PDCA循環管理聯合失效模式與效應分析在急診輸液患者用藥管理中的應用

王 倩，仇蘭香，薛 艷

(徐州醫科大學附屬第三醫院 江蘇徐州221003)

急診為醫院重要的組成科室之一，主要負責入院患者的急救和治療。輸液為急診重要且常用的治療方式之一，由于急診患者病情復雜、年齡跨度較大，加上護理工作繁瑣，護理工作強度較大，易在輸液用藥中出現不良事件，不僅影響患者的健康，且降低急診整個科室的護理質量，增加護理糾紛的發生[1]。因此，在急診輸液中實施相應的護理安全管理，對保證急診輸液的順利實施，提高疾病搶救、治療效果至關重要。PDCA循環管理聯合失效模式與效應分析均是臨床廣泛應用的管理措施，PDCA管理利用計劃(Plan)、實施(Do)檢查(Check)、處理(Action)對急診輸液用藥的各個環節進行管理[2]。失效模式和效應分析具有系統性，可及時發現護理工作中風險事件并進行優化。本研究選取100例急診輸液患者及護理人員20名為研究對象，分析PDCA循環管理聯合應用失效模式與效應分析取得的管理效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月1日～2019年1月1日急診輸液患者100例、護理人員20名為研究對象，將其隨機分為對照組和研究組，每組患者50例、護理人員10名。對照組男24例、女26例，年齡15～45(31.24±2.15)歲；護理人員均為女性，實習人員1名，工作人員9名；年齡23～38(29.17±2.37)歲。研究組男25例、女25例，年齡17～42(32.41±3.02)歲；護理人員均為女性，實習人員2名，工作人員8名；年齡25～40(30.04±3.02)歲。兩組患者及護理人員的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施PDCA循環管理。①計劃階段(Plan)。對急診輸液用藥管理過程中存在的不良問題進行調查并分析其發生原因。a.護理人員溝通不到位，交代輸液注意事項不明確、不易懂。b.手衛生依從性差，急診輸液患者較多，一名護理人員需負責多例患者，降低手衛生依從性。c.護理人員工作能力差距較大，靜脈穿刺技術不成熟[3]。干預對策：強化對護理人員培訓，使其掌握專業知識、熟練操作技能，提高護理人員溝通能力和服務意識。對患者的疑問進行正確解答和指導，避免因知識、技術、態度等問題引發護患糾紛。強化對患者輸液知識教育及安全教育，使其充分重視輸液不良反應造成的危害，強化自身護理[4]。②實施階段(Do)。建立急診質量管理小組，由護士長擔任組長，經驗豐富、工作年限>5年的護理人員擔任副組長，并選取參與研究的護理人員為組員。首先明確組內各成員的工作職責，完善規章制度，制訂完整的工作流程，由副組長負責干預實施的培訓和考核，通過考核后才可參與研究。③檢查(Chek)。制訂急診輸液質量管理考核調查表，包括醫患糾紛、手衛生依從性、不良反應發生情況、患者滿意度等，評估獲取結果后，對質量較差的項目進行統計，討論和改進急診輸液中存在的問題。④處理(Action)。科室每個月召開護理質量管理討論會，總結和分析每個月科室管理、院感督導和護理部檢查結果，討論存在的問題，并制訂相應的改進方案，對無法解決的不良問題進入下一個管理循環，使急診輸液質量得到持續改進。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上實施失效模式與效應分析。

1.2.2.1 建立質量控制小組 選取的成員包括護士長、質量控制人員及急診護理人員，所有成員受教育程度均為大專以上，工作經驗豐富，熟練掌握靜脈輸液的操作規范和流程。對小組成員進行失效模式和效應分析操作培訓，制訂干預實施具體計劃，并制訂預期目標，急診輸液患者投訴率<1%，滿意度達90%[5]。

1.2.2.2 制定輸液流程圖 接收輸液單后-認真核對醫囑-查對患者姓名-明確使用藥物名稱、劑量-再次核對患者姓名和藥物-打印輸液貼貼瓶-合理擺放藥物-配藥護士再次核藥物-對藥物進行配置-保留藥瓶以便備查-連接輸液管-在輸液貼和輸液單簽全名-標注配藥時間-再次核對患者信息-宣傳教育輸液相關注意事項-進行穿刺-進行巡視-執行者簽名-注明日期[6]。

1.2.2.3 計算各環節風險值 分析急診輸液過程中導致投訴的潛在失效模式，評估其發生的嚴重程度、發生率以及可能發生率，對每項指標計算相應風險值，計算方法：風險值=S×O×D。其中各字母分別表示意思，S為嚴重性，O為可能性，D為被發現的可能，S、O、D的值分別為1～10分，1分為沒有發生的可能，10分為發生具有很大的可能性，分數越高表示此項的風險越大。

1.2.2.4 確定急診輸液失效模式、并分析其原因 ①輸入卡信息錄入錯誤：不了解藥學知識、未進行嚴格查對、與醫生溝通不到位、對接受藥物流程不熟悉。②輸液速度過快：巡視不到位、未根據要求嚴格控制滴速、患者自行調節滴速、缺乏健康知識教育。③呼叫無人應答：科室護理人員配備不足、正在參與其他護理工作。④藥物外滲：針頭出現移位，針頭脫落。⑤穿刺位置血腫：按壓方式不對，兒童配合度較低，健康教育不到位。⑥接收藥物錯誤：未識別醫囑，未嚴格執行查對制度，醫生急診不清晰，辨識不清，護士責任心較差。⑦藥名錯誤：藥物專業知識欠佳，查對不嚴格，出現疑問未及時進行溝通。⑧穿刺失敗：患者血管條件較差，穿刺技術不成熟，未全面評估血管情況。⑨配置藥物錯誤：配藥時未集中注意力，計算藥物劑量錯誤，未掌握藥物配伍禁忌，查對制度不嚴謹[7]。

1.2.2.5 改進措施的制訂和實施 針對上述失效模式和失效原因，實施相應改進措施。①強化用藥知識和技術操作。組織培訓，主要培訓常用藥物知識，新藥、特殊藥知識，藥物配伍禁忌、用藥注意事項、用藥保存及不良反應，盡量避免護理人員因缺乏藥物知識，導致在核對中出現錯誤。培訓護理人員靜脈輸液操作技術，并于訓練后進行考核，對成績較好者給予鼓勵，未合格者繼續進行培訓。指導護理人員醫護、護患的溝通技巧，提高其對應激事件及不良事件的處理能力[8]。②強化護理人員綜合素質。對護理工作法律、法規，護理工作服務意識、工作責任心、職業道德素養、急診輸液規章制度、護理風險控制等宣傳教育，重點強調三查七對的重要性，減少護理工作中因未嚴格實施查對、責任心不足等引發的風險事件。③藥物使用的嚴格查對。若對處方中藥物存在疑問，應及時溝通和交流，再次核對醫囑。對長期輸液或每日輸液藥物較多患者應建立獨立的登記本，詳細記錄信息，并做好交接班[9]。④急診護理人員合理調配。護士長應嚴格按照排版制度安排護理人員工作，保證每班人員充足，同時合理、有效地利用人力資源，避免輸液高峰期出現換藥無人應答的現象，并強化護理人員對輸液巡視的重視[10]。⑤質量控制。每個月定期由小組成員收集科室內高風險事件，并計算風險值，組織科室會議，對整改數據進行討論、分析，評價是否改善失效風險。

1.3 觀察指標 觀察兩組護理人員輸液安全風險值、患者輸液不良事件發生情況及患者對急診護理人員的滿意度。

2 結果

2.1 兩組護理人員輸液安全質量風險值比較 見表1。

表1 兩組護理人員輸液安全質量風險值比較(分，

2.2 兩組患者輸液不良事件發生情況比較 見表2。

表2 兩組患者輸液不良事件發生情況比較

2.3 兩組患者對急診護理人員的滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者對急診護理人員的滿意度比較

3 討論

輸液室是急診患者進行有效治療和搶救的重要場所，由于急診具有人流量大、工作復雜的特點，常會導致多例患者由一名護理人員負責照顧，而在繁忙的工作中，巨大的精神壓力下，若護理人員專業能力較差、溝通不到位、綜合素質能力低，易導致患者在輸液中出現不良事件，降低患者的護理滿意度，影響急診護理質量的提升和進步[11]。為規范急診輸液用藥護理管理，盡量減少輸液不良事件的發生，應在急診輸液用藥管理中應用PDCA循環管理聯合失效模式與效應分析。

PDCA循環管理主要是指遵循P-D-C-A循環過程，通過4個不同過程，不斷完善護理質量，改善護理效率，提高護理人員在工作中的綜合素質，通過解決護理環節中的不良問題，提高護理質量，降低安全隱患。雖然應用 PDCA循環管理取得一定的管理效果，但其重視護理質量的提升，在預防和控制并發癥環節管理較弱，因此，應用 PDCA循環管理的同時聯合應用失效模式和效應分析至關重要[12]。失效模式和效應分析實施中首先評估各護理環節中易出現失效的項目，并對出現的原因進行分析，計算其風險值，根據各護理項目的風險值高低進行逐步優化，預防失效項目發生，為前瞻式管理的一種，其在應用中重視對未出現的風險事件的預測和控制，而不是在風險事件發生后采取措施。本研究結果顯示，研究組給藥方式錯誤、換藥無人回應、拔針無人應答、藥物更換錯誤、穿刺≥2次、藥物保管不當及未核對身份等風險值均低于對照組(P<0.01)；研究組意外脫管、靜脈炎、過敏反應、空氣栓塞發生率均低于對照組(P<0.01)；研究組患者對急診護理人員滿意度高于對照組(P<0.01)。分析原因，失效模式和效應分析應用可對潛在的風險因素進行量化評估，并采取相應的措施指導急診護理人員在工作中應重視的問題，通過強化用藥知識和技術操作、強化護理人員綜合素質、急診護理人員合理調配、質量控制等改進措施，不斷提升護理人員的綜合素質和能力，使其及時發現急診輸液用藥中可能出現的不良事件，采取相應措施，降低護理工作項目的風險值，以減少輸液不良事件的發生[13]。

綜上所述，在急診靜脈輸液用藥管理中應用PDCA循環管理聯合失效模式與效應分析，使護理質量管理的實施不斷改進和進步，提高護理人員綜合素質和能力，預防及控制不良事件發生，減少護理糾紛，值得推廣和應用。