超聲造影對干酪樣壞死性附睪結核的診斷價值

鄭學海

附睪結核也稱結核性附睪炎，可由泌尿系結核病灶直接播散而來，或由后尿道逆行感染引起，起病隱匿，缺乏特異性臨床表現而漏診[1]。隨著高頻超聲、超聲造影在臨床的廣泛應用，現已成為附睪結核診斷的重要方法，本文總結分析干酪樣壞死性附睪結核的超聲造影表現，旨在提高干酪性附睪結核診斷準確率。

1 臨床資料

2016 年7 月—2020 年8 月就診于浙江省余姚市第四人民醫院的干酪樣壞死性附睪結核患者21例，年齡19～63（34.3±7.1）歲，其中左側附睪結核10例，右側附睪結核7 例，雙側附睪結核4 例；附睪尾部結核16 例，附睪頭、體、尾部結核5 例，合并腎結核7 例。臨床癥狀表現下腹墜脹11 例，陰囊不適8例，不育癥5 例。所有患者均經手術后病理、結核菌培養陽性證實。所有患者知情同意并簽字。

2 方法

2.1 儀器 采用Philips 公司生產的EPIQ5 彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～7.5MHz 及3～9MHz。

2.2 方法 囑患者取仰臥位，充分暴露患側陰囊，行常規超聲檢查，多方向大范圍探查附睪內病灶、肉膜有無侵犯、睪丸鞘膜腔積液情況及附睪內血流情況，病灶有無竇道形成情況，進行診斷。超聲造影：采用造影劑聲諾維（SonoVue），用5mL 生理鹽水稀釋振蕩，經肘部靜脈彈丸式注射2.4mL，隨后注入5mL 生理鹽水沖管，動態觀察，根據造影表現進行診斷。

3 結果

3.1 常規超聲 21 例患者，共計25 個病灶，結合病史，常規超聲診斷及提示性診斷附睪結核16 例，診斷符合率72.7%，干酪樣壞死性附睪結核常規超聲表現按照病理過程和聲像圖改變，將其大致分為三型：（1）低回聲型24.0%（6/25）：附睪內低回聲結節，內回聲欠均，內見點狀彩色血流信號或無明顯彩色血流信號，2 例患者低回聲內部可見點狀鈣化灶。其中超聲未做提示性診斷均為此型。（2）無回聲型4.0%（1/25）：附睪內囊性結節，表現為透聲欠佳的無回聲，內部未見明顯彩色血流信號。（3）混合回聲型72.0%（18/25）：附睪內混合回聲結節，邊界不清，可見不規則無回聲，探頭擠壓可見點狀強回聲在無回聲內來回移動，無回聲內未見明顯彩色血流信號，6個混合回聲病灶內可見點狀強回聲。

3.2 超聲造影 超聲造影后診斷及提示性診斷20例，診斷符合率95.0%。超聲造影表現分為三型：（1）分隔樣增強型56.0%（14/25）：表現為分隔樣增強、蜂窩樣增強，可見不規則無增強區。（2）環形增強型36.0%（9/25）：表現為中央無增強后邊環狀增強。（3）無增強型8.0%（2/25）：表現為病灶整體無增強。

4 討論

隨著耐藥結核桿菌的蔓延，肺外結核的發病率增加，但干酪樣壞死性附睪結核仍是一種少見疾病，常需規范的抗結核治療，病情嚴重則需手術治療[2]。部分病例急性發作時，臨床癥狀與附睪炎、精索炎狀十分相似，需要進行鑒別診斷，超聲多普勒可以顯示附睪血流變化情況，有利于附睪結核的鑒別診斷，提高診斷準確性[3-4]。本研究結果顯示，超聲造影診斷陽性率高常規超聲，可見超聲造影更能顯示附睪干酪性結核病灶內的血供特點，提供更多的診斷信息。附睪結核血管改變較少，病灶內部血流信號會出現減少甚至消失，與急性附睪炎的血流信號增多不同，而慢性炎癥的鑒別診斷較困難，需要結合臨床資料[5-7]。本組資料中6 個低回聲病灶，均未做出提示性診斷，經過超聲造影后發現內部無增強1 例，分隔樣增強及環形增強5 例，最后對分隔樣增強劑環形增強的病灶做出提示性診斷，可見超聲造影對病灶血供特點的顯示較為敏感。

附睪結核的病理改變主要是滲出、干酪樣壞死、增生，可以上述病理改變并存，這就決定病理的復雜性，以此為基礎的超聲圖像就出現多樣性。有研究認為，血流信號減少是因結核病灶內干酪樣壞死灶及鈣化形成后，導致血管組織結構破壞[8]。初期結核病灶內干酪樣壞死較小，隨著病程的進展，干酪樣壞死區增大、融合，大部分組織結構被破壞，病灶內信號減少甚至無信號。總之，附睪結核在病程不同階段，其血流顯像不同，這就導致超聲造影表現的多樣性。本研究中顯示超聲造影表現為分隔樣增強的最多，其次是環形增強，筆者認為附睪結核病理過程是個慢性的長期過程，在干酪性壞死形成、吸收階段是個復雜的過程，病程的大部分停留在此階段。

附睪結核的病理改變主要是組織破壞，結核結節形成，而后彼此融合、中心發生壞死而形成干酪樣病變。纖維化是結核的另一特點，纖維化導致管道狹窄、閉塞和組織硬變，故附睪結核患者常常導致不育，這在年輕患者中較為常見。結核病變也易見到鈣化，干酪壞死后鈣質沉著，在病變區可見斑點鈣化灶[9]。本研究中低回聲型及混合回聲型附睪結核患者中均有不同比例的出現鈣化灶，與報道相符。

本研究中超聲診斷符合率約72.7%，超聲造影后診斷符合率95.0%，其中4 例患者表現為低回聲結節，超聲無提示性診斷，而經過超聲造影后，1 例顯示為無增強型，3 例表現為分隔增強及環狀增強，超聲造影提示附睪結核可能。超聲造影通過顯示病灶的微循環，為診斷提供重要信息。超聲造影對于附睪結核的診斷有較高的應用價值。