凝血功能的變化對心衰近期預后的預測價值

姚亞軍 陳維明 楊培文 李巍巍 施益忠

【摘要】目的：觀察心衰患者凝血功能的變化，評估其對心衰近期預后的預測價值。方法：選取2016年1月至2020年1月在安徽醫科大學第一附屬醫院住院期間診斷心衰患者，根據紐約心功能分級，選擇心功能Ⅱ～ Ⅲ級組51例為心功能代償組，心功能 IV 級組41例為心功能失代償組。采用羅氏 P800全自動生化分析儀，記錄受試者腦鈉肽前體（NT-proBNP）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）;采用 PHILIPS EPIQ7彩超機，記錄受試者左房內徑（LA）、左室舒張內徑（LVD）、左室射血分數（LVEF），比較各項指標組間差異。隨訪1 年，記錄受試者1 年全因死亡率，評估各指標對心衰預后的影響。結果： PT 及 INR 與 NT-proBNP呈正相關（ r =0.348、P<0.01），與 LA 呈正相關（ r =0.361、 P<0.01）; LA 與 DBIL 呈正相關（ r =0.674、 P<0.01）; LA 與1 年全因死亡率有顯著性關系（P <0.05）; NT-proBNP與1 年全因死亡率有顯著性關系（P <0.05）; DBIL 與1 年全因死亡率有顯著性關系（P <0.05）; PT、INR 與 1年全因死亡率有顯著性關系（P <0.05）。結論： PT、INR 對心衰患者患者近期預后有良好的預測價值，聯合 NT-proBNP、 DBIL、及 LA 有利于其病情判斷及預后評估。

【關鍵詞】心力衰竭; NT-proBNP;凝血酶原時間;國際標準化比值;近期預后

【中圖分類號】R446.1【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）18-0157-02

心力衰竭（HF）是一種由于心臟結構性或功能性疾病所致心室充盈及（或）射血分數減少的復雜臨床綜合癥[1-2]。目前，心衰誘因中冠心病及房顫病人占較大比例，而冠心病和房顫的二級預防藥物治療中抗血小板藥及抗凝藥的應用至關重要，其主要影響凝血功能，能夠減低心肌梗死發生率[3]。然而強化藥物影響凝血功能，在加重患者經濟負擔的同時，頻繁出血不容忽視，且其對死亡率的影響鮮有報道。因此，本研究對2016年確診終末期心衰于安徽醫科大學第一附屬醫院住院患者進行隨訪，對其凝血功能與近期預后的相關性進行了研究。

1對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2020年1月因心臟病住院心功能Ⅱ-Ⅳ級患者，共 110例，失訪18例，記錄92例，其中男性41例，女性51例，年齡44～85（74.3±8.5）歲，心臟疾病類型：冠心病71例、擴張性心肌病9例、高血壓性心臟病3例、風濕性心臟病3例、其他6例，合并癥：合并高血壓45例、合并糖尿病11例、合并腦梗死21例，心電圖檢查情況：竇性心律30例、房顫57例、房撲3例、頻發房早1例、無頻發室早、其他1例，1年全因死亡12例。

納入標準：（1）因心臟疾病住院治療，符合《心臟病學》（第9 版）中相關診斷標準[4];（2）具有完整的病歷資料;（3）對本次研究中涉及的各項常規檢查、實驗室檢查、超聲檢查項目均具有良好耐受性;（4）患者本人及家屬對本次研究內容具有知情權;（5）患者本人以自愿、獨立、記名等方式簽署知情同意協議，若存在患者意識不清、昏迷、死亡等情況則由家屬代為簽署相關協議。

排除標準：（1）合并內分泌系統疾?。ㄌ悄虿〕猓?、肝腎疾病、精神疾病、腦出血、血液系統疾病、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、膽囊炎等疾病者;（2）入院前7天口服抗凝治療者;（3）處于妊娠期、產褥期、哺乳期等特殊生理時期女性心臟病患者;（4）病歷資料不全;（5）對本次研究中涉及的各項常規檢查、實驗室檢查、超聲檢查項目無法耐受;（6）精神系統疾病者;（7）拒絕簽署知情同意協議者。

1.2 方法

入院后確診心衰患者入組行常規檢查、檢驗，生化結果采用全自動生化分析儀（羅氏P800），采用心臟彩超（PHILIPS EPIQ7），記錄患者各項指標：腦鈉肽前體（NT-proBNP）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、白蛋白（Aib）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、左房內徑（LA）、左室舒張內徑（LVD）、左室射血分數（LVEF）、入院時心率、出院時心率等，規范化治療，好轉出院。 1月隨訪1次，記錄患者服藥情況及1 年全因死亡。

1.3 觀察指標

記錄并對比110例心臟疾病患者中預后良好（存活）、預后不良（1年全因死亡）患者NT-proBNP、TBIL、DBIL、IBIL、Aib、AST、ALT、PT、INR、LA、LVD、LVEF、入院時心率、出院時心率等指標差異性，分析上述各指標與心臟疾病患者1年全因死亡相關性。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 20.0軟件分析，計量資料以（ ±s）表示;多組間顯著性檢驗采用單因素方差分析;相關分析采用Pearson 直線相關;采用二元 Logistic 回歸分析各項指標與預后的相關性;準確性采用ROC 曲線。以 P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 各指標與預后

2.1.1 心臟彩超指標與預后

LA與1年全因死亡率有顯著性關系（P<0.05）;LVD 及 LVEF與1年全因死亡率無顯著性關系（P =0.095、P =0.157）。

2.1.2 NT-proBNP與預后

NT-proBNP與1年全因死亡率有顯著性關系（P<0.05）。

2.1.3 膽紅素與預后

DBIL與1年全因死亡率有顯著性關系（P<0.05）。

2.1.4 凝血系統（PT、INR）與預后

PT、INR與1年全因死亡率有顯著性關系（P<0.05）。2.2 各指標之間相關性分析

PT 及 INR與NT-proBNP呈正相關（ r=0.348、P<0.01），與LVEF呈負相關（ r =-0.269、P <0.05），與 LA呈正相關（r=0.361、P<0.01），與 LVD呈正相關（ r=0.248、P<0.05），與 AST 呈正相關（ r=0.230、P<0.05）;LA與LVEF呈負相關（ r =- 0.224、P<0.01），與 DBIL呈正相關（ r=0.674、P<0.01）;LVD 與LVEF呈負相關（ r =-0.704、P<0.01），與NT-proBNP呈正相關（ r=0.406、P<0.01）;NT-proBNP與LVEF呈負相關（ r =- 0.484、P<0.01），與 DBIL呈正相關（ r=0.374、P<0.05）。

2.3 各指標對預后預測的準確性

左房內徑對1 年全因死亡率預測準確性中等（Area=0.775、SE=0.103、P<0.05）;PT、INR 對1年全因死亡率預測準確性中等（Area=0.872、SE=0.056、P<0.01）。見圖1。

NT-proBNP對1 年全因死亡率預測準確性較低（Area=0.665、SE=0.088、P<0.05）;DBIL 對1年全因死亡率預測準確性中等（Area=0.742、SE=0.102、P<0.05）。見圖2。

3討論

隨著心肌收縮力的逐漸減弱，機體通過各種機制進行代償以維持其泵功能。其中神經- 內分泌- 細胞因子的激活及其相互作用，加重心室重塑，長期維持將出現失代償，發生心衰[5]。既往研究證實[6]心力衰竭時，心室壁張力增加，心室肌內腦鈉肽分泌增加，使血漿中腦鈉肽水平升高，其增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關。為此，血漿腦鈉肽水平可作為評定心衰進程的指標。本研究結果顯示 ， 心功能失代償組 NT-proBNP大于心功能代償組（P<0.05），其與1年全因死亡率有顯著性關系（P<0.05）。此與既往研究結果相同，表明血漿腦鈉肽水平即可作為評定心衰嚴重程度的指標，也可作為心衰預后評估的指標。

心衰患者在血流動力學嚴重紊亂時，肝臟和腎臟受損最為明顯[7]。由于肝靜脈沒有瓣膜，致使增加的下腔靜脈壓力直接沖擊肝靜脈竇而沒有任何衰減[8]。心衰時尤其是急性心衰時，中心靜脈升高導致肝靜脈竇擴張充血，肝臟膽管擠壓或梗阻，從而引起膽紅素升高。本研究結果顯示 ， 心功能失代償組TBIL、DBIL大于心功能代償組（P<0.05），NT-proBNP與DBIL呈正相關（ r=0.374、P<0.05），DBIL與1年全因死亡率有顯著性關系（P<0.05）。表明，隨著心衰的不斷進展，其 DBIL逐漸升高， DBIL 的升高反映了心衰的嚴重程度，可作為心衰預后評估的指標。

在慢性心衰患者中，由于長期和慢性的血流動力學紊亂干擾導致肝臟纖維化增生，肝功能受損，凝血因子合成減少[9]。既往研究證實[10]，心衰在心功能代償期，肝細胞損傷已啟動，主要的凝血因子合成減少，其凝血功能降低。本研究結果提示，兩組之間ALT、AST、PT、INR差異無顯著性，驗證了這一結論。而心衰是一個漫長的病程，在肝功能受損未達到轉氨酶異常的程度時，其凝血因子合成的減少是一個長期持續性的過程。本研究結果顯示， PT 及 INR與NT-proBNP呈正相關（ r=0.348、P<0.01），PT、INR與1年全因死亡率有顯著性關系（P<0.05）。表明，PT、INR也反映了心衰嚴重程度，亦可作為心衰預后評估的指標。

本研究結果顯示，心功能失代償組LA大于心功能代償組（P<0.01），LA與PT 及 INR呈正相關（ r=0.361、P<0.01），與DBIL呈正相關（ r=0.674、P<0.01）。表明，LA較大的心臟病患者更易出現心功能失代償;同時LA 的增大加重的肺淤血導致體循環淤血，肝淤血致使肝臟受損加重，直接膽紅素升高，凝血因子合成進一步減少，凝血功能進一步降低[11]。 LA 與NT-proBNP相關無顯著性（P>0.05），提示LA 不反映心衰的嚴重程度，其為肝損傷、凝血功能降低的病理基礎。 LA與1年全因死亡率有顯著性關系（P<0.05），表明 LA可作為心衰預后評估的指標。

本研究結果顯示， NT-proBNP、DBIL、PT、INR、LA 能預測心衰患者的1年全因死亡率，且DBIL、PT、INR、LA 預測準確性高于NT-proBNP。

綜上可知， PT、INR對心衰患者患者近期預后有良好的預測價值，聯合NT-proBNP、DBIL、及 LA有利于其病情判斷及預后評估。

參考文獻

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（收稿日期：2021-04-22）