉方法為全憑靜脈麻醉聯(lián)合QLB或全憑靜脈麻醉聯(lián)合TAP；年齡18～65歲，ASA為Ⅰ或Ⅱ級，體重指數18～25。排除標準：嚴重心血管系統(tǒng)疾病；嚴重呼吸系統(tǒng)疾病；嚴重中樞或外周神經系統(tǒng)疾病；嚴重肝腎疾病、凝血功能異常；存在其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；長期服用精神類藥物或鎮(zhèn)痛藥；穿刺部位有感染；聽力異常或認知功能障礙；麻醉藥物過敏史；同期進行其他部位手術者；術中中轉開腹者；術中出現(xiàn)大出血或血流動力學不穩(wěn)定，術后進入ICU治療者；術中標本病理報告為惡性腫瘤者。

1.3麻醉方案 兩組根據加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)[7-8]進行準備。常規(guī)術前禁固體食物8 h，禁清流質2 h，不使用麻醉前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)和Narcotrend 麻醉深度，面罩吸氧，開放上肢靜脈通道，輸注林格液，并靜脈泵注右美托咪定0.25 μg/kg，10 min后暫停右美托咪定泵注。QLB組行超聲引導雙側QLB，TAP組行超聲引導雙側TAP，兩組患者阻滯完成后30 min用針刺法測定感覺阻滯平面及效果，隨后進行麻醉誘導。

QLB[9]：采用后路QLB，患者取仰臥位，選擇M-turbo便攜式超聲儀及配套C60低頻凸陣探頭進行預掃查(2～5 MHz)，探頭放置在髂嵴與肋緣之間的腋前線或腋中線處，此時超聲圖像可見典型三層腹肌結構，隨探頭移動至腋后線，可見腰方肌和豎脊肌出現(xiàn)，腰方肌后緣和豎脊肌前外側緣構成的筋膜間隙及為注藥位置，并用記號筆標記探頭放置位置。常規(guī)消毒皮膚，采用平面內技術，實時超聲引導下進行穿刺，針尖從腹側穿向背側，當針尖到達注藥位置，回抽無血無氣體，先注入生理鹽水2 mL，可見筋膜被撐開腰方肌與豎脊肌分離，確定針尖到達理想位置后回抽無血無氣體，注入0.2%羅哌卡因30 mL，一側阻滯完成后按同樣方法進行對側阻滯。

TAP：采用外側入路TAP，患者取仰臥位，選擇M-turbo便攜式超聲儀及配套HFL高頻線陣探頭進行預掃查(6～13 MHz)，探頭放置在臍水平腋中線處，此時超聲圖像可見典型三層腹肌結構，由淺至深分別為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，腹內斜肌與腹橫肌構成的筋膜間隙及為注藥位置，并用記號筆標記探頭放置位置。常規(guī)消毒皮膚，采用平面內技術，實時超聲引導下進行穿刺，針尖從內側穿向外側，當針尖到達注藥位置，回抽無血無氣體，先注入生理鹽水2 mL，可見筋膜被撐開腹內斜肌與腹橫肌分離，確定針尖到達理想位置后回抽無血無氣體，注入0.2%羅哌卡因30 mL，一側阻滯完成后按同樣方法進行對側阻滯。

麻醉誘導：兩組均采用氣管插管靜脈全身麻醉，依次靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和羅庫溴銨0.5 mg/kg，使用帝視觀察用內窺鏡(Disposcope)引導氣管插管，通氣參數設置為潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率14～16次/min、I∶E為1∶1.5、氧流量1.5 L/min、氧濃度50%，維持呼氣末CO2分壓在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

麻醉維持：術中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚6～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、阿曲庫銨0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，維持Narcotrend 范圍為D2～E0。術中根據患者Narcotrend、BP及HR變化調整麻醉藥物劑量及輸液速度，按需適當給予去氧腎上腺素、麻黃堿、烏拉地爾、阿托品、美托洛爾等相應藥物。

術畢處理：兩組在手術結束時調整丙泊酚、瑞芬太尼及阿曲庫銨用量及停藥。手術結束后將患者送至麻醉恢復室，待咳嗽和吞咽反射正常、自主呼吸恢復時拔除氣管導管，拔除氣管導管后立即使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方如下：舒芬太尼150 μg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水稀釋至100 mL。兩組自控鎮(zhèn)痛泵參數均設置為負荷劑量2 mL，持續(xù)輸注背景劑量2 mL/h，單次追加劑量2 mL，鎖定時間30 min，靜息疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≥4分時，靜脈注射氟比洛芬酯 50 mg。

1.4觀察指標 比較術后2，6，12，24，48 h靜息疼痛VAS評分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛，分數越高表示疼痛程度越劇烈；比較術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、48 h內鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數、舒芬太尼使用總量和氟比洛芬酯補救性鎮(zhèn)痛例數；比較術后48 h不良反應發(fā)生情況，包括穿刺部位感染、血腫、惡心嘔吐、低血壓等。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗或重復測量數據方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組術后不同時間點靜息疼痛VAS評分比較 2組各時點靜息疼痛VAS評分呈先逐漸上升隨后再下降趨勢，術后24 h疼痛最嚴重，且QLB組低于TAP組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后不同時間點靜息疼痛VAS評分比較

2.22組圍術期鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 與TAP組比較，QLB組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯延長，48 h內鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數、舒芬太尼使用總量和氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛例數明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組圍術期鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.32組術后48 h不良反應發(fā)生情況比較 與TAP組比較，QLB組術后48 h不良反應發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組術后48 h不良反應發(fā)生情況比較

3 討 論

腹腔鏡技術由于具備創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床上被廣泛應用于腹部手術，加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念也提倡腹部手術采用腹腔鏡技術。雖然切口小，但仍有部分患者術后疼痛劇烈，尤其是婦科腹腔鏡手術患者，主要表現(xiàn)為體表痛與內臟痛，體表痛位于腹壁腔鏡通道操作孔或引流管，與腹壁創(chuàng)傷有關。內臟痛主要是與手術操作或二氧化碳氣腹刺激腹腔內臟或腹壁腹膜有關。劇烈疼痛限制患者咳嗽咳痰、深呼吸或翻身等動作，導致術后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，同時急性疼痛還可使患者產生緊張、焦慮、恐懼等負面情緒，機體出現(xiàn)應激狀態(tài)，神經內分泌系統(tǒng)紊亂，免疫抑制，甚至導致手術切口愈合延期，延緩患者快速康復，延長住院時間，增加患者經濟負擔等。

術后劇烈的急性疼痛同時也是手術后慢性疼痛的高危因素，因此良好的術后鎮(zhèn)痛至關重要[3-6]。以往婦科腹腔鏡患者多采用硬靜脈鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛實施簡便，但鎮(zhèn)痛效果較差，且需使用較大劑量阿片類藥物才能達到較理想鎮(zhèn)痛效果，則伴隨的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應風險增高。因此尋求一種操作簡便、效果完善、不良反應少的多模式鎮(zhèn)痛方法仍是臨床的需求[10-11]。

隨著超聲在麻醉領域的應用，區(qū)域阻滯技術快速發(fā)展。超聲引導腹壁神經阻滯聯(lián)合去阿片或非阿片靜脈鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛方法被廣泛應用于腹部術后鎮(zhèn)痛。區(qū)域阻滯技術能有效緩解患者腹部術后劇烈疼痛，抑制應激反應，降低呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，并減少圍術期阿片類藥物使用，降低單用大劑量阿片類藥物引起的惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生率，促使患者早期下床，加速康復。

目前臨床上婦科腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛多采用TAP或QLB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛方法。前側腹壁皮膚、肌和壁層腹膜的感覺由T7～L1脊神經前支支配，T7～L1脊神經前支均走行于腹內斜肌與腹橫肌之間的腹橫肌平面，將局部麻醉藥注射在這一平面產生相應脊神經前支阻滯，從而產生鎮(zhèn)痛作用，則為TAP。TAP脊神經前支僅能阻滯前側腹壁皮膚肌肉和壁層腹膜的感覺，對內臟痛效果不佳。

QLB是一種新型的筋膜平面阻滯技術，由Blanco等[12]首次報道后,近年來在臨床上被廣泛應用于腹部術后鎮(zhèn)痛。QLB的作用機制至今還尚未完全明確且不同入路作用機制也不盡相同，一般認為局部麻醉藥在胸腰筋膜平面擴散甚至到達椎旁區(qū)域為其主要作用機制。Carline等[13]通過在尸體上注射染色劑對比QLB不同入路染色劑擴散情況，發(fā)現(xiàn)后路QLB向前能擴散至腹橫筋膜，向后則能擴散至背闊肌表面的皮下組織，同時由于胸腰筋膜上下的連續(xù)性，在胸椎旁區(qū)域也發(fā)現(xiàn)了染色劑。本研究采用后路QLB，局部麻醉藥注射在腰方肌后面、豎脊肌外側緣的腰筋膜三角區(qū)域，局部麻醉藥沿胸腰筋膜擴散至胸椎旁區(qū)域，阻滯平面可達T7～L1，同時胸腰筋膜中存在調節(jié)自主神經功能及疼痛產生機制相關的感受器，因此QLB對內臟痛效果優(yōu)于TAP。后路QLB注藥位置較表淺，且采用超聲實時引導穿刺，各層結構和臟器清晰可見，一方面能保證穿刺成功率，另一方面顯著降低穿刺損傷重要結構等并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中QLB組和TAP組均使用0.2%羅哌卡因30 mL進行雙側阻滯，發(fā)現(xiàn)QLB組術后12，24 h靜息疼痛VAS評分明顯降低，首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯延長，48 h內鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數、舒芬太尼使用總量和氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛例數明顯降低，可能原因與QLB和TAP作用機制差異有關。QLB藥物作用位置更靠近后正中線，藥液容易向椎旁區(qū)域和胸腰筋膜擴散，對體表痛根內臟痛均有效，同時局麻藥被吸收入血速度更慢，局部作用時間更長有關，因此作用時間較TAP長。

Blanco等[12]研究表明，單次QLB或TAP應用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，前者較后者阿片類藥物應用顯著減少。Murouchi等[14]研究表明，實施QLB或TAP的婦科腹腔鏡患者，前者皮膚感覺阻滯平面更廣，但血液中局麻藥濃度上升速度與峰濃度較后者顯著降低，提示前者局麻藥中毒風險更低。Oksuz等[15]研究表明，QLB或TAP應用于兒童下腹部手術術后鎮(zhèn)痛，前者術后24 h內鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于后者。

綜上所述，與TAP比較，QLB鎮(zhèn)痛效果更加完善，作用時間更長并減少術后阿片類藥物應用，更適合應用于婦科腹腔鏡術后多模式鎮(zhèn)痛。