高通量血液透析對維持性血液透析患者炎癥、營養狀態及頸動脈粥樣硬化斑塊的影響

王德琴，繆嫻靜，周永華，崔益鴻，陳 宇，高 健

(南通大學附屬海安醫院腎臟內科，江蘇 南通 226600)

終末期腎病患者常常存在全身性的微炎癥狀態，會產生氧化應激和感染等，影響到患者的治療質量[1-2]。對于接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)的患者來說，體內大小不同的毒素分子對患者的生存時間及生存質量產生重大影響，因此如何清除尿毒癥患者體內的各種大和中分子就具有重要的臨床意義。MHD患者的常見并發癥是心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)，也更是其最主要的死亡原因，其中動脈粥樣硬化是導致CVD的重要原因。另外有研究表明，動脈粥樣硬化情況可被頸動脈內膜中層厚度(carotid intima thickness，IMT)較好的呈現，目前其已是評估動脈粥樣硬化程度不可或缺的指標[3]。本研究以MHD患者為研究對象，我們研究高通量和低通量血液透析對患者頸動脈粥樣硬化、炎癥及營養狀態等的影響，以期找到一種更有效的方法來延緩MHD患者的發病。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年12月—2018年12月在我院血液凈化中心進行治療的MHD患者共68例，將患者隨機分為兩組。觀察組33例，男性17例，女性16例，年齡43～71歲，平均(56.2±10.7)歲，病程6～60個月。對照組35例，男性18例，女性16例，年齡39～73歲，平均(57.9±13.6)歲，病程6～66個月。所選68例患者均符合末期腎病診斷標準，并且都進行過血液透析治療。在記錄患者的原發疾病中，發現觀察組患慢性腎小球腎炎16例、糖尿病腎病12例、高血壓腎病3例、多囊腎病2例，對照組患慢性腎小球腎炎18例、糖尿病腎病10例、高血壓腎病4例、多囊腎病3例。上述數據均已排除有透析禁忌證。2組性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

入選標準：①性別不限，年齡18～75歲；②患者采用MHD治療時間≥3個月，且每周透析治療3次，每次透析4 h，其中尿素清除分數≥1.3，患者透析時均采用標準碳酸氫鹽，透析液成分有：鉀2.0 mmol/L，鈉140 mmol/L，鈣1.25 mmol/L；③患者及其家屬知曉并確認同意。

排除標準：①曾發生急性心腦血管事件患者；②近3個月有大出血或有其他感染者；③有精神疾病或中途不配合的患者；④入選前用過激素或者免疫抑制劑者，或治療時間已經超過3個月的患者；⑤患有結締組織疾病或腫瘤的患者。

本研究已經過南通大學附屬海安醫院醫院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患者均采用金寶血透機進行透析，選擇前臂動靜脈內瘺作為透析通路，另透析期間使用低分子肝素進行抗凝作用，并且設置血流量在300～400 mL/min之間，透析液流量為600 mL/min，超濾量為每次1.5～2.0 L，4 h/次，3次/周。對照組則采用低通量血液透析，且使用F8低通量聚砜膜透析器。觀察組使用高通量聚醚砜膜血液透析器，面積為1.5 m2，超濾系數為42 mL·mmHg-1·h-1(1 mmHg=0.133 kPa)；透析過程中所用透析用水均為超純反滲水，其中血流量在300～350 mL/min之間，透析液流量為500 mL/min，同樣也是4 h 次，3次/周。收集兩組患者透析前及透析12個月后相關實驗室的指標。采兩組患者的靜脈血3 mL作用，離心后取血清檢測。炎癥指標有白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)；腎功能指標有尿素氮(urea nitrogen，BUN)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)及血肌酐(serum creatinine，SCr)；甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)；營養狀態指標有血紅蛋白(hemoglobin，Hb)，白蛋白(albumin，Alb)。營養狀態指標、腎功能指標及PTH，均采用浙江夸克生物科技有限公司試劑盒進行檢測，炎癥指標采用乳膠增強免疫比濁法進行檢測。同時需要采集患者身高、體重，來計算體重指數(body mass index，BMI)。

使用荷蘭飛利浦HD15彩色多普勒超聲儀進行頸動脈彩色超聲檢查，在超聲室進行固定專人單盲檢查。被檢查者取仰臥位，在左心室舒張末期，且距頸總動脈分叉10 mm處測定IMT、血流情況及頸總動脈粥樣斑塊面積。采取美國心臟病協會(American Heart Association，AHA)標準，粥樣斑塊被定義成局限性回聲結構突出官腔，且厚度≥1.3 mm；而IMT增厚定義成頸總動脈處IMT≥1.0 mm；以粥樣斑塊及IMT 增厚形成為頸動脈粥樣硬化。

1.3統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組治療前后炎癥指標比較 治療前，兩組患者IL-6、hs-CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)。血液透析治療12個月后，兩組患者的IL-6、hs-CRP值均下降，觀察組IL-6、hs-CRP值下降得更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組患者炎癥因子水平比較

2.2兩組治療前后營養狀態比較 透析前對照組和觀察組患者營養狀態差異無統計學意義。血液透析治療12個月后，對照組患者Hb、Alb、BMI較治療前并無明顯改善，但是觀察組患者的以上營養指標較治療前有顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者營養狀態比較

2.3兩組治療前后頸動脈超聲檢查指標比較 頸動脈超聲篩選發現，治療前頸動脈粥樣硬化斑塊的形成，對照組19例、觀察組17例，差異無統計學意義(P>0.05)。治療前，對照組和觀察組發生頸動脈粥樣硬化患者IMT、斑塊面積、頸動脈血流方面差異無統計學意義(P>0.05)。血液透析治療12個月后，對照組患者發生頸動脈粥樣硬化斑塊形成的上述指標，與治療前相比并無顯著改善，但觀察組的IMT、斑塊面積都小于治療前，并且頸動脈血流速度高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者頸動脈超聲檢查指標比較

2.4兩組治療前后腎功能以及PTH指標比較 透析前，對照組和觀察組患者PTH水平及腎功能差異無統計學意義(P>0.05)。血液透析治療12個月后，兩組患者PTH水平及腎功能較透析前均有顯著降低，觀察組以上指標改善更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 治療前后兩組患者腎功能以及PTH水平比較

3 討 論

目前終末期腎病患者最主要的治療手段還是血液透析，隨著國家相關醫保政策的改革及醫療水平的快速發展，更多的終末期腎病患者能夠接受血液透析治療手段，也因此，終末期腎病患者的生存率及生活質量與以前相比也得到了明顯的提高。然而，心血管病變目前仍是導致尿毒癥患者死亡的主要原因，其發生率較普通人群高10～20倍[4]。在臨床上，尋找更為有效地干預心血管疾病發生的治療方法一直是醫務工作者努力的方向。

終末期腎病通常伴發心血管病變，這是一個復雜的生化過程，受到各種炎癥因子、鈣磷代謝異常、高同型半胱氨酸血癥、營養狀態、脂質代謝紊亂等多種因素的影響。終末期腎病患者常常存在全身性的微炎癥狀態[5]。長期慢性炎癥在一定程度上會進一步誘導機體釋放炎癥因子，形成炎癥級聯反應，破壞細胞氧化應激和穩態平衡，導致血管損傷，加快心腦血管的動脈粥樣硬化病變的進程[6]。同時，長期炎癥反應也會加強機體的蛋白質代謝，如降低Alb的合成、促進Hb的降解，造成營養不良，導致機體免疫力降低，增加了感染的概率、延緩感染病灶的吸收，進而加重炎癥反應[7-8]。本研究結果顯示，治療前，兩組研究對象的促炎因子水平顯著高于正常值范圍，而Hb、Alb的水平均低于正常，提示終末期腎病患者處于炎癥、營養不良狀態，為心血管疾病的高危人群。

近年來，已經有非常多的研究證據表明，動脈粥樣硬化的實質就是炎癥反應[9]。動脈粥樣硬化在慢性腎臟病(chronic renal failure，CKD)患者的各個階段都可能發生，因此需要提前采取措施進行預防規避。之前有研究發現，CKD患者較同齡非CKD患者動脈粥樣硬化的發病率高大概10～20倍，這是相當驚人的概率。當CKD患者最終發展成為終末期腎臟病時，這時候往往需要進行MHD。然而在MHD患者中，由于動脈粥樣硬化導致了心血管疾病，這往往是造成MHD患者出現并發癥和最終死亡的最主要原因[10]。MHD 患者除一些非常傳統的動脈粥樣硬化危險因素(如吸煙、肥胖、脂質代謝紊亂等)外，還有一些其他特殊的危險因素，例如腎功能減退、鈣磷代謝紊亂、氧化應激以及尿毒癥毒素等[11]。β2-MG是細胞表面人類淋巴細胞抗原β鏈部分，屬于中分子尿毒癥毒素。腎臟為β2-MG唯一排泄器官，當慢性腎功能衰竭時β2-MG排泄障礙，導致其在人體內異常升高。

之前有研究表明，MHD患者動脈粥樣硬化程度與β2-MG的水平呈正相關，因此β2-MG的水平同樣也是并發心血管疾病的危險因素[12]。所以如前所述，改善MHD患者炎癥、延緩動脈粥樣硬化進展及營養狀態，這些對于提高MHD患者的生存質量，降低心血管疾病的發生率，并且最終降低患者的病死率都有著很重要的意義，因此值得進一步研究。高通透量血液透析是采用對水和溶質等物質有很高通透性能的透析器進行血液透析，其不僅可以去除血液中小分子毒素，也能去除血液中的一些大分子毒素，因此可以有效去除炎癥因子，減少炎癥反應和氧化應激，而且可以中斷由炎癥反應導致的促紅細胞生成素低反應狀態，所以可以增加患者食欲，減輕毒素對心血管的破壞，進而改善MHD患者的營養不良、鈣磷代謝紊亂、微炎癥狀態、貧血、動脈粥樣硬化等心血管疾病的危險因素[13-15]。

本研究結果顯示，與常規低通透量血液透析患者相比，高通透量血液透析患者血清炎癥因子、腎功能、PTH水平下降更為明顯，Hb、Alb、BMI等營養指標顯著改善，進一步表明高通透量血液透析可有效緩解機體炎癥反應，改善患者營養狀態。另外，本研究結果還表明，血液透析治療12個月后，對照組患者的頸動脈斑塊面積、IMT、頸動脈血流比治療前無明顯改善，而觀察組的IMT、斑塊面積均低于治療前，且頸動脈血流速度較治療前顯著升高，說明高通透量血液透析在改善動脈粥樣硬化方面有積極作用。

綜上所述，高通透量血液透析通過減輕尿毒癥MHD患者的炎癥狀態、延緩動脈粥樣硬化進展、改善其營養狀態，能減少心血管疾病的發生，改善患者生活質量、延長生存期、降低病死率。