干眼癥的臨床管理研究進展

張宇 白瑩 趙紅梅 葛梓櫻 周婷婷

[摘要]干眼癥是一種角膜表面的慢性疾病，以持續(xù)的刺激或灼傷癥狀為特征，如果不治療，可能會導(dǎo)致角膜和結(jié)膜的炎性損害。這種綜合征的常見危險因素包括高齡、女性、低濕度環(huán)境、全身用藥和自身免疫性疾病。緩解癥狀的治療方法包括淚液置換、加濕、改善營養(yǎng)和抗炎眼藥。初級臨床醫(yī)生可以識別干眼綜合癥的跡象和癥狀，并啟動從家庭治療到多學(xué)科醫(yī)療協(xié)作圖案歲進行更積極治療的策略。對這種情況的持續(xù)治療可以提高患者的生活質(zhì)量，并將對患者的眼表損害降至最低，保障患者的視力和生長發(fā)育。

[關(guān)鍵詞]干眼癥;VitA缺乏癥;臨床管理

[中圖分類號]R777.34

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）24-0204-02

1背景

干眼癥是與VitA缺乏相關(guān)的一種眼部疾病[1]，主要癥狀包括結(jié)膜和角膜干燥癥、Bitot斑、角膜軟化、夜視和視網(wǎng)膜病變。干眼癥是發(fā)展中國家的主要致盲原因。除眼部癥狀外，干眼癥可嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育。

2病因

VitA的攝入不足是發(fā)展中國家更常見致病因素[3][4]。而特發(fā)性干眼病同樣是導(dǎo)致干眼癥的另一原因，這與VitA代謝和儲存缺陷有關(guān)，目前認(rèn)為特發(fā)性干眼病與慢性肝病直接相關(guān)[2]。同時會加重DED的藥物包括抗組胺藥、β受體阻滯劑、抗充血藥、利尿劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、抗焦慮藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥、口服避孕藥、雌激素療法、抗帕金森病藥物和口服異維A酸[5]。

有幾個風(fēng)險因素與干眼病有關(guān)，其中包括個人、環(huán)境、臨床疾病、藥物和眼睛因素。個人風(fēng)險因素包括高齡、性別、人種（亞洲人種高發(fā)）和隱形眼鏡的使用。環(huán)境因素，如低濕度環(huán)境、多風(fēng)環(huán)境、空調(diào)房間、長時間閱讀或駕駛或接觸屏幕（如電腦、平板電腦、智能手機）以及二手煙暴露等都與干眼病有關(guān)。增加干眼病風(fēng)險的臨床疾病包括自身免疫性疾病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、干燥綜合征）和慢性疾病，如甲狀腺異常、糖尿病、酒渣鼻、丙型肝炎、季節(jié)性和常年性過敏以及蠕形螨過敏性結(jié)膜炎。帕金森病患者患干眼癥的風(fēng)險很高，因為正常的眨眼反射從每分鐘16到18次減少到每分鐘1到2次。眼科手術(shù)或損傷也可能導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生。

3流行病學(xué)

雖然不同類型的維生素缺乏癥均有報道，但干眼癥是唯一一種達(dá)到流行水平并引起重大公共衛(wèi)生問題的維生素缺乏癥[6-7]。據(jù)WHO估計，約有2.54億兒童患有VitA缺乏癥，并有超過280萬兒童患有干眼癥，且每年新增35萬例。研究表明，干眼癥不僅會導(dǎo)致失明，還會影響生長發(fā)育。對角膜干眼癥的一年隨訪顯示，只有40%的患者存活，且幸存者中25%是盲人，50%到60%部分失明。WHO認(rèn)為，如果6歲以下兒童中Bitot斑的患病率為0.5%或更高，VitA缺乏就是一個主要的公共衛(wèi)生問題。人們注意到，全球大約45%VitA缺乏癥和干眼癥兒童來自南亞和東南亞，且并發(fā)貧血的兒童中干眼癥的患病率更高，這可能與營養(yǎng)不良有關(guān)[2，4，6]。

4病理生理學(xué)

VitA是一種脂溶性維生素，其主要來源是飲食。它對免疫系統(tǒng)、皮膚、上皮表面和視網(wǎng)膜的正常功能是必需的。VitA是視覺系統(tǒng)正常運作和維持上皮細(xì)胞完整性所必需的。在視網(wǎng)膜中，VitA是視網(wǎng)膜中感光色素的前體，而感光色素在視覺系統(tǒng)中起著重要的作用。視網(wǎng)膜視桿細(xì)胞中的視紫紅質(zhì)系統(tǒng)比視錐細(xì)胞中的Iodopsin系統(tǒng)對VitA缺乏更為敏感。這會導(dǎo)致視桿功能早期受損，導(dǎo)致光線昏暗或夜視的視力受

損。VitA對維持結(jié)膜和角膜上皮的分化和增殖的完整性也很重要。營養(yǎng)缺乏會導(dǎo)致結(jié)膜和角膜干燥、角膜潰瘍、角膜軟化和角膜疤痕形成[2]。

5臨床分類

世界衛(wèi)生組織將干眼癥的臨床癥狀分類如下[2]：（1）夜盲（XN）夜盲或在昏暗光線下視力障礙是VitA缺乏的最早臨床表現(xiàn)。它被認(rèn)為是血清視黃醇水平的一個敏感而特異的指標(biāo)。（2）結(jié)膜干燥癥（X1A）結(jié)膜干燥癥的特征是結(jié)膜外觀暗淡干燥，甚至結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)異常。上皮組織蛋白的變化被認(rèn)為是主要原因，杯狀細(xì)胞的丟失和粘蛋白分泌不足是導(dǎo)致上述變化的原因之一。（3）Bitot斑（X1B）Bitot斑是眼瞼結(jié)膜（通常是眼瞼間）上的白色、不透明的沉淀物。它多見于顳結(jié)膜。Bitot斑是一組脫皮、角化的上皮細(xì)胞，特征是結(jié)膜上方隆起的區(qū)域。（4）角膜干燥癥（X2）角膜干燥癥的特征是角膜干燥、模糊。它可能始于淺表的點狀上皮病變。這一階段很快發(fā)展到角膜融化或角膜軟化階段。到了這個階段，大劑量的VitA補充劑可以完全保護視力。（5）角膜潰瘍和角化軟化（X3A和X3B）以部分或全部角膜液化為特征。角膜軟化的病理特征是融合性壞死。（6）角膜瘢痕（XS）由于VitA缺乏造成的角膜瘢痕通常是雙側(cè)的，可能伴有嚴(yán)重的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、腹瀉或呼吸道感染。必須排除角膜疤痕形成的其他原因。（7）眼底炎性病變（XF）這種眼底改變是在長期VitA缺乏時出現(xiàn)的，在這種情況下，視網(wǎng)膜功能改變之后是視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變。

6臨床診斷

干眼癥的診斷是基于臨床體征，并輔之以陽性病史。對所有對常規(guī)治療無效的干眼癥患者進行徹底的飲食史、社會史和飲酒史檢查是重要的。血清VitA檢測有助于確診干眼癥。血清視黃醇水平超過0.70umol/L為正常的。暗適應(yīng)測試和夜視閾值測試有助于夜視缺陷的診斷。其他輔助檢查包括印跡細(xì)胞學(xué)和視網(wǎng)膜電圖檢查[8]。

7鑒別診斷

干眼癥需要與甲狀腺功能減退、寄生蟲眼病和沙眼相鑒別。

8治療

WHO建議口服20萬U的VitA，第二天重復(fù)注射，幾周后再注射同等劑量的VitA。局部治療建議使用不含防腐劑的人工淚液，如果有繼發(fā)性細(xì)菌感染可以使用抗生素滴眼液。為普通兒童補充VitA是許多發(fā)展中國家健康計劃的一部分。營養(yǎng)補充、康復(fù)和教育是控制膳食VitA缺乏的三管齊下的方法。健康教育必須細(xì)化到在日常飲食中加入富含VitA的食物（牛肉、動物肝臟、蛋、雞、胡蘿卜、柑橘類、芒果、山藥、全脂牛奶、谷物、杏、哈密瓜、芒果、甜菜、西蘭花、紅辣椒、芥末菜、甘藍(lán)、紅薯和西紅柿以及綠葉蔬菜）[9]。非飲食性干眼癥患者必須處理潛在疾病，如肝病和炎癥性腸病。在這方面，酗酒問題也必須加以解決。

9臨床預(yù)后

早期治療可以恢復(fù)視力，但對于角膜潰瘍的患者，需要進行手術(shù)治療，但這仍然不能保證完全恢復(fù)視力。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，在非洲的許多地區(qū)每年仍有20，000-100，000例新的失明病例繼續(xù)發(fā)生。

10醫(yī)療團隊建設(shè)及管理

干眼癥是一種與VitA缺乏相關(guān)的嚴(yán)重眼病。由于永久失明的可能性，這種疾病最好由一個多學(xué)科協(xié)作團隊（初級臨床醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士、臨床營養(yǎng)師及臨床藥劑師共同組成）來處理。VitA缺乏的患者最初是由初級臨床醫(yī)生（包括執(zhí)業(yè)護士）來看的。在發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的眼部病變之前，建議這些患者就診于專業(yè)眼科醫(yī)生門診是至關(guān)重要的。同時，臨床營養(yǎng)師應(yīng)該對患者及其家屬進行營養(yǎng)飲食教育，只有這樣才能扭轉(zhuǎn)維生素缺乏的狀況。對于那些限制飲食的人，應(yīng)該推薦VitA補充劑。初級臨床醫(yī)生應(yīng)該確定VitA缺乏的原因并進行治療[5][8]。

長期隨訪對于確保視力恢復(fù)至關(guān)重要。臨床藥劑師應(yīng)該教育患者有關(guān)眼睛護理的知識，以及如何使用眼藥水來防止干澀。應(yīng)鼓勵患者在外出時保持室內(nèi)潮濕，并鼓勵患者戴上太陽鏡。臨床醫(yī)生必須與團隊中的其他成員進行溝通，以確保患者符合治療要求;否則，最終結(jié)果是失明。

參考文獻

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作者簡介：張宇（1988.04-），女，漢族，甘肅張掖人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要研究方向：眼表疾病及眼部整形。通信作者：白瑩，E-mail：baiying@163.com