慢性踝關節不穩定的運動康復與應用

王洋

（北京體育大學運動醫學與康復學院 北京 100084）

引言

踝關節扭傷后可能出現反復扭傷、慢性疼痛、肌力減弱和踝關節不穩定等，而“踝關節功能性不穩定”是踝關節外側韌帶急性損傷最常見的并發癥，常見主訴為疼痛和踝關節打軟無力。本文將從損傷發生機制、康復評定、康復策略等方面探討最科學、有效的慢性踝關節不穩定康復方法。

1、慢性踝關節不穩定

踝關節扭傷典型的損傷機制是由內翻、內旋應力造成的，超過80%為外側韌帶復合體損傷。外側韌帶復合體包括三條主要韌帶：距腓前韌帶（ATFL）、跟腓韌帶（CFL）、距腓后韌帶（PTFL）。 外側韌帶復合體損傷常見為ATFL損傷，其次是ATFL和CFL合并損傷，單純的CFL損傷較少見。ATFL和CFL最常見的損傷部位是中央部分。踝關節扭傷非手術治療的患者，韌帶通常在非解剖位置愈合，有發生并發癥的潛在風險。癥狀可能是原始損傷時除韌帶損傷外的其他合并傷導致的，主要為關節囊上力學感受器的損傷：傳入纖維、感受器損傷及本體感覺反饋障礙等，這些都可能導致踝關節不穩定。踝關節急性扭傷后一般的功能康復期需要2-3月，損傷后通常會出現疼痛和行走不適，慢性踝關節不穩定的患者是在踝關節損傷未完全痊愈時，再次或反復出現類似損傷造成的結構性和功能性的改變。慢性踝關節外側不穩定表現為反復的關節松弛（屈曲位）。在踝關節突然出現角度變化時本體反射的延遲是踝關節不穩定的重要影響因素。功能性不穩定源于神經肌肉因素，表現為本體感覺功能異常，以位置覺的異常最常見。發生慢性踝關節不穩定時，存在合并損傷的可能性很大，尤其是距骨穹隆的損傷。

2、解剖和生物力學原理

踝關節的穩定性主要依賴三方面：骨性結構、關節周圍的關節囊和韌帶連接，以及動力穩定的肌肉。

由于踝關節距骨滑車前寬后窄，背屈時，較寬的距骨滑車進入踝穴，踝關節較穩定；跖屈時，較窄的滑車后部進入寬大的關節窩內，尚能做微小的側方（收展）運動，此時踝關節較不穩定。

踝關節的骨性穩定依靠脛骨、腓骨和距骨，還有關節囊和內外側韌帶復合體提供穩定性。由于超過80%的踝關節扭傷為外側韌帶復合體損傷，下面著重介紹外側韌帶復合體。

距腓前韌帶（ATFL）位于關節囊背外側，由腓骨外踝到距骨前面。ATFL是外側韌帶復合體中最容易損傷的結構。當足從背屈至跖屈時，ATFL逐漸緊張，并維持脛距關節的前方穩定性，因此在踝關節處于跖屈位時ATFL更容易受到損傷。

跟腓韌帶（CFL）位于關節囊外側，由腓骨外踝尖到跟骨外側結節。CFL的走行方向決定其可以防止踝關節和距下關節過度的內翻。

距腓后韌帶（PTFL）位于關節囊后面，由腓骨外踝到距骨后外側的外側結節。PTFL表面較寬，向后方走行，韌帶張力始終維持較高的狀態。

在活動時起到穩定作用的結構被稱為動力穩定肌肉。踝關節外側的動力穩定肌肉主要指腓骨長短肌。腓骨長短機的作用是使踝關節跖屈、足外翻及中足旋前和外展，故踝關節外翻時，腓骨長短肌腱為主要的穩定結構，同時發揮了控制踝關節內翻的作用。

3、慢性不穩定的發生機制

（1）踝關節對位對線的異常使生物力學環境發生改變，合并骨性結構的改變；

（2）由于外側韌帶復合體變薄弱，其張力發生改變，使踝關節活動度增加；

（3）踝關節穩定結構的薄弱、拉長、斷裂都導致了踝關節周圍組織力學環境的變化。當站立位時，韌帶無法提供有效限制性，因此無法控制異常骨性結構造成的反?；顒樱?/p>

（4）踝關節周圍軟組織、滑膜炎和滑膜增生常致踝關節前方或前外側的撞擊，最終可能出現軟骨病變。在手術治療踝關節慢性不穩定患者中，前外側撞擊發生率為67%，49%的患者合并滑囊炎；

（5）由于慢性不穩定后關節錯動產生反復創傷，關節面也會出現病變。在全部手術治療患者中，1/3存在骨贅或關節內游離體。

4、康復評定

身體形態測量：測量身高體重（判斷體型）；軀干與四肢周徑（判斷肌肉腫脹/萎縮）；四肢長度（判斷是否有長短腿現象）；脂肪厚度（判斷肥胖程度）；人體姿勢評定（觀察各關節對位對線程度）。

關節活動度測量：檢查者應首先檢查膝關節的運動，任何膝關節力線異常或僵直都能夠加重足部負荷，導致疼痛。其次檢查踝關節和距下關節活動度。

肌力檢查：足踝各肌群肌肉力量都應該被評價，并使用標準的1-5級肌力評價表記錄。第一級是肌肉有顫動無關節活動；第二級是無重力下有自主關節活動；第三級是抗重力下能主動關節活動；第四級是抗阻力下主動關節活動；第五級是肌力完整。如果肌群遠端力弱，主要肌群近端力量測量也很重要，可以用來評價存在腰部神經根病變的可能性。

感覺評定：檢查足踝時，檢查淺觸覺對于診斷原始創傷性神經損傷是有幫助的。足踝的支配是高度變異的。脛神經支配趾長屈肌、脛后肌、腓腸肌和比目魚肌，支配小腿后側感覺。脛神經終支包括內側和外側跖側支，各自支配內側和外側跖側表面，終支還包括內側跟骨支，支配內側和足跟跖側。腓深神經支配脛前肌、趾長伸肌和拇長伸肌，支配第一趾感覺。腓淺神經支配腓骨肌，提供足背感覺。腓腸神經是由脛神經和腓總神經聯合支組成的，支配足外側感覺。隱神經支配腿、踝和后足內側感覺。

肌張力檢查：足弓也是肌張力的體現。內側足弓應該在負重位和非負重位檢查。在負重位，足內側縱弓的頂點高度的正常值大約為1cm。縱弓低（扁平足）可以是先天性的，也可能是伴有創傷、脛后肌腱無力、類風濕關節炎或者跟腱攣縮。扁平足可分為兩組，柔軟的或僵硬的?；加腥彳浶员馄阶愕幕颊咴诜秦撝匚幌卤憩F為正?；蚪咏５淖愎?，但在負重位足弓顯著丟失。足弓增高（高足弓）可以是特發的或伴有先天性的或神經系統疾病。一個中凸的或者是搖椅狀足可以見于患有Charcot神經關節病的糖尿病患者。

平衡功能評定：反復踝關節扭傷及慢性不穩定的患者會出現本體感覺功能異常，其中以出現位置覺障礙最常見。改良昂白試驗可以對位置做出主觀的評定。要求患者單足站立10-30s，行此檢查時需要患者與檢查者共同站立，比較出哪側肢體存在問題。在單足站立時，通過足的旋前和旋后控制并支撐身體重心，這指的是姿勢控制的“踝關節期”；對于慢性踝關節不穩定的患者，更習慣或喜歡使用“髖關節期”控制姿勢，這種控制方式效率較低。有足夠證據表明慢性踝關節不穩定的患者存在力量減弱，包括內翻和外翻力量下降。究竟是踝關節周圍肌肉薄弱還是神經肌肉異常還需進一步研究。

穩定性評價：外踝韌帶穩定性使用前抽屜和內翻應力試驗檢查。前抽屜試驗主要用來檢查距腓前韌帶。內翻應力試驗主要用來檢查跟腓韌帶，通過傾斜距骨到內翻位操作。上兩個實驗都應該和健側結果做對比。外旋應力試驗用來評價下脛腓損傷?；颊咭部赡艽嬖诰圊脐P節不穩定，尤其是第二跖跗關節。檢查時距骨頭施加應力，注意趾骨上下活動度。第一距跗關節不穩定可能導致平足、轉移性趾骨痛和拇外翻。為了評價第一序列穩定性，檢查者把一手拇指放在第二跖骨頭下，另一手拇指放在第一跖骨頭下。兩手拇指對前足施加一樣的向上應力。若第一序列過度活動，第一跖骨頭抬高會超過第二跖骨頭。第二跖骨頭下的胼胝體間接提示第一序列不穩定。

步態分析：患者可能出現為避免疼痛所表現出的步態。在避免疼痛步態中，患側負重時間縮短，從而導致非負重側邁步步伐縮短，總體速度減低。患者足背屈受限導致足掌行走或跨閥步態?？玳y步態涉及髖和膝過度屈曲代償足趾背屈受限。此步態也可見于踝關節運動幅度受限。足跟行走可作為踝關節背屈力量的大體檢查，特別是對于脛前肌。背屈受限應該高度懷疑腓深神經或腓總神經損傷，或者是L4、L5神經根型脊柱病。

5、設定康復目標

短期目標：緩解疼痛，松解攣縮的肌肉，訓練過度松弛的肌肉，訓練神經肌肉控制能力、本體感覺能力。

長期目標：進一步改善關節的穩定機構的穩定性，強化關節囊、韌帶、肌肉的穩定能力，矯正錯誤步態和體態，同時提高神經肌肉控制能力和本體感覺能力等。

6、治療計劃

注意事項：所有練習阻力和活動范圍都應循序漸進。

（1）開放鏈功能練習。

開放鏈功能練習的主要目標肌肉有腓腸肌、比目魚肌、脛骨前肌、腓長伸肌、趾長伸肌、臀大肌、臀中肌、梨狀肌、脛骨后肌群等，以彈力帶抗阻練習為主，鍛煉踝關節跖屈、背屈、外旋力量。

（2）閉合鏈功能練習。

閉合鏈功能練習的主要目標肌肉有腓腸肌、比目魚肌和其他下肢肌群，以負重提踵、踝關節背屈肌群激活、交叉腿上下臺階等方式進行練習。

（3）力量與本體感受功能結合的練習。

動作設計可以在閉合鏈功能練習基礎上，將支撐腳踩在平衡墊或氣枕上，同時增加下蹲、側移、前移等基礎自重練習。

7、康復療效評定

以功能為中心，采用前文提到的評定方法，再次進行功能診斷，即評定康復的療效。