經尿道輸尿管鏡逆行置管引流術急診處理輸尿管結石梗阻并尿膿毒血癥

吳啟雄 代建成 徐雪文 陳宗方 何嘉敏 楊碩俊 劉乃云

[摘要]目的：探討輸尿管結石梗阻并尿膿毒血癥采用經尿道輸尿管鏡逆行置管引流術急診處理的臨床效果。方法：將25例輸尿管結石梗阻并尿膿毒血癥患者設定為試驗組，開展經尿道輸尿管鏡逆行置管引流術，將同期收治的另外25例患者設定為對照組，開展經皮腎穿刺造瘺引流術，兩組進行引流成功率、尿膿毒血癥控制時間、并發癥發生情況的比較。結果：試驗組較對照組的引流成功率高，組間具備統計學差異（P<0.05）;試驗組與對照組的尿膿毒血癥控制時間、并發癥發生率相比，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：輸尿管結石梗阻并尿膿毒血癥經尿道輸尿管鏡逆行置管引流術急診處理可取得良好的引流效果，操作簡單，安全性高，恢復快，值得選擇和進一步推廣。

[關鍵詞]輸尿管結石梗阻;尿膿毒血癥;尿道輸尿管鏡;逆行置管引流術

[中圖分類號]R693.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）24-0042-02

輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥是臨床中性質十分嚴重的一種尿路感染疾病，其具有病情重、進展速度快等特點，會對患者的生命安全構成嚴重威脅。該病在控制感染方面難度較大，充分引流是治療的關鍵[1]。目前臨床主要選擇經皮腎穿刺造瘺引流、經尿道輸尿管鏡內支架引流兩種方式進行治療，前者是大部分醫院的首選，然而相比較而言，后者具有大出血風險小、微創、麻醉要求低、手術時間短、單人操作等優勢，術后不需要帶腎造瘺管，生活質量更高。本文選擇同一時間內本院收治的開展不同方法治療的輸尿管結石梗阻并尿膿毒血癥患者各25例作為觀察樣本，詳見以下報告。

1資料與方法

1.1一般資料將我院2018年9月～2020年9月收治的25例輸尿管結石梗阻并尿膿毒血癥患者設定為試驗組，其中男性患者4例，女性患者21例，最小年齡20歲，最大年齡93歲，平均年齡（52.8±4.6）歲;病程1～3年，平均病程（1.5±0.4）年;其中12例輕度感染，10例中度感染，3例重度感染;將同期收治的另外25例患者設定為對照組，其中男性患者3例，女性患者22例，最小年齡21歲，最大年齡92歲，平均年齡（52.7±4.5）歲;病程1～2年，平均病程（1.4±0.3）年;其中14例輕度感染，9例中度感染，2例重度感染。經過對比組間自然資料，兩組的差異不顯著（P>;0.05），存在公平比較意義。納入標準：1均經臨床明確診斷為輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥;2具有較高的治療依從性;3通過醫院倫理委員會批準，患者自愿參與知情同意書。排除標準：1輸尿管結石梗阻時間超過6個月;2患側腎重度積水;3存在其他類型的性質嚴重的病癥。

1.2方法（1）對照組的經皮腎穿刺造瘺引流急診處理具體操作：根據患者病情、心肺功能情況及患者配合程度，選擇俯臥位或監測臥位，于患側肩甲線與腋中線范圍選擇穿刺點，常規局部浸潤麻醉，用單腔、F8復彎中心靜脈穿刺套件作經皮腎穿刺引流，根據病人體型，用超聲檢測患側皮腎通道距離，根據距離長度選擇18G經皮腎穿刺針或直接用中心靜脈穿刺套件中的穿刺針，常規消毒鋪巾、用1%利多卡因注射也局部浸潤麻醉，在超聲引監視下，選擇患者后組腎盞作為目標盞進行穿刺，超聲屏幕顯示穿刺成功后，拔除針芯，可見尿液、膿液或膿性尿液引出，若無液體引出，可用5ml注射器抽吸，有液體抽出、證實穿刺成功，再從針鞘內置入導絲，推針，用中心靜脈穿刺套件自帶的F8筋膜擴張條擴張皮腎通道，擴張后在導絲引導下置入F8中心靜脈管作腎造瘺管，置入深度根據患側皮腎通道而定，一般置入15cm左右，置入成功后，縫針固定造瘺管，再次消毒外敷無菌敷料，外接引流袋，引出液體常規送檢做細菌培養和藥敏。（2）試驗組的經尿道輸尿管鏡逆行置管引流術急診處理具體操作：術前需要對患者進行全面性評估，若患者屬于泌尿道結石合并感染、有發熱的情況，需要進行泌尿系CT急查，對結石梗阻情況進行了解，梗阻時間不長，且積水不嚴重者，予以急診經輸尿管鏡內支架置入術。若患者沒有休克表現，一般情況良好，則送往手術室開展手術，若患者是膿毒性休克且病情危重不宜搬動，則需要安排直接入住ICU或轉移到ICU，所有手術器械耗材運送到ICU，于床旁開展經輸尿管鏡內支架引流術。術后通過常規拍片的方式對管的位置進行確認，如果雙J管放置效果比較理想，則給予繼續抗感染的相關治療，如果雙J管放置位置不理想，則需要進行調整或更改為經皮腎穿刺引流。術前需要肌肉注射止痛針，以曲馬多、哌替啶為主要選擇，來到手術室并成功過床后調整為截石位，常規進行消毒鋪巾，自尿道口將丁卡因膠漿擠入，以便進行局部麻醉。將內鏡系統連接好，再將雙J管裝好，于自然水壓灌注下，讓輸尿管鏡在直視下向膀胱進入，確定患側輸尿管開口所在（注意輸尿管鏡不向輸尿管進入），將雙J管逆行置入，膿腎者會在輸尿管開口位置見到有膿液涌出的情況。順利完成置管者，通過超聲或X線片對雙J管位置進行了解，確定引流成功，根據患者的病情選擇將其送入ICU病房或普通病房。未順利完成置管者，中轉為超聲定位下經皮腎穿刺造瘺引流。

1.3觀察指標記錄兩組患者的尿膿毒血癥控制時間和引流成功與否，同時評定術后是否出現大出血、輸尿管穿孔、死亡等并發癥。

1.4統計學分析采用統計學軟件包SPSS22.0處理涉及到的所有數據，計量資料的表示用的為（x±s），比較予以t檢驗，計數資料的表示用的為百分率（%），比較予以c2檢驗，P<0.05表示差異具備統計學意義。

2結果

2.1兩組對比引流結果和尿膿毒血癥控制時間兩組對比引流成功率，試驗組顯著高于對照組，組間具備統計學差異（P<0.05）;兩組對比尿膿毒血癥控制時間，試驗組與對照組間的差異不明顯（P>0.05）。詳見表1所示。

2.2兩組對比術后并發癥情況試驗組術后未出現大出血、死亡等并發癥，對照組術后出現1例大出血，并發癥發生率為4.0%，組間給予比較，無統計學差異，c2=1.0204，P=0.3124。

3討論

輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥病情危急，如若治療不及時，則很容易發生感染性休克，具有較高的死亡率。單純進行抗感染治療通常無法有效控制病情發展，必須盡快采取科學有效的急診引流處理方可對感染進展進行控制，提高患者的生存質量[2]。經皮腎穿刺造瘺引流術是臨床常用的傳統性的急診引流處理方法，可快速向體外排出膿尿、降低腎內壓。盡管其可將上尿路感染壓力導致的感染擴散風險顯著性的降低，但針對腎臟積水程度低、掌握B超技術不熟練者，挑戰性比較大，穿刺失敗、術后大出血的可能性比較大[3]。

經尿道輸尿管鏡逆行置管引流術屬于安全可靠的急診引流方式，通過輸尿管鏡引導、在膀胱內找到患側輸尿管開口，逆行置入雙J管，輸尿管鏡不進入輸尿管，結合自然水壓灌注，不會導致腎內壓增高，具有較高的置管引流成功率，同時技術操作難度小，簡單易學，在基層醫院B超技術經驗欠缺的醫師及輕度腎積水患者中尤為適用[4]。因為這項引流技術進行的是內支架置入，不需要外置引流管，所以患者接受度更高，更有利于提升其生活質量。盡早進行內支架引流的放置，可有效控制感染，促進病情恢復;放置內支架時需要對原發病灶盡快處理，以保證良好的預后，進一步提高尿膿毒血癥患者的搶救成功率[5]。

本院開展經尿道輸尿管鏡逆行置管引流術時存在以下問題：1介紹病情時對尿膿毒血癥的嚴重性進行了過分強調，導致患者出現了嚴重的恐懼、害怕、擔憂心理，甚至要求出院，自行前往上級醫院進行診治;2醫生主觀與患者客觀原因引起的推遲放置內支架的情況比較嚴重。而越早放置內支架，患者依從性、預后越好，經濟壓力也會減小;3相對客觀條件而言，引起了患者流失的后果[6]。改進措施如下：1盡可能客觀的解釋病情，提高患者對自身病癥、預后的充分認知，對本院救治能力進行強調;2通過客觀數據對放置內支架的優勢、不足進行介紹，并對早放置支架引流和預后間的關系進行說明;3積極向有關部門進行反映，盡可能的將人為原因導致的患者流失情況減少。因為經輸尿管鏡內支架置入術在梗阻性尿膿毒血癥治療中具有創傷小、簡便、有效的優勢，后續工作中需要結合工作中現有問題不斷進行改進和優化，做好應急工作，如出現放置內架失敗的情況時，需要及時開展經皮腎穿刺引流[7]。

綜上所述，輸尿管結石梗阻并尿膿毒血癥經尿道輸尿管鏡逆行置管引流術急診處理可取得良好的引流效果，操作簡單，安全性高，恢復快，值得選擇和進一步推廣。

參考文獻

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