我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題及對策

羅 萍 任 雯 王懷奇 昝春樹

（[1]廣元市第一人民醫(yī)院科教科 四川·廣元 628000；[2]廣元市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川·廣元 628000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生以住培學(xué)員的身份在國家認(rèn)定的醫(yī)院(培訓(xùn)基地)接受系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，目的在于培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，盡可能達(dá)到同質(zhì)化的目標(biāo)，提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和水平，但住培在不同地區(qū)、不同培訓(xùn)基地之間的培訓(xùn)質(zhì)量有較大差異。我院是地市級綜合三甲醫(yī)院，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。在開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作過程中發(fā)現(xiàn)一些問題，本文主要分析相關(guān)問題并提出整改策略，以提高我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的質(zhì)量。

1 我院住培工作的現(xiàn)狀

我院于2012年開始作為四川省住培基地招收住培醫(yī)師，2017年通過國家級住培基地驗收。基地?fù)碛凶≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資共207人，其中國家級師資34人，省級師資124人，院級師資49人。師資中高級職稱（主任、副主任醫(yī)師）94人，高年資主治醫(yī)師113人，均為本科以上學(xué)歷，其中碩士、博士學(xué)位14人。基地通過自主考試招收住培學(xué)員，基地容量203人，目前有內(nèi)、外、婦、兒等10個規(guī)培專業(yè)基地，每年按照省繼教辦分配名額招收學(xué)員，目前醫(yī)院共有在培學(xué)員102人，學(xué)員分為三種類型：委培、本單位和社會人，其中碩士及以上學(xué)歷全為本單位住院醫(yī)師。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中存在問題

2.1 基地住培人員綜合素質(zhì)較差

住陪人員在培訓(xùn)前選擇培訓(xùn)基地時首要關(guān)注的三個問題是：“所培訓(xùn)專業(yè)的實力”“所培訓(xùn)專業(yè)的教學(xué)及管理水平”“收入待遇”。專業(yè)基礎(chǔ)好的和想要大力提升專業(yè)素養(yǎng)的住培學(xué)員，多報考全國或省內(nèi)專業(yè)實力強(qiáng)、綜合實力排名靠前的醫(yī)院（住培基地），尤其是醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，國內(nèi)比較有影響力的住培基地接收的培訓(xùn)對象綜合素質(zhì)一般比較高，學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性較強(qiáng)，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，生源素質(zhì)較差，學(xué)員積極性不高。某大學(xué)附屬醫(yī)院的住培學(xué)員中本科學(xué)歷者占比僅有8.8%(33/377)，碩士、博士學(xué)歷達(dá)到91.2%，本院住院醫(yī)師（多為博士）和八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生獲評優(yōu)秀的概率分別是委培住院醫(yī)師（多為本科）的2．106和3．121倍。我院地處川陜甘結(jié)合部革命老區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平相對落后，醫(yī)院綜合實力、專科水平與醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院有一定差距，前幾年所招收規(guī)培人員不能滿員，委培人員均來自縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，全為本科學(xué)歷（包括專升本），僅單位人中有碩士學(xué)歷住培人員。委培人員無培訓(xùn)結(jié)束后再就業(yè)的要求，缺乏就業(yè)壓力，主動學(xué)習(xí)的積極也性差。部分學(xué)員專科基礎(chǔ)薄弱。同時針對非自己感興趣專業(yè)及非從事專業(yè)，學(xué)習(xí)的積極性更差。部分社會培訓(xùn)人員的重點不在培訓(xùn)上，而是通過培訓(xùn)時間來看書考研究生，造成部分培訓(xùn)提前退出培訓(xùn)。

2.2 基地臨床教學(xué)水平相對落后

我院創(chuàng)建為國家級住陪基地，病例數(shù)能夠滿足住陪大綱要求，同全國醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院有差距，尤其在疑難危重癥疾病診治、臨床教學(xué)及科研水平方面。我院帶教老師大部分無教學(xué)經(jīng)歷及教學(xué)職稱，能按照培訓(xùn)大綱要求開展教學(xué)查房、病例討論、小講課等教學(xué)工作，沒有根據(jù)住培大綱制定詳細(xì)的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計劃，教學(xué)形式多為“填鴨”試教學(xué)，缺乏教學(xué)能力與教學(xué)技能，住培學(xué)員的接受性較差。缺乏科研能力及人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。我院同一些普通的培訓(xùn)基地一樣，沒有醫(yī)學(xué)院的教學(xué)資源支持，也沒有固定的指導(dǎo)老師，住培醫(yī)師只能按照國家的培訓(xùn)大綱在各個臨床科室輪轉(zhuǎn)，無法學(xué)習(xí)科研相關(guān)的課程和參與醫(yī)院的各項臨床科研，失去了培養(yǎng)科研能力的機(jī)會。

2.3 考核不嚴(yán)格

過程管理不規(guī)范，住培醫(yī)師在臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，每一個科室均有入科教育及出科考核，入科教育在專科知識要求不夠詳細(xì)，出科考核不夠嚴(yán)格，部分流于形式。出科考核分為臨床技能考核及專業(yè)知識考核。臨床技能考核形式較為單一，每一位學(xué)員均能通過考核，考核過程不嚴(yán)肅、正式。專業(yè)知識考核一套卷子重復(fù)實用，未及時更新考題及添加新的知識點、考點，學(xué)員考核后，科室針對錯誤的知識點無講解，學(xué)員也不進(jìn)一步追問錯在哪里。帶教老師因忙于臨床工作，對住培醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書未嚴(yán)格把關(guān)，有時候不能及時的進(jìn)行修改、面對面講解。極少數(shù)老師會出現(xiàn)要么什么都自己干，要么什么都不干的行為。

2.4 教學(xué)形式缺乏互動

住培工作屬于畢業(yè)后教育，同學(xué)校教育是有差異性的，該階段學(xué)習(xí)主要培養(yǎng)臨床勝任能力，需要理論聯(lián)系臨床。住培工作的主角是住培醫(yī)師，我院教學(xué)形式多以老師講為主，住培醫(yī)師的參與度較少。住培醫(yī)師進(jìn)入臨床后面對的是患者，不是某一個疾病，這里存在專業(yè)知識整合的過程，得出診斷、鑒別診斷、診療計劃，部分老師缺乏引導(dǎo)式分析，善于直接給答案。由于近幾年醫(yī)患關(guān)系比較緊張，部分老師不敢放手，住培醫(yī)師淪為“看客”，特別是低年級無執(zhí)業(yè)證書的住培醫(yī)師。存在實踐操作機(jī)會少、部分培訓(xùn)流于形式以及培訓(xùn)方式缺乏針對性。

3 提高住培工作質(zhì)量的建議

3.1 提高住培人員學(xué)習(xí)的主動性

我國醫(yī)務(wù)人員需求的缺口仍較大，尤其是基層醫(yī)院，住培主要是為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)臨床醫(yī)師，如果現(xiàn)在提高錄取要求將不是住培工作的初衷，工作的重點是提高培訓(xùn)質(zhì)量，最終達(dá)到同質(zhì)化的要求。為做到這一點，提高學(xué)習(xí)的主動性是關(guān)鍵。俗話說師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行在個人。從以下幾個方面提高學(xué)習(xí)的主動性：第一，增加學(xué)習(xí)壓力，沒有壓力及沒有動力，轉(zhuǎn)科過程中嚴(yán)格要求，按照住培守則完成各項診療工作，該部分平時成績的評判時需客觀，避免“人情分”出現(xiàn)，帶教老師、教學(xué)主任及教學(xué)秘書有權(quán)針對不達(dá)標(biāo)的住陪醫(yī)師進(jìn)行單獨培訓(xùn)及教育，出科時嚴(yán)格考核，不達(dá)標(biāo)者延長輪轉(zhuǎn)、培訓(xùn)時間；第二，實行淘汰機(jī)制，針對多次考核均未合格者予以淘汰；第三，提高考核績效，隨著規(guī)培生學(xué)歷的增加，規(guī)培生對自己薪酬待遇的預(yù)期也相對較高，所以造成不同學(xué)歷之間薪酬滿意度評價的差異，總體提高住培醫(yī)師績效，但是針對不同學(xué)歷住培醫(yī)師、學(xué)習(xí)及臨床工作情況制定詳細(xì)的績效考核，實行工作量考核，避免“死工資”的情況。第四，實行獎勵制度，研究表明在培住院醫(yī)師認(rèn)為其醫(yī)學(xué)科研知識主要來源排在第一位的是自我學(xué)習(xí)，針對該部分自主學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，積極參加科研、發(fā)表論文的住培醫(yī)師予以獎勵。第五，在將來可實行所有醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)同學(xué)均以社會人員身份參加規(guī)培，然后再就業(yè)，再就業(yè)的壓力將增加住培的學(xué)習(xí)動力。第六，將學(xué)歷教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)的統(tǒng)一結(jié)合，減少地方規(guī)培學(xué)員的流失。

3.2 加強(qiáng)基地建設(shè)

影響住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)質(zhì)量的主要因素有培訓(xùn)基地、專業(yè)基地與指導(dǎo)教師。在培訓(xùn)基地的管理及硬件設(shè)施加大投入，提高醫(yī)院整體實力，病床數(shù)量及病例病種、師資力量均需要大大提高。在院長負(fù)責(zé)制的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委員會下，院長全院統(tǒng)籌管理，責(zé)任到人，提高購買住培教學(xué)設(shè)備的資金投入。教學(xué)經(jīng)歷豐富的正高職稱醫(yī)師為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室（簡稱住培辦公室）負(fù)責(zé)人直接管理住陪日常工作，根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求制定基地培訓(xùn)細(xì)則，落實到每一位責(zé)任人。每一項制度執(zhí)行情況均需作出反饋，影響住培質(zhì)量的運(yùn)行情況和出現(xiàn)的問題，及時解決。首先，住培辦公室每月統(tǒng)計住培醫(yī)師從住培管理系統(tǒng)中反應(yīng)的帶教老師的問題，上報專業(yè)基地負(fù)責(zé)人，限期整改。其次，基地每一年對結(jié)業(yè)住培學(xué)員進(jìn)行座談交流，評價住培訓(xùn)期間的導(dǎo)師及科室?guī)Ы汤蠋煟瑢亟ㄔO(shè)的建議，連續(xù)多次評價帶教質(zhì)量差的老師取消帶教資格。研究表明在提高文獻(xiàn)查閱能力、提高科研思維能力、提高論文寫作能力三個方面全程導(dǎo)師組的滿意率均明顯優(yōu)于非導(dǎo)師組。嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)師制，根據(jù)職稱、科研課題、論文發(fā)表等情況優(yōu)選導(dǎo)師，導(dǎo)師給予額外的考核績效，提高導(dǎo)師積極性。為提高專業(yè)基地質(zhì)量，每一個專業(yè)基地引進(jìn)醫(yī)學(xué)博士或大型教學(xué)醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干，將我基地骨干送至醫(yī)科大學(xué)攻讀博士或參加教學(xué)師資培訓(xùn)。以專業(yè)基地為單位，作出年教學(xué)計劃，培訓(xùn)基地統(tǒng)一審核，針對教學(xué)計劃不詳細(xì)、敷衍的責(zé)令整改滿意后再參加臨床工作，針對教學(xué)課件內(nèi)容陳舊、質(zhì)量差的直接績效考核予以處罰。采取“一月一專業(yè)基地”督查指導(dǎo)的方法，即每月重點指導(dǎo)一個專業(yè)基地。加強(qiáng)基地科研能力建設(shè)，碩士及以上學(xué)歷的中級職稱人員、高級職稱人員至少每2年發(fā)表一篇核心期刊論文，鼓勵申請科研項目，同時進(jìn)行績效考核，該類人員優(yōu)先帶教。

3.3 提高住培帶教老師臨床教學(xué)能力

臨床醫(yī)學(xué)教育具有師承關(guān)系和實踐教學(xué)兩個重要特點。因此教師的綜合水平對學(xué)生的影響很大。住培醫(yī)師認(rèn)可住培的可能性與上級帶教次數(shù)呈正相關(guān)。第一，做到持證上崗，帶教師資全面參加國家、四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的師資培訓(xùn)，以提升教學(xué)管理、教學(xué)能力、教學(xué)技能、溝通能力、綜合素養(yǎng)，取得住陪師資資格證者方能從事臨床帶教。第二，鼓勵帶教老師參加大專院校兼職教學(xué)，考取教師資格證，培養(yǎng)教學(xué)技巧、教學(xué)態(tài)度、人格特質(zhì)。第三，每年在基地舉行兩到三次住培師資培訓(xùn)講座，邀請大學(xué)教授講學(xué)，學(xué)習(xí)臨床教學(xué)經(jīng)驗。第四，安排住陪帶教老師及住陪管理人員到大學(xué)附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)帶教方法及管理模式，提高帶教水平。最后，需要提高帶教醫(yī)師的帶教意識，針對臨床中的問題不僅僅是解決完了事，要在診療過程中讓住培醫(yī)師自己發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

3.4 加強(qiáng)學(xué)員及帶教老師的考核工作

3.4.1 學(xué)員考核

建立科學(xué)、全面的考核評價體系，從理論知識、臨床技能、溝通能力、綜合素養(yǎng)等方面進(jìn)行考核。每季度進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量檢測，隨機(jī)抽取30名學(xué)員進(jìn)行理論知識檢測，抽取5名學(xué)員進(jìn)行技能檢測。四川省住培系統(tǒng)有完善的考試題庫，出科考試有一次補(bǔ)考機(jī)會，針對連續(xù)兩次未考過的學(xué)員延長輪轉(zhuǎn)科室時間。住培系統(tǒng)的錯題集需帶教老師指導(dǎo)糾正。帶教老師開展問題式教學(xué)，作為一種考核方式，記入住陪系統(tǒng)。出科技能考核在帶教老師及教學(xué)秘書的監(jiān)考下進(jìn)行。參考360度評估系統(tǒng)全面嚴(yán)謹(jǐn)真實評估住培醫(yī)師。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)后再就業(yè)，可能是未來提高規(guī)培質(zhì)量、實現(xiàn)同質(zhì)化人才培養(yǎng)的有效途徑。這將是一種嚴(yán)酷的考核，能增加住陪醫(yī)師的學(xué)習(xí)壓力。

3.4.2 帶教老師考核

構(gòu)建更適合臨床教師的全方位評價體系并在教學(xué)管理工作中合理運(yùn)用，既是醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院教學(xué)管理工作持續(xù)改進(jìn)的需要，更是完成優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的需要。定期對帶教老師的帶教情況進(jìn)行綜合考核，主要是帶教水平、帶教積極性、住培醫(yī)師的反饋情況等，制定與考核相對應(yīng)的獎懲機(jī)制，考核結(jié)果將來作為外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、參加學(xué)術(shù)交流以及職稱晉級等的依據(jù)。對優(yōu)秀的帶教老師予以獎勵，帶教積極性差的、水平低的取消帶教資格，不斷提升帶教老師積極性。同時將帶教考核結(jié)果與考核績效相結(jié)合，獎懲分明。

3.5 規(guī)范化教學(xué)的基礎(chǔ)上開展多種教學(xué)模式

為達(dá)到同質(zhì)化目的，根據(jù)目前情況增加培訓(xùn)內(nèi)容及學(xué)習(xí)方式，在專業(yè)理論、臨床技能、臨床思維、溝通交流基礎(chǔ)上增加職業(yè)精神、臨床科研和臨床教學(xué)、人文素質(zhì)、專業(yè)外語等教育。現(xiàn)有學(xué)習(xí)方式主要為：教學(xué)查房、病例討論、小講課，增加問題學(xué)習(xí)、基于案例學(xué)習(xí)、臨床路徑教學(xué)、體驗式教學(xué)、目標(biāo)式教學(xué)、研討會式教學(xué)等，從而進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)員獨立思考和解決問題的能力。學(xué)員水平參差不齊，根據(jù)住院醫(yī)師的不同學(xué)歷及其實際能力制定個性化培養(yǎng)方案。病例討論內(nèi)容需在常見病的基礎(chǔ)上納入疑難病例、少見病例的探索與學(xué)習(xí)。舉行文獻(xiàn)查閱及統(tǒng)計學(xué)知識講座，定期開展文獻(xiàn)學(xué)習(xí)。積極組織住培醫(yī)師參加學(xué)術(shù)會議，邀請高校教授到我院舉行學(xué)術(shù)講座，以提升學(xué)術(shù)科研水平。同時讓住培學(xué)員協(xié)助指導(dǎo)實習(xí)生，達(dá)到教學(xué)相長。各輪轉(zhuǎn)科室按季度輪流安排教學(xué)負(fù)責(zé)人（教學(xué)班長），使人人參與教學(xué)，配合教學(xué)，熟悉住培的相關(guān)政策、精神。教學(xué)班長負(fù)責(zé)收集意見、制定教學(xué)計劃、選定題目、安排老師、組織學(xué)員。為帶教師資培養(yǎng)儲備力量。

3.6 提高規(guī)培學(xué)員歸屬感

加大投入，減輕住陪醫(yī)師的生活壓力。醫(yī)院免費(fèi)提供住培公寓，住培學(xué)員享受拎包入住的待遇；同本單位在崗職工一樣，每月為住培學(xué)員提供300元的餐費(fèi)；為本單位及社會培訓(xùn)人員購買“五險一金”。所有住培醫(yī)師執(zhí)行“績效考核”管理制度，與本院相同年資住院醫(yī)師為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。住培學(xué)員每年享有評先評優(yōu)資格。豐富學(xué)員業(yè)余生活，在醫(yī)院組織的各種活動中，如：運(yùn)動會、春節(jié)晚會、醫(yī)師節(jié)等，住培學(xué)員均參加，并可作為單獨的代表隊參與評獎。醫(yī)院對優(yōu)秀的在陪學(xué)員及畢業(yè)生可招聘至醫(yī)院，免去學(xué)員就業(yè)壓力。

針對我院的實際情況采取以上培訓(xùn)管理措施，住培工作取得了較好成績，將進(jìn)一步以住培醫(yī)師為中心加強(qiáng)住陪工作管理，以同質(zhì)化目標(biāo)，培養(yǎng)能勝任工作崗位的優(yōu)秀臨床醫(yī)師。