預注后持續泵注甲氧明對剖宮產手術產婦及新生兒的影響

肖 維，張紅芹，江春秀，陳麗穗，徐 璐

（重慶市人民醫院麻醉科，重慶 400012）

近年來，腰硬聯合麻醉已成為剖宮產手術的首選麻醉方式，其優勢為用藥量少、起效快，能快速滿足外科手術的要求，但其并發癥低血壓的發生率高，嚴重時可危及產婦與新生兒的安全［1］。目前臨床采取的措施多為預防性擴容、調整體位，但均無法預防麻醉后血流動力學的劇烈波動［2］。臨床麻醉中多采用縮血管藥物治療低血壓，甲氧明為α1受體激動劑，有明顯的縮血管效應，且對β 受體影響較小［3］，目前已廣泛用于臨床麻醉。以往使用甲氧明以單次靜脈注射為主，但有引起心動過緩的可能，且與使用劑量和注藥方式有關。為此，本研究中探討了甲氧明低劑量預注后持續泵注對產婦血流動力學及新生兒臍動脈血氣指標的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：剖宮產；單胎；美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級為Ⅱ級，無硬膜外麻醉的禁忌證。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，產婦簽署知情同意書。

排除標準：術前胎兒篩查異常；有妊娠高血壓、先兆子癇、前置胎盤、甲狀腺功能亢進、心肺腦功能異常、凝血功能異常等產科合并癥。

病例選擇與分組：選取醫院2019 年1 月至9 月收治擬行剖宮產的產婦90 例，按隨機數字表法分為M1 組、M2 組、M3 組，各 30 例。3 組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 3 組產婦一般資料比較（，n=30）

表1 3 組產婦一般資料比較（，n=30）

組別M1 組M2 組M3 組年齡（歲）28.48 ± 5.32 29.63 ± 4.12 27.85 ± 5.18體質量（kg）68.36 ± 3.28 71.47 ± 4.75 70.58 ± 4.03身高（m）1.60 ± 0.04 1.62 ± 0.05 1.61 ± 0.03孕齡（周）39.25 ± 1.81 39.52 ± 2.23 38.91 ± 1.72

1.2 方法

產婦均常規禁食禁飲6 ～8 h，入室后建立靜脈通道，無術前用藥，靜脈快速滴注復方氯化鈉注射液（天圣制藥集團有限公司，國藥準字H20046040，規格為每瓶500 mL）500 mL，常規監測心電圖、血壓、氧飽和度，面罩吸氧（氧流量5 L/min）。采用腰硬聯合麻醉，患者取右側臥位，常規消毒鋪巾，選擇L3-L4間隙穿刺，穿刺成功后，蛛網膜下腔注射等比重0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號 H20140764，規格為每支 10 mL ∶75 mg）15 mg（0.75% 鹽酸羅哌卡因注射液 2 mL+ 腦脊液 1 mL），15 ～30 s 注射完畢，向頭側置入硬膜外導管3 ～5 cm，固定導管，產婦平臥位，手術床左側傾斜 15 ～ 30°，麻醉平面控制在 T6以下。M1 組當進行蛛網膜下腔注射給藥同時靜脈注射鹽酸甲氧明注射液（遠大醫藥＜中國＞有限公司，國藥準字H42021934，規格為每支 1 mL ∶10 mg）1 mg，后以 2 μg/（kg·min）的速率持續泵注至手術關腹；M2 組當患者血壓低于基礎值的20%或收縮壓（SBP）低于90 mmHg，靜脈注射鹽酸甲氧明注射液2 mg，可根據血壓水平多次追加；M3 組當血壓低于基礎值20%或SBP ＜90 mmHg 時，單次靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海豐禾制藥有限公司，國藥準字 H31021175，規格為每支 1 mL ∶10 mg）100 μg。各組患者當心率（HR）低于50 次/分時靜脈注射鹽酸阿托品注射液（西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020044，規格為每支 1 mL ∶0.5 mg）0.5 mg。

1.3 觀察指標

記錄產婦麻醉前（T0）、麻醉 5 min 后（T1）、麻醉10 min 后（T2）、麻醉 20 min 后（T3）、胎兒娩出 5 min 后（T4）的 SBP、舒張壓（DBP）、HR。檢測新生兒臍動脈血氣指標，包括 pH、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、乳酸（Lac）、堿剩余（BE）。記錄患者術中惡心嘔吐、低血壓、心動過緩（HR ＜60 次/分）等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2 至表4。

3 討論

隨著“二孩”政策的開放，行剖宮產特別是二次剖宮產的患者明顯增多。目前剖宮產手術的麻醉方式以腰硬聯合麻醉最常見，其起效快，阻滯完善，肌松效果滿意，并能持續給藥，滿足意外情況造成手術時間延長時的需求［4］。最常見的并發癥為低血壓，56% ～ 85% 的產婦會在術中出現明顯血壓下降，輕者引發惡心嘔吐，重者可導致胎兒宮內窘迫，危及新生兒生命［5］。目前常以體位調節、預充液體、使用升壓藥物及血管活性藥物的方式控制血壓［6］。如何管理產婦術中的血壓是麻醉期間的首要問題。

表2 3 組產婦不同時間點 SBP，DBP，HR 比較（，n=30）

表2 3 組產婦不同時間點 SBP，DBP，HR 比較（，n=30）

注：與 M1 組比較，#P ＜ 0.05；與 M2 組比較，*P ＜ 0.05。

指標SBP（mmHg）T0T1T2T3T4 DBP（mmHg）HR（次/分）組別M1 組M2 組M3 組M1 組M2 組M3 組M1 組M2 組M3 組116.50±12.98 112.95 ±12.39 112.45±13.24 70.40±9.96 71.55 ±14.02 70.97±7.33 85.85±12.31 87.58 ±13.01 86.95±14.84 110.75±11.68 92.95 ±13.70#96.75±16.30#69.71±9.61 56.50 ±14.02#54.10±10.07#80.75±10.54 92.50 ±11.42 91.25±14.57 108.80±11.07 107.95 ±9.74 106.30±12.34 70.08±7.15 68.50 ±8.32 61.75±7.75 82.85±10.50 78.05 ±11.75 69.75±11.84#*110.85±12.27 109.65 ±11.38 109.95±10.78 71.05±6.91 68.12 ±8.75 63.50±7.37 82.45±9.68 86.70 ±9.13 84.15±6.95 108.85±11.82 107.05 ±12.31 105.65±9.94 68.45±5.81 68.55 ±10.55 63.45±5.69 87.55±9.96 91.10 ±11.59 90.65±9.50

表3 3 組產婦新生兒臍動脈血氣指標比較（，n=30）

表3 3 組產婦新生兒臍動脈血氣指標比較（，n=30）

組別M1 組M2 組M3 組7.30 ±0.06 7.28 ±0.05 7.29 ± 0.03 11.56 ±4.53 10.32 ±5.32 10.49 ± 6.23 55.06 ±8.86 51.56 ±9.21 53.72 ± 7.89-2.63 ± 1.96-2.13 ± 1.43-2.22 ± 1.68 2.26 ±1.17 1.89 ± 1.76 2.06 ± 1.58 pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）BE（mmol/L）Lac（mmol/L）

表4 3 組產婦不良反應發生情況比較［例（%），n=30］

本研究中，3 組患者T1時SBP 均出現不同程度下降，M1 組下降不明顯，且術中血壓波動較其他兩組小；同時3 組產婦的HR 均不同程度減慢，M1 組波動最小，M2 組和M3 組產婦均有數例出現一過性竇性心動過緩，且M3 組比例較高。因此，產婦單次注射常規劑量甲氧明較去氧腎上腺素安全。

本研究結果顯示，3 組新生兒臍動脈血各血氣指標水平均無顯著差異，表明這3 種用藥方式處理低血壓有效且對新生兒安全。本研究中未采用麻黃堿，因其直接作用于腎上腺受體，可在升高血壓的同時導致心動過速，增加有潛在心血管疾病的產婦發生心血管疾病的風險［7］。麻黃堿會導致臍動脈血 pH 下降、BE 負值增加，可能是因為麻黃堿更易透過胎盤，加快胎兒HR 及代謝，引起臍動脈血中乳酸等物質蓄積［8］。與M2 組和M3 組比較，M1 組產婦術中惡心嘔吐的發生率更低，說明持續泵注更能維持血流動力學的穩定。

甲氧明是α 腎上腺素受體激動劑，對α1受體有高選擇性，收縮小動脈，升高主動脈舒張壓、冠脈灌注壓，從而增加心肌血流量［9］。此外，甲氧明還可通過提高血壓反射性減慢HR，降低心肌氧耗而發揮保護心肌作用［10］。甲氧明分子量較大，靜脈給藥后不透過胎盤屏障，可安全用于產婦［11］。國外文獻將甲氧明推薦為孕產婦圍生期緩解低血壓的首選藥［12］。本研究結果顯示，預注小劑量甲氧明后持續泵注比單次注射血流動力學更穩定，反射性心率過緩的發生率低。本研究中使用的另一種升壓藥物去氧腎上腺素對 α1A，α1B，α1D受體均有作用，升高血壓的同時降低了HR［13］，在收縮外周血管的同時對冠狀動脈產生強有力的收縮作用，對患心臟疾病的產婦有一定風險［14］。用藥后可反射性地引起心動過緩（本研究中發生率較使用甲氧明患者高），存在用藥安全隱患。

綜上所述，預注小劑量甲氧明后持續泵注可使腰硬聯合麻醉下剖宮產產婦血流動力學更穩定，新生兒酸堿平衡更穩定。