新冠肺炎疫情洗禮的中國應做終結結核病的排頭兵

金鋒

這是最好的時代，也是最壞的時代；這是智慧的年代，也是愚蠢的年代；這是光明的季節，也是黑暗的季節。習近平主席在世界經濟論壇2017年年會開幕式上的主旨演講引用的狄更斯在《雙城記》中的這句名言，特別適合新型冠狀病毒(簡稱“新冠病毒”)肆虐的當下中國的防癆抗疫事業的現狀。2020年8月29日在上海舉辦的“結核病東方論壇”，張文宏教授在題為“從新冠看結核病等傳染病的有效防控”的大會發言中向全國醫務人員深刻地問道：為什么美國控制了結核病而面對新冠肺炎一塌糊涂,而中國抗擊新冠肺炎成績優異卻控制不了結核病?

在世紀疫情與百年變局交織的當下，“明者遠見于未萌，智者避危于無形”，筆者擬根據有據可查的數據對中美兩國防癆抗疫的狀況做一剖析，以期回答新冠肺炎疫情洗禮后的中國，能否引領世界，做“終結結核病”的排頭兵。

一、中美兩國在與結核病斗爭中的經驗和教訓

結核病是一種古老的疾病，并在近200年奪去數億人的生命。回望人類與結核病斗爭的歷史，主要里程碑包括：1882年德國科學家科赫發現結核病的致病菌——結核分枝桿菌；1922年卡介苗作為預防結核病的疫苗首次對新生兒接種；1945年之后鏈霉素和對氨基水楊酸的相繼問世使肺結核看到治愈的曙光。此后，1952年“三聯療法”(鏈霉素、對氨基水楊酸、異煙肼)將肺結核治療效果向前推進了一步。1965年，利福平研制成功并應用于抗結核組合方案，是西方國家消滅結核病的分水嶺。由于利福平卓越的殺菌效果，使肺結核的治療效果得到了顯著提高，初治患者如經合理化療可獲得98%以上的痰菌陰轉率和治愈率。以美國為首的西方發達國家，憑借科技優勢和經濟優勢，抓住機會，內科與外科相結合，大力消滅傳染源，使菌陽患者檢出率降低到10/10萬以下，在理論意義上消滅了結核病。之后著力“外防輸入”，特別是針對從發展中國家新進入美國的留學生和移民，一旦確定為結核分枝桿菌潛伏感染，就會抗結核治療，所以美國至今維持著極低的發病率。

反觀中國，在利福平問世時開始了轟轟烈烈的“文化大革命”，人員的串聯流動,讓羸弱的結核病防治事業受到嚴重沖擊；經濟與科技的落后，導致我國直到“文化大革命”結束后的1975年，才仿制成功了利福平。利福平加入抗結核組合方案，其驚人的療效使不少結核病院出現空床；西方發達國家的成功經驗也讓部分專家產生了輕敵的錯覺，盲目樂觀地估計距離消滅結核病的時代已經為時不遠了。表現最突出的一個舉措，就是對于外科在消滅結核病傳染源中的作用的質疑和輕視。此時，一些西方國家由于結核病患者已經十分少見，外科治療肺結核的研究論文已經罕有發表。國內部分結核病內科學專家據此提出削弱甚至撤消結核病外科學治療的建議。不少地區的結核外科被撤銷，或改弦更張，將重點轉移到肺癌等其他疾病的收治。此舉也對我國的防癆事業造成了無法彌補的損失。

成也蕭何，敗也蕭何。利福平在結核病的防治中起了巨大的作用，但隨著時間的推移，耐藥特別是耐利福平結核分枝桿菌也應運而生。在利福平發明20多年后的1991年，美國疾病預防控制中心正式提出“耐多藥結核病”的概念。此時，以美國為首的大多數西方國家，已經成為“無核”的世界了。而以我國和印度為代表的部分發展中國家卻深陷“耐藥結核病”的泥潭，令人唏噓不已。世界衛生組織(WHO)于2006年制定了《耐藥結核病規劃管理指南》，并于2016年把單耐利福平的結核病患者單獨劃為一類，并按“耐多藥結核病患者”管理。

WHO于2020年10月14日發布報告, 估計2019年全球新發結核病患者近1000萬例，死亡患者約141萬例；估算我國新發結核病患者83.3萬例,占全球結核病患者總數的8.4%，僅次于印度(26%)和印度尼西亞(8.5%)，居世界第三位。耐藥結核病患者于2018年增加50萬例，中國占14%。而美國的結核病發病率處于歷史低位，2019年全美僅有8920例確診患者，相當于發病率為2.7/10萬。這次新冠肺炎疫情震中紐約市的結核病發病率也僅為7.5/10萬左右。這是中國必須面對和接受的一個殘酷現實。中國也只能在此基礎上正本清源，有所作為。

二、中美兩國目前抗擊新冠肺炎疫情的答卷

2019年歲末，新冠肺炎疫情暴發并迅速席卷全世界，成為最為嚴峻的全球公共衛生問題。根據WHO最新實時統計數據，截至北京時間2021年1月 31日10時02分，全球累計新冠肺炎確診103 007 669 例，累計死亡2 222 983例；美國確診26 655 740 例，累計死亡450 381例；中國確診100 877 例，累計死亡4823例。

美國作為世界唯一超級強國，有著最雄厚的經濟實力和最先進的醫療科技，但是在這次全球新冠肺炎疫情防控斗爭中卻一敗涂地。新冠肺炎疫情防控的第一關是第一時間發現傳染源，迅速科學流調，鎖定密切接觸者、次級密切接觸者，相關人員隔離并進行核酸檢測，跑贏病毒傳播，這方面美國沒有做到位，防線第一時間被擊穿。表面上的原因似乎是相當一部分的民眾只聽從總統的“個人秀”和“推特(Twitter)”，不聽從醫療專家根據科學事實提出的指導建議，將佩戴口罩、保持距離、自我隔離這些基本防護手段看成是黨派政治紛爭的一部分，但根本原因還是民眾對于科學的藐視和抗拒。

為什么世界上人口眾多，抗疫難度最大的中國，能夠交出了一份令人民滿意和世界矚目的答卷？先天不足，統考卻表現優異，必然是主觀努力的結果。如今新冠肺炎疫情的肆虐，猶如結核病化學治療之前“白色瘟疫”的時代，缺乏有效的治療藥物，疫苗遠水難解近渴，及時地發現和確定傳染源，并做好傳染源的隔離和集中收治，是有效控制疫情的關鍵所在。概而言之，中國的成功得益于政府尊重科學并采取迅速有效的行動，其各種防控措施，成為中國經驗并得到WHO肯定，成為一道靚麗的風景線。

三、中美兩國抗擊新冠肺炎疫情不同戰績原因分析

新冠肺炎疫情是對全球所有國家和地區執政效率和治理能力的一次綜合考試，涉及經濟實力、政府誠信度、公眾協調度、公民責任感和科學嚴謹性。TheNewEnglandJournalofMedicine此前刊文，指出當時的美國領導人沒有經受住考驗。美國“拜登政府”首席醫學官、美國國立衛生研究院過敏與感染疾病研究所(NIH-NIAID)所長Dr. Anthony Fauci日前也指出，分裂和政治化是美國抗擊新冠肺炎疫情的主要教訓。新冠肺炎確診患者累計總數已超過1億的節點上，拜登在新一屆內閣上任伊始就宣布了30條法令，其中13條與抗疫有關。如2021年2月1日起嚴格實施口罩令，同時加緊疫苗計劃的實施等；2021年1月26日開始對部分國家重新實施入境禁令，所有國際航空旅行者入境美國提供3日內的新冠病毒核酸檢測陰性證明等中國業已采取的措施。美國歷史終于又翻開了新的一頁，美國又獲得了一次重生的機會。

毋庸諱言，目前我們對于新冠病毒致病機制還知之甚少；傳播途徑中氣溶膠、物傳人、環境傳人還沒有統一意見；疫苗到底起多大作用還有待于實踐和時間的檢驗；抗病毒藥物還遙遙無期。這讓傳染病以藥物治療傳染源為核心的傳統的防控措施陷入困境。在中國古代也曾暴發過數次大規模瘟疫，《黃帝內經》《傷寒雜病論》等醫學著作都對瘟疫有過詳細的描述。唐人牛肅所編纂的《紀聞·洪昉禪師》當中記載稱：昉於陜城中，選空曠地造龍光寺。又建病坊，常養病者數百人。可見，“隔離”在古代中國就已經成為了主要的瘟疫防治手段。中國到目前為止的抗疫戰爭，在世界獨樹一幟，成績輝煌。我們的“四早、四集中”“火神山、雷神山、方艙醫院”等核心就是快速的發現并隔離患者。

四、他山之石可以攻玉，回望美國抗癆經驗

從以上數據和事實不難看出，無論是美國新冠肺炎疫情應對還是我國的抗癆歷程，對科學的抗拒和天災人禍是失敗的重要原因之一。迄今為止，有54個國家自20世紀80年代左右，在結核分枝桿菌尚未出現多耐藥(特別是耐利福平)的窗口期，一舉取得了與結核病斗爭的勝利。這是人類與疾病斗爭的壯舉，但其中有很多幸運的成分。這個窗口期一去不復返了。美國防癆成功的經驗無法復制，我們能汲取的經驗也許就是加快自身經濟建設，加強對結核分枝桿菌的病原學研究，加大對新藥物和疫苗研究的投入，以及提高對科學的尊重。

風景這邊獨好。隨著我國新冠肺炎疫情得到良好的控制，結核病防控工作也得到了逐步恢復。經過新冠肺炎疫情洗禮后的中國，是重蹈覆轍踏步不前，還是鶴立雞群一枝獨秀？是時候拿出勇氣，認清現實，直面問題了。

五、青山著意化為橋，走中國式抗癆道路

我國目前有25%左右的人群感染結核分枝桿菌，其中有5%～10%的潛伏感染者會在一生中發生結核病，而且這些新發患者還會進一步傳播疫情，產生更多的新發感染者。1949年我國結核病的患病率為1750/10萬，經過幾代結核人篳路藍縷，不懈努力，將發病率降至目前的58/10萬。但每年仍然有近百萬的新發患者，而耐藥患者占世界發病人數的14%。每年為國家和患者家庭帶來不可估量的經濟負擔，這一現實與我國改革開放40多年取得的巨大成就，以及我國領先的國內生產總值(GDP)地位不相匹配；也與“人民對美好生活的向往，就是我們奮斗的目標”的要求相去甚遠，對社會穩定和經濟發展產生了消極的影響。新冠肺炎疫情的防控舉措凸顯了結核病防控的短板，即使沒有新冠肺炎疫情發生，相信我們國家下定決心，秉持科學的態度，傾全國之力徹底解決結核病只是時間問題。研究美國等西方先進國家的抗癆經驗，對比中美兩國對新冠肺炎的抗疫成效，我們有理由、有信心、有能力把抗癆工作做的更好。

新冠肺炎和結核病，兩者都是呼吸道傳染病，癥狀表現和傳播途徑極其相似，機體所有器官均為被攻擊目標。新冠病毒傳染性強，Nature雜志對2020年年初一次會議的100余位感染者進行建模研究，顯示其最終可傳染30余萬人。結核分枝桿菌毒力相對偏弱，但1例排菌患者也會最終傳染15～17名正常人，如果傳染鏈條不斷，對社會造成的危害也是極大的。控制傳染源是遏制新冠肺炎和結核病流行的關鍵，對于新冠肺炎防控要快，爭分奪秒；而對于結核病，完全可以拷貝慢速的新冠肺炎防控模式。利用新冠肺炎疫情防控全民參與的模式，利用全國一盤棋的網絡布局，徹底調查現階段我國結核病流行狀況，“關口前移”，加大潛伏感染的研究和干預，這是新冠肺炎疫情防控工作給予結核病防控工作的第一個啟示。

從世界疫情形勢來看，新冠肺炎疫情仍在全球肆虐。我國本土呈現零星散發和局部地區聚集性疫情交織疊加態勢。戰斗未有窮期，我們同新冠肺炎疫情的斗爭還沒有結束。對于張文宏教授在“結核病東方論壇”上的靈魂一問，他現場給出的答案之一就是要把所有菌陽結核病患者集中收治，直至菌陰后再出院。這是一個睿智也頗具建設性和可操作性的答案，是經過新冠肺炎實戰驗證了的對付傳染病的有效措施。 我國這次戰疫的順利展開，也得益于全國各地有諸多的結核病專科醫院作為主戰場。結核病的研究和防治經驗為新冠肺炎疫情防控工作提供了有效的指導和應用；對呼吸道疾病防控知識訓練有素的結核人，傾力投入疫情防控戰爭的第一線，是抗疫勝利堅強有力的保障。現在我們每一個城市都將建設或者準備一所醫院以備抗擊新冠肺炎疫情戰時所需，而其平日正好用來收治細菌學檢測陽性的肺結核患者，特別是耐藥肺結核患者。 對于菌陽有傳染性的肺結核患者“應收盡收，應治盡治”，這是我國新冠肺炎疫情防控工作給于我們徹底消滅結核病的另一個法寶。

通過本次抗擊新冠肺炎疫情的大考，我們中華民族必須增長的智慧，就是要有堅定的信心和堅強的意志，必須對醫學科技的高度重視。目前結核病的防治我們有非常完備的規劃和行動指南，關鍵在于不折不扣的執行。比如引起轟動的湖南桃江和江蘇師范大學學校結核病疫情，其發生的原因很多，但最重要的一點就是教育行政部門沒有擔負起學校結核病防控的主體責任，沒有按照國家的法律法規辦事，核心問題還是經費不足。看看近半個世紀沒有結核病困擾的美國，僅結核病這一種疾病節省下來的巨額資金就令人咂舌，遑論由此引起的社會問題。《健康報》時評：“財政要擔負起院感防控投入責任”，一針見血地指出院感是公共衛生問題，需要加大財政投入，個中道理也適合結核病防控。曾有經濟分析顯示，每避免1例結核病造成的死亡帶來的經濟效益超出其拯救成本3到5個經濟因子，甚至在許多情況下創造的價值更高。新冠肺炎是人類與自然的一場博弈，歷史的經驗告訴我們，人類最終會取得勝利。“人定勝天”的關鍵除了“領導力”，還要有經濟實力做后盾以及堅決的投入。這是中國取得抗擊新冠肺炎疫情階段性勝利給予終止結核病又一個寶貴經驗。

六、只爭朝夕，科學防治，山花爛漫會有時

由于對于新冠肺炎認知的局限性，誠如王辰院士所言，我們抗擊新冠肺炎疫情的戰役科技含量并不高，實質上打的是社會組織的仗。我國政府將人民生命放在第一位，應檢盡檢，篩查所有可疑人員；應收盡收、應治盡治，不惜一切代價救治所有患者。防控新冠肺炎疫情成績一騎絕塵，體現的就是中國制度的優越性。無獨有偶，WHO在2018年3月24日將世界防治結核病日的主題定為“發揮領導力，終結結核病”(Wanted: Leaders for a TB-free world)。這次抗擊新冠肺炎疫情戰役，我們中國的 “領導力”發揮得淋漓盡致，令世界矚目；同樣，我們也堅信，終止結核病，中國一樣會交出出色的答卷。

WHO 2020年報告新冠肺炎疫情導致肺結核發現水平降低約1/4，僅2020年全球結核病死亡人數就可能增加約20萬～40萬例，導致近期在削減全球結核病負擔方面取得的進展得而復失。 模型研究表明， 2020—2025年間，每年罹患結核病的患者例數可能增加100多萬例。而WHO提出的目標是，到2035年，終止結核病流行，屆時要將結核病患病率降到10/10萬以下。我國是發展中國家，結核病疫情還比較嚴重，應結合我國的實際情況，制定符合我國國情的防控策略。我們必須目光冷靜、頭腦清醒地正視中國結核病的現實，既要仰望星空，又要腳踏實地。2021年3月24日是第26個“世界防治結核病日”，今年WHO的宣傳主題是：The clock is ticking(分秒必爭終止結核)，特殊時期傳導的是與時間賽跑只爭朝夕的信息。要把醫療救治和預防高度結合起來，好鋼用在刀刃上，盡快采取各種手段，利用抗擊新冠肺炎疫情時織就的防控網絡，發現菌陽肺結核患者并免費收治。將抗癆和抗疫有機結合，采取“多病同防、多病同治，平戰結合”的措施，貫徹習近平總書記“堅定信心、同舟共濟、科學防治、精準施策”的疫情防控總要求，踐行人民至上、生命至上理念，萬眾一心，克服困難，我們的結核病防控事業將無往而不勝，在打贏抗擊新冠肺炎疫情的人民戰爭的同時，必將成為“終結結核病”的排頭兵。