基于“肺與大腸相表里”理論探討?zhàn)畀徟c腸道菌群相關性及其中醫(yī)治療

王錦慧 傅宏陽 戴璐憶 曹 毅

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，臨床多表現(xiàn)為顏面部、胸背部多發(fā)炎性丘疹、膿皰、結節(jié)囊腫及皮脂溢出，主要與毛囊皮脂腺分泌旺盛、導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等微生物感染有關[1]。痤瘡在中醫(yī)又稱“肺風粉刺”，與肺、胃、大腸的功能失調密切相關，病性實證居多，主要為實熱、濕熱。隨著對腸道菌群的逐步探索，發(fā)現(xiàn)痤瘡患者存在腸道穩(wěn)態(tài)失衡表現(xiàn)，即“皮腸同病”。筆者認為，中醫(yī)理論“肺主皮毛”“肺與大腸相表里”與“腸-皮膚”軸有異曲同工之妙，故立足于此中醫(yī)理論，探討腸道菌群與痤瘡的相關性，提出重視中醫(yī)藥多種手段調節(jié)腸道菌群從而改善痤瘡癥狀的思路。

1 “肺與大腸相表里”理論與痤瘡發(fā)病

“肺主皮毛”“肺與大腸相表里”的理論最早見于《黃帝內經》。《靈樞·本藏》記載：“肺應皮，皮厚者……皮肉不相離者，大腸結。”闡述皮膚與大腸的生理病理關系。《脾胃論》載：“大腸主津……乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實腠理。”上述引文均闡釋“肺合大腸，大腸者，皮其應”之理，表明肺、大腸與皮膚之間存在一定辨證關系——皮膚與大腸在生理上相互協(xié)調，病理上相互影響。中醫(yī)的“大腸”一定程度上涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學所定義的消化、免疫、內分泌等功能。“肺與大腸相表里”理論的生物學機制正是通過調節(jié)腸道微生態(tài)，從而影響免疫功能[2]。

痤瘡與肺的失調直接相關。肺主身之皮毛，肺朝百脈，輸精于皮毛，宣發(fā)濡養(yǎng)周身，則腠理致密、皮毛調柔。若肺熱肺燥、宣降失常，復感風邪、風熱相搏，易致面生痤癤。故肺主身之皮毛，肺病及皮，因此痤瘡與肺的失調直接相關。

痤瘡與大腸之間亦有著直接或間接的聯(lián)系，正如高士宗《黃帝素問直解·皮部論》所言：“腑藏之氣，亦通于皮。”肺合大腸，肺氣的宣降與大腸的通利相互依存，兩者協(xié)同傳導水谷。若腑氣不通，邪積聚于體內，郁而化熱，穢濁之氣熏蒸頭面。大腸積熱又影響肺之宣肅，上下氣機不得宣通，火熱上移于肺，肺失宣發(fā)，熱結肌表，則皮膚變生癢瘡。

2 皮腸同病 痤瘡與腸道菌群緊密相關

“肺與大腸相表里”理論與痤瘡患者存在腸道菌群失調，調節(jié)其腸道菌群可有效改善痤瘡患者的皮損表現(xiàn)這一現(xiàn)象有相同之處。美國學者Stokes 和Pillsbury 在上世紀30 年代即提出“腸-腦-皮膚“軸理論，認為腸道疾病與皮膚疾病關系密切。腸道菌群的組成、分布及活性改變所致的菌群紊亂，可能進一步通過影響血糖水平、脂質含量，調控氧化應激、炎癥通路等方式參與炎癥性皮膚病的發(fā)病[3]。例如克羅恩病、潰瘍性結腸炎等炎癥性腸病可能有腸外皮膚表現(xiàn)，銀屑病、特應性皮炎、玫瑰痤瘡等皮膚病患者常伴有腸道癥狀。痤瘡患者的皮膚和腸道系統(tǒng)是一個具有雙向聯(lián)系的復合系統(tǒng)。

腸道菌群的失衡與痤瘡的發(fā)生、發(fā)展緊密相關，54%的痤瘡患者存在腸道菌群紊亂[4]。閆慧敏等[5]通過高通量測序分析了中重度痤瘡患者的腸道菌群，觀察到痤瘡患者腸道菌種存在顯著差異，產丁酸鹽的兩種菌種（Blautiaproducta、Coprococcuseutactus）的含量顯著減少。隨后他們擴大樣本量進一步探索，發(fā)現(xiàn)痤瘡患者的乳酸桿菌、雙歧桿菌、丁酸桿菌等菌屬的減少[6]。可見產丁酸鹽的相關菌、乳酸桿菌等可能對減輕痤瘡癥狀有一定的作用，痤瘡的發(fā)病與腸道菌群的組成和多樣性變化存在相關性。

痤瘡患者的飲食結構對其腸道微生態(tài)有著不可輕視的影響。大多數(shù)痤瘡患者有著低纖維、高糖、高脂的飲食特征[7-8]，高脂飲食通過破壞腸上皮的完整性和屏障功能，增加脂多糖的濃度和促炎性細胞因子的分泌是痤瘡等皮膚炎癥性疾病的發(fā)病誘因之一[9]。高血糖飲食與胰島素水平升高有關，高胰島素血癥會提高血清IGF-1 的水平，進一步促進角質形成細胞增殖和雄激素分泌，雄激素生成和代謝增多是痤瘡的重要發(fā)病機制之一[10]。

一些國外學者嘗試用益生菌調節(jié)痤瘡患者腸道菌群，其有效性更加佐證了痤瘡與腸道菌群的相關性。益生菌是是調節(jié)人體腸道微生態(tài)平衡[11-12]、對宿主有益的活性微生物，為腸壁提供保護性黏膜。Manzhalii 等[13]發(fā)現(xiàn)大腸桿菌可以有效改善腸源性皮膚病患者丘疹、膿皰的癥狀，F(xiàn)abbrocini 等[14]也指出補充足量的鼠李糖乳桿菌，可作為腸道調節(jié)劑，使胰島素信號通路正常化，血清IGF-1 水平降低，從而有效改善成人痤瘡的癥狀。

3 調節(jié)腸道菌群在中醫(yī)中藥干預痤瘡中的應用

中醫(yī)認為，腸道菌群失調是胃腸的傳導功能失常的表現(xiàn)，臨床上痤瘡患者常伴有口臭、腹脹、便秘、胃反流等消化道癥狀。飲食失節(jié)，過食肥甘，濕熱蘊于體內，則大腸郁熱。若熱邪散漫，未與大腸糟粕相結，大腸內熱蒸騰于外，肌膚為之熏灼而生粉刺。熱邪繼而與大腸燥矢搏結，則腑氣不通，陽明經脈不暢。《醫(yī)宗金鑒》載:“陽明主面，熱邪蒸越，故面垢也。”故可從疏通陽明著手，以祛邪通滯，臨床可選用清熱除濕、導氣通腑之方藥。丁元慶臨證從三陽論治痤瘡，常以茵陳蒿湯除陽明濕熱，以桃核承氣湯治胃腸濕熱瘀結[15]。英孝等[16]認為痤瘡的發(fā)病根源于濕熱郁伏陽明氣血，可用大黃牡丹皮湯清陽明濕熱，透邪涼血以消痤。

除了從陽明經著手調節(jié)痤瘡患者的腸道菌群，基于中醫(yī)基礎理論“肺主皮毛”“肺與大腸相表里”，臨床上常可太陽陽明同治。防風通圣散是太陽陽明同治的經典代表方[17]：以防風、薄荷、麻黃、荊芥宣肺解表、向外透達，以大黃、芒硝通腸瀉熱、向內疏泄，故表里三焦氣機得暢。還有醫(yī)者用清肺瀉下的中藥方灌腸治療痤瘡，大腸吸收水液，由經脈上輸于肺，肺輸布于皮毛，故痤瘡得治。

中草藥通過口服、灌腸等方式被胃腸道吸收，與腸道菌群相互作用，同時腸道菌群的代謝產物也對中藥的有效成分進行生物轉化[18]。藥理研究表明，多數(shù)中草藥可以直接抑制腸道致病菌的生長并對益生菌具有協(xié)同效應[19]。葛根可以通過有效增加腸道乳桿菌和雙歧桿菌的數(shù)量，改變腸上皮細胞功能基因表達量，上調抗炎因子IL-10，下調促炎因子IL-8，并影響腸道菌群代謝的能力[20]。黃連的主要成分小檗堿被腸道菌群轉化為氫化小檗堿，增加腸道內短鏈脂肪酸含量，進而降低人體整體炎癥水平[21]。痤瘡患者多有高糖高脂的飲食結構，黃芩可以通過調節(jié)腸道革蘭氏陽性菌與陰性菌的比例，減少內毒素入血和炎性因子的分泌，尤其對高脂飲食導致的炎癥有較強的調節(jié)作用[21-22]。

有學者用梅花針叩刺手足陽明經[23]，可以調理臟腑、抑制炎癥，改善痤瘡癥狀。這可能與針灸對IAP信號通路的良性調節(jié)有關，針灸能改變腸道菌群的多樣性、增加有益菌的定植力，修復腸道屏障，糾正腸道菌群免疫失衡[24]。推拿手法也可同時作用于肺腸以改善腸道菌群[25]。通過針灸、推拿的手法，作用于曲池、合谷、大椎、委中、天樞等太陽、陽明經穴，調理胃腸、清透肺熱使邪有出路，疏導太陽陽明經氣，從而改善腸道菌群失衡。

4 小結

“肺與大腸相表里”且“肺主皮毛”，大腸與皮膚之間通過肺建立起直接或間接的聯(lián)系。因此，肺與大腸的功能失常皆與痤瘡的發(fā)病有關。隨著現(xiàn)代技術的發(fā)展，腸道菌群逐漸受到重視，菌群失衡與宿主的疾病之間的聯(lián)系得以揭示。這從現(xiàn)代醫(yī)學角度論證了“肺與大腸相表里”理論的合理性，為中醫(yī)通過多種手段調節(jié)腸道菌群治療痤瘡提供了生理學基礎。中醫(yī)的方藥、針刺等治療痤瘡可從清肺宣肺、疏通陽明兩個角度入手，應注重太陽陽明同治。部分中藥單藥或組方可影響腸道微生物的組成、結構及菌群代謝產物，對人體的免疫、代謝產生影響，進而改善痤瘡癥狀。