干眼癥的臨床管理研究進展

張宇 白瑩 趙紅梅 葛梓櫻 周婷婷

[摘要]干眼癥是一種角膜表面的慢性疾病，以持續的刺激或灼傷癥狀為特征，如果不治療，可能會導致角膜和結膜的炎性損害。這種綜合征的常見危險因素包括高齡、女性、低濕度環境、全身用藥和自身免疫性疾病。緩解癥狀的治療方法包括淚液置換、加濕、改善營養和抗炎眼藥。初級臨床醫生可以識別干眼綜合癥的跡象和癥狀，并啟動從家庭治療到多學科醫療協作圖案歲進行更積極治療的策略。對這種情況的持續治療可以提高患者的生活質量，并將對患者的眼表損害降至最低，保障患者的視力和生長發育。

[關鍵詞]干眼癥;VitA缺乏癥;臨床管理

[中圖分類號]R777.34

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）24-0204-02

1背景

干眼癥是與VitA缺乏相關的一種眼部疾病[1]，主要癥狀包括結膜和角膜干燥癥、Bitot斑、角膜軟化、夜視和視網膜病變。干眼癥是發展中國家的主要致盲原因。除眼部癥狀外，干眼癥可嚴重影響兒童的生長發育。

2病因

VitA的攝入不足是發展中國家更常見致病因素[3][4]。而特發性干眼病同樣是導致干眼癥的另一原因，這與VitA代謝和儲存缺陷有關，目前認為特發性干眼病與慢性肝病直接相關[2]。同時會加重DED的藥物包括抗組胺藥、β受體阻滯劑、抗充血藥、利尿劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、抗焦慮藥、三環類抗抑郁藥、抗精神病藥、口服避孕藥、雌激素療法、抗帕金森病藥物和口服異維A酸[5]。

有幾個風險因素與干眼病有關，其中包括個人、環境、臨床疾病、藥物和眼睛因素。個人風險因素包括高齡、性別、人種（亞洲人種高發）和隱形眼鏡的使用。環境因素，如低濕度環境、多風環境、空調房間、長時間閱讀或駕駛或接觸屏幕（如電腦、平板電腦、智能手機）以及二手煙暴露等都與干眼病有關。增加干眼病風險的臨床疾病包括自身免疫性疾病（類風濕性關節炎、結節病、干燥綜合征）和慢性疾病，如甲狀腺異常、糖尿病、酒渣鼻、丙型肝炎、季節性和常年性過敏以及蠕形螨過敏性結膜炎。帕金森病患者患干眼癥的風險很高，因為正常的眨眼反射從每分鐘16到18次減少到每分鐘1到2次。眼科手術或損傷也可能導致干眼癥的發生。

3流行病學

雖然不同類型的維生素缺乏癥均有報道，但干眼癥是唯一一種達到流行水平并引起重大公共衛生問題的維生素缺乏癥[6-7]。據WHO估計，約有2.54億兒童患有VitA缺乏癥，并有超過280萬兒童患有干眼癥，且每年新增35萬例。研究表明，干眼癥不僅會導致失明，還會影響生長發育。對角膜干眼癥的一年隨訪顯示，只有40%的患者存活，且幸存者中25%是盲人，50%到60%部分失明。WHO認為，如果6歲以下兒童中Bitot斑的患病率為0.5%或更高，VitA缺乏就是一個主要的公共衛生問題。人們注意到，全球大約45%VitA缺乏癥和干眼癥兒童來自南亞和東南亞，且并發貧血的兒童中干眼癥的患病率更高，這可能與營養不良有關[2，4，6]。

4病理生理學

VitA是一種脂溶性維生素，其主要來源是飲食。它對免疫系統、皮膚、上皮表面和視網膜的正常功能是必需的。VitA是視覺系統正常運作和維持上皮細胞完整性所必需的。在視網膜中，VitA是視網膜中感光色素的前體，而感光色素在視覺系統中起著重要的作用。視網膜視桿細胞中的視紫紅質系統比視錐細胞中的Iodopsin系統對VitA缺乏更為敏感。這會導致視桿功能早期受損，導致光線昏暗或夜視的視力受

損。VitA對維持結膜和角膜上皮的分化和增殖的完整性也很重要。營養缺乏會導致結膜和角膜干燥、角膜潰瘍、角膜軟化和角膜疤痕形成[2]。

5臨床分類

世界衛生組織將干眼癥的臨床癥狀分類如下[2]：（1）夜盲（XN）夜盲或在昏暗光線下視力障礙是VitA缺乏的最早臨床表現。它被認為是血清視黃醇水平的一個敏感而特異的指標。（2）結膜干燥癥（X1A）結膜干燥癥的特征是結膜外觀暗淡干燥，甚至結膜印跡細胞學異常。上皮組織蛋白的變化被認為是主要原因，杯狀細胞的丟失和粘蛋白分泌不足是導致上述變化的原因之一。（3）Bitot斑（X1B）Bitot斑是眼瞼結膜（通常是眼瞼間）上的白色、不透明的沉淀物。它多見于顳結膜。Bitot斑是一組脫皮、角化的上皮細胞，特征是結膜上方隆起的區域。（4）角膜干燥癥（X2）角膜干燥癥的特征是角膜干燥、模糊。它可能始于淺表的點狀上皮病變。這一階段很快發展到角膜融化或角膜軟化階段。到了這個階段，大劑量的VitA補充劑可以完全保護視力。（5）角膜潰瘍和角化軟化（X3A和X3B）以部分或全部角膜液化為特征。角膜軟化的病理特征是融合性壞死。（6）角膜瘢痕（XS）由于VitA缺乏造成的角膜瘢痕通常是雙側的，可能伴有嚴重的蛋白質-能量營養不良、腹瀉或呼吸道感染。必須排除角膜疤痕形成的其他原因。（7）眼底炎性病變（XF）這種眼底改變是在長期VitA缺乏時出現的，在這種情況下，視網膜功能改變之后是視網膜結構的改變。

6臨床診斷

干眼癥的診斷是基于臨床體征，并輔之以陽性病史。對所有對常規治療無效的干眼癥患者進行徹底的飲食史、社會史和飲酒史檢查是重要的。血清VitA檢測有助于確診干眼癥。血清視黃醇水平超過0.70umol/L為正常的。暗適應測試和夜視閾值測試有助于夜視缺陷的診斷。其他輔助檢查包括印跡細胞學和視網膜電圖檢查[8]。

7鑒別診斷

干眼癥需要與甲狀腺功能減退、寄生蟲眼病和沙眼相鑒別。

8治療

WHO建議口服20萬U的VitA，第二天重復注射，幾周后再注射同等劑量的VitA。局部治療建議使用不含防腐劑的人工淚液，如果有繼發性細菌感染可以使用抗生素滴眼液。為普通兒童補充VitA是許多發展中國家健康計劃的一部分。營養補充、康復和教育是控制膳食VitA缺乏的三管齊下的方法。健康教育必須細化到在日常飲食中加入富含VitA的食物（牛肉、動物肝臟、蛋、雞、胡蘿卜、柑橘類、芒果、山藥、全脂牛奶、谷物、杏、哈密瓜、芒果、甜菜、西蘭花、紅辣椒、芥末菜、甘藍、紅薯和西紅柿以及綠葉蔬菜）[9]。非飲食性干眼癥患者必須處理潛在疾病，如肝病和炎癥性腸病。在這方面，酗酒問題也必須加以解決。

9臨床預后

早期治療可以恢復視力，但對于角膜潰瘍的患者，需要進行手術治療，但這仍然不能保證完全恢復視力。根據流行病學統計，在非洲的許多地區每年仍有20，000-100，000例新的失明病例繼續發生。

10醫療團隊建設及管理

干眼癥是一種與VitA缺乏相關的嚴重眼病。由于永久失明的可能性，這種疾病最好由一個多學科協作團隊（初級臨床醫生、執業護士、臨床營養師及臨床藥劑師共同組成）來處理。VitA缺乏的患者最初是由初級臨床醫生（包括執業護士）來看的。在發生不可逆轉的眼部病變之前，建議這些患者就診于專業眼科醫生門診是至關重要的。同時，臨床營養師應該對患者及其家屬進行營養飲食教育，只有這樣才能扭轉維生素缺乏的狀況。對于那些限制飲食的人，應該推薦VitA補充劑。初級臨床醫生應該確定VitA缺乏的原因并進行治療[5][8]。

長期隨訪對于確保視力恢復至關重要。臨床藥劑師應該教育患者有關眼睛護理的知識，以及如何使用眼藥水來防止干澀。應鼓勵患者在外出時保持室內潮濕，并鼓勵患者戴上太陽鏡。臨床醫生必須與團隊中的其他成員進行溝通，以確保患者符合治療要求;否則，最終結果是失明。

參考文獻

[1] McLaren DS， Kraemer K. Xerophthalmia. World Rev Nutr Diet. 2012; 103： 65-75.

[2] Han S B， Yang H K， Hyon J Y. Influence of diabetes mellitus on anterior segment of the eye[J]. Clinical Interventions in Aging， 2018， Volume 14： 53-63.

[3] Agrawal V， Agrawal P， Dharmendra D. Prevalence and determinants of xerophthalmia in rural children of Uttarpradesh， India. [J]. International Journal of Medical Science&Public Health， 2013， 5（2）： 226-229.

[4] Dole K， Gilbert C， Deshpande M， et al. Prevalence and determinants of xerophthalmia in preschool children in urban slums， Pune， India--a preliminary assessment. [J]. Ophthalmic Epidemiology， 2009， 16（1）： 8-14.

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[8] Tanumihardjo S A， Russell R M， Stephensen C B， et al. Biomarkers of Nutrition for Development（BOND）--Vitamin A Review[J]. Journal of Nutrition， 2016， 146（9）： 1816S-1848S.

作者簡介：張宇（1988.04-），女，漢族，甘肅張掖人，本科學歷，主治醫師，主要研究方向：眼表疾病及眼部整形。通信作者：白瑩，E-mail：baiying@163.com