4R危機管理理論在預防綜合ICU患者氣管插管非計劃性拔管中的應用

羅德生，李龍倜，楊寶義，汪 蓉，王 慧

(十堰市太和醫院 湖北醫藥學院附屬醫院 湖北十堰442000)

非計劃性拔管(UEX)是指因治療需要而留置的各種導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致的脫管[1]。一旦發生UEX，可對患者機體組織造成傷害，同時增加患者痛苦和延長住院天數，嚴重者甚至危及患者生命[2]。因此，降低UEX的發生率一直是臨床關注的熱點問題。4R危機管理理論最早由美國學者Robrt提出來，將危機管理劃分為縮減、預備、反應、恢復4個階段，是一個持續、動態、互動的循環管理過程[3]。有研究證實，應用該理論可降低護理風險事件的發生率，提高護理管理質量[4]。本研究通過查閱文獻和德爾菲法專家論證制訂出UEX風險評估表，將4R危機管理理論應用于預防綜合ICU氣管插管患者UEX中，對入住我院綜合ICU氣管插管患者進行分析，旨在預防UEX護理危機、規范UEX護理程序、降低UEX發生率、提高患者和家屬滿意度、有效防范醫療糾紛隱患。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2019年4月30日入住我院中心綜合ICU的患者作為研究對象。納入標準:①經口行氣管插管患者；②年齡≥18周歲；③患者和(或)家屬知情并同意；④無精神疾病者。排除標準：①留置插管期間自動出院或轉院的患者;②上肢肌力≤2分或格拉斯哥分數<7分的昏迷患者及其他無自主能力拔管的患者；③精神疾病史的患者。將2018年5月1日～10月31日收治的224例氣管插管患者作為對照組，男138例、女86例，年齡18～75(42.67±5.82)歲；APACHEⅡ評分18～32(25.38±6.73)分；氣管插管留置天數(7.48±2.65)d。將2018年11月1日～2019年4月30日收治的242例氣管插管患者作為觀察組，男140例、女102例，年齡18～82(46.16±6.43)歲；APACHEⅡ評分18～31(25.27±6.39)分；氣管插管留置天數(7.51±2.19)d。兩組性別、年齡、病情嚴重程度、氣管插管留置天數等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。責任護士均為我科在編護士，排除實習護士、規培護士、轉科護士和進修護士。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規方法預防氣管插管患者UEX的發生，即患者置管后，責任護士立即利用上肢肌力或Glasgow評分表評估患者情況，并將評分結果異常(上肢肌力≥2級或Glasgow評分≥7分)的患者視為UEX高風險患者，給予加強巡視、健康教育、身體約束、鎮靜等措施，預防UEX的發生。對于各種原因導致的UEX事件，科室嚴格按照醫院規定的不良事件上報流程進行上報和處理，并組織全科醫護人員一起分析相關事件發生的原因及防范對策，嚴防類似不良事件的再次發生。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上運用4R危機管理理論進行管理，具體方法如下。

1.2.2.1 成立4R危機管理小組 成立由綜合ICU護士長、住院總醫師、護理組長及骨干護士組成的4R危機管理小組，小組成員均接受4R危機管理知識的系統培訓。管理小組由護士長任組長，指導整個小組的工作。

1.2.2.2 危機管理實施方法 按照4R危機管理理論，分為縮減階段、預備階段、反應階段和恢復階段4個步驟。①縮減階段。該階段主要任務是尋找問題發生的源頭[5]。4R危機管理小組從科室環境、結構、系統和人員4個方面著手，運用頭腦風暴的方法，詳細分析綜合ICU氣管插管患者UEX存在的隱患。針對存在的問題，4R危機管理小組制訂了《綜合ICU氣管插管患者UEX的管理規范及應急處理流程》，從風險評估、防護措施、應急處理以及不良事件上報等方面制訂綜合ICU氣管插管患者UEX臨床護理規范以及應急處理的流程步驟，從源頭上做好UEX的防范工作。②預備階段。該階段主要任務是強化日常管理，提高危機應對能力[6]。為此，管理小組經過充分準備，提出系列改進計劃，并嚴格實施，具體包括：a.強化氣管插管患者UEX的風險評估：根據患者病情的不同，在常規肌力評定和格拉斯哥昏迷評分的基礎上，綜合運用躁動-鎮靜評估表評分、重癥監護譫妄篩查量表等工具，加強對氣管插管患者UEX風險的評估。b.將患者按照評估結果劃分為高風險、中風險以及低風險3類，并加強對中高度風險的患者的關注和防范，每班重復評估1次，并及時將評估結果通知管床醫生，遵醫囑使用針對性的防護措施。c.建立風險提示牌，對中高度風險的患者，在床頭張貼醒目的防脫管標識，同時在交接班、晨會等場合重點告知，提醒所有醫務人員重點防范此類患者。d.根據氣管插管患者特點編制氣管插管UEX應急演練腳本，并在危機管理小組的指導下每季度進行1次應急預案的演練，以提高科室醫務人員對UEX的預判和應對能力。③反應階段。該階段的重點內容是，當危機到來的時候，能夠根據現場情況作出正確判斷并及時給予處置[7]。管理小組成員反復在科務會、晨會、交接班等場合利用講授、提問、現場演示等方法對全科成員開展4R危機管理和《綜合ICU氣管插管患者UEX的管理規范及應急處理流程》相關知識的培訓，并由危機管理小組成員不定時督查相關知識的掌握及執行情況，以確保科內全體成員均能熟練掌握綜合ICU氣管插管患者UEX的管理規范及應急處理流程。一旦發生UEX，立即啟動UEX應急預案，保證患者安全。④恢復階段。該階段的主要任務是危機得到控制后，及時對此次危機事件進行總結和反思，主要從人員和系統兩個方面進行[8]。人員方面：在UEX事件發生后，護士長積極落實護理部實施的無懲罰性上報原則，按相關要求進行不良事件的上報，同時加強對當事人心理危機的干預，以減輕其負性情緒，保證其今后工作的效率和質量。系統方面：小組根據科室內UEX的發生情況，不定期召開質量分析會，深入分析此前階段科室UEX發生的根本原因，從自身找問題，通過發掘內部缺陷進行持續質量改進。

1.3 評價指標 ①氣管插管UEX發生率。氣管插管UEX發生率(%)=(統計周期內發生UEX的患者總數/統計周期內氣管插管患者總數)×100%。②護理工作滿意度。采用本院自行設計的病房護理工作滿意度問卷調查表。問卷內容包括護理技術、服務態度、服務流程、健康教育、基礎護理等方面，總分100分，得分越高表明滿意度越高。該問卷由患者轉出綜合ICU時，責任護士負責向患者或家屬發放，填寫完畢后現場回收。③比較兩組發生UEX后護士主動上報情況以及患者或家屬的投訴情況。

2 結果

2.1 兩組UEX發生率比較 觀察組UEX發生3例，發生率為1.24%；對照組UEX發生14例，發生率為6.25%。兩組UEX發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.113，P=0.042)。

2.2 兩組護理工作滿意度比較 觀察組滿意度得分為(98.33±3.77)分，對照組滿意度得分為(90.42±2.96)分，兩組護理工作滿意度得分比較差異有統計學意義(t=3.01，P=0.019)。

2.3 兩組發生UEX后護士應對及處理情況比較 觀察組無患者投訴，護士主動報告為100.00%；對照組患者投訴為35.71%，護士主動上報為42.86%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

建立4R危機預警體系可以降低綜合ICU氣管插管患者UEX的發生率。本研究結果顯示，采用4R危機管理方法對氣管插管患者進行UEX管理后，UEX的發生率下降，這與朱正安等[9]的研究一致。有研究表明，綜合ICU內的氣管插管患者因為疾病及治療的原因，易產生急躁、恐懼等負性情緒，不配合治療，嚴重時會使患者自行將氣管插管拔出而危及生命[10-11]。本研究將4R危機管理應用于綜合ICU氣管插管患者中，4R危機管理過程中的4個階段既相互獨立又相互關聯。縮減階段通過分析UEX發生的根本原因，并采取針對性的干預措施，從源頭上降低UEX發生的可能性，達到預期的管理目標。預備階段是通過強化、完善風險評估體系和氣管插管患者UEX管理流程，同時建立風險分級，加強對中高度風險的預警來提高醫務人員對該類患者的關注。此外，間斷開展的應急預案演練，提升護理人員對UEX的應急處理能力。反應階段，通過日常多途徑、多形式的培訓與考核，責任護士面對UEX事件時，能及時運用日常演練的內容，迅速、準確地作出應對處置，以減輕UEX事件對患者造成的不良影響[12]；恢復階段則通過對UEX事件進行深層次的原因分析及經驗總結，從人員和系統兩方面來進行危機后干預。采用4R危機管理方法對氣管插管患者進行UEX管理，其管理工具更加先進，方法更為為系統和全面，干預措施也更加具體、有針對性[13]，可降低UEX的發生率。

4R危機管理可提高患者及家屬的滿意度，有效防范醫療糾紛隱患。本研究結果還顯示，觀察組護理工作的滿意度高于對照組(P<0.05)，且觀察組護士被投訴的比例低于對照組(P<0.05)，證實4R危機管理可較好地運用到綜合ICU氣管插管患者UEX的預防中。危機管理作為護理安全管理的重要組成部分，在臨床護理工作中有著非常重要的地位，加強臨床護士特別是綜合ICU護士危機管理意識和能力的培養，對于綜合ICU護理工作的順利開展和護理質量的穩步提升都有著非常重要的意義[14]。因此，護理管理者應注意有針對性地開展相關知識的培訓，并在更多場合推廣實施4R危機管理模式。有研究指出，實施4R危機管理的最初目的是為降低各種危機事件的發生率，最大程度地保障利益相關者的權益[15]。本研究對綜合ICU氣管插管患者采取4R危機管理模式，降低綜合ICU氣管插管患者UEX的發生率，一旦發生UEX護士可主動報告并及時處理，事后能客觀總結，有利于取得患者和家屬的理解與信任，提高患者及家屬的滿意度，有效防范醫療糾紛隱患。

氣管插管是綜合ICU患者重要的生命管道之一，一旦發生UEX將直接威脅到患者的康復甚至生命。將4R危機管理理論應用于綜合ICU患者氣管插管UEX中，對其進行風險管理，是一種預見性護理和風險預警的管理手段，有助于護理管理者全方位地提高綜合ICU患者的護理質量，保障患者安全，改善患者及家屬的就醫體驗。