乳管鏡在乳腺導管內隆起性病變伴乳頭溢液診療中的應用價值

韓鵬偉，王虎明，趙天永

（1.包頭醫學院研究生學院，內蒙古包頭 014040；2.包頭市腫瘤醫院，內蒙古包頭 014030；3.包頭市中心醫院，內蒙古包頭 014040）

乳腺導管內病變屬于發生率較高的一種乳腺疾病，乳頭溢液是乳腺疾病的常見癥狀，以乳頭溢液主訴癥狀的患者占門診患者的4.8%～7.4%［1］，臨床上用于乳腺的檢查方法有很多，如乳腺超聲、鉬靶、MRI、乳管造影、乳頭溢液涂片細胞學檢查以及乳管鏡檢查等，但對于乳腺導管內病變，上述檢查顯露出其弊端；應用乳管鏡可以直觀顯示乳管內病變情況，從而早期確診乳頭溢液的病因，制定合適的治療方［2］，在乳汁淤積治療中作用顯著［3］。此外乳管鏡可以進行手術切除前的定位，為手術切除提供了可靠的依據與指導，可使施術者迅速找到病變并進行準確切除。本文為進一步優化患者的治療方案，為臨床決策提供參考，對包頭市中心醫院2018 年1 月1 日至2019 年10 月30 日的108 例乳腺導管病變患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇包頭市中心醫院2018 年1 月1 日至2019 年10 月30 日收治的108 例乳腺導管病變患者為研究對象，患者年齡18～80 歲，中位年齡43 歲，平均年齡（43.27±0.99）歲。所有患者均以乳頭溢液伴不適就診，且均門診行乳管鏡檢查，其中血性溢液23 例（21.3%）、淡黃色溢液29 例（26.9%）、透明溢液28 例（25.9%）、清水樣12 例（11.1%）、白色溢液10 例（9.3%）、咖啡色溢液6例（5.6%）。重點記錄患者的初始診斷、治療情況、病理診斷及預后等相關臨床數據。本研究所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法［4］患者取平臥位，常規碘伏消毒皮膚，覆蓋無菌洞巾，5 號針頭插入溢液乳孔，注入2%利多卡因0.1～0.5 mL，浸潤乳管1～2 min，然后用探針依次擴張溢液乳管，乳管足夠擴張后，緩慢插入纖維乳管鏡，同時助手通過沖洗通道持續加壓注入生理鹽水，觀察乳管內分支、管壁、有無出血、有無隆起性病變等情況，并采集圖像。

1.2.2 治療方法 ①沖洗治療［5］：患者取仰臥姿勢，患側乳房需完全暴露，以乳頭為中心進行消毒操作，局部麻醉用2%利多卡因0.2 mL 行導管內麻醉，擴張乳頭開口后插入導管鏡，用生理鹽水反復清洗乳管，后將抗生素注射液緩慢地注入乳管之中，最后反復沖洗乳頭。治療后需經再次消毒，并為患者敷以無菌敷料，要求患者在1 d 內禁止洗浴。②手術治療：乳管鏡診斷為導管內腫瘤者均予手術治療，術中和術后均予病理學確診。術前行乳管鏡定位，患者取平臥位常規碘伏消毒鋪單，1%利多卡因10 mL，局部麻醉，麻醉效果滿意后，取乳暈旁弧形切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪層，向乳頭方向鈍銳性分離，探及指示導絲，拔除導絲后確認導絲完整，切斷并結扎乳頭端，完整切除包括該導絲指示病變乳管在內的乳腺腺葉區段至脂肪組織，沿創腔周圍探查，未見腫物等異常，隨后創腔充分止血，留置引流，縫合切口，引流管接負壓引流，切開加壓包扎，術畢。如術前行乳管鏡、亞甲藍定位則完整切除藍染的病變乳管及部分腺體組織。術中冷凍和/或術后病理結果為惡性病變者11 例，與患者及家屬充分溝通交代病情，均行乳癌改良根治術。

1.3 療效判定標準

治愈：患者臨床癥狀消失，無復發；有效：患者臨床癥狀明顯好轉；無效：患者臨床癥狀無好轉，病情反復［6］。

1.4 隨訪

采用電話隨訪、門診隨訪、短信隨訪及病案查詢收集整理數據，末次隨訪時間為2020 年1 月30 日，隨訪的內容主要包括臨床癥狀是否消失，病情有無復發。

1.5 統計學方法

應用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本研究108 例患者行乳管鏡檢查及術后病理診斷。其中術前乳管鏡診斷為乳管內乳頭狀瘤33例（30.6%），與術后組織病理學符合率為90.9%（30/33）；導管內癌12 例（11.1%），與術后組織病理學符合率為91.7%（11/12）；乳腺增生、腺病及乳管擴張47 例（43.5%），與術后組織病理學符合率為80.9%（38/47）；乳腺炎、漿細胞乳腺炎及導管炎16 例（14.8%），與術后組織病理學符合率為81.3%（13/16）。總體診斷與病理符合率為85.2%（92/108）；總體治愈率95.4%（103/108），總體有效率97.2%（105/108）。血性溢液患者中有9 例為導管內癌患者，非血性溢液的患者中有2 例，血性溢液患者中惡性病變率明顯高于非血性溢液的患者，差異有統計學意義（χ2=35.593,P=0.000）。所有患者經治療后臨床癥狀緩解，治療效果理想。

3 討論

臨床上將乳頭溢液分為生理性、病理性兩種性質，生理性溢液一般在去除相關影響因素后可自動消失，病理性溢液是指非生理情況下持續性的溢液，通常需要引起足夠重視［7］。導管內乳頭狀瘤、導管內癌、乳腺炎、乳腺增生等均可引起病理性乳頭溢液，有研究［8］報道顯示乳腺導管內乳頭狀瘤約占乳房內所有良性病變的10%，并且是引發病理性乳頭溢液的首要原因，占乳頭溢液患者的56.9%［9］，本研究108 例乳頭溢液患者中乳管內乳頭狀瘤30 例（27.8%）可能與病例選擇的差異性有關。另外有研究［10-11］顯示1.93%～14.84%的導管內乳頭狀瘤為惡性病變，本研究108 例乳頭溢液患者中最終病理診斷為惡性腫瘤有11 例（10.2%）與上述報道基本相符。KAN 等［12］研究顯示與非血性溢液比較，血性溢液患者乳腺癌幾率更高。本研究中血性溢液患者有9 例為導管內癌患者，非血性溢液的患者中有2 例，血性溢液患者中惡性病變率明顯高于非血性溢液的患者（P<0.05）。

以往對于乳腺導管內病變大多借助乳腺超聲、乳腺鉬靶、乳管造影等檢查方法進行診斷。WAAIJER 等［13］的研究結果顯示乳管鏡檢查對乳腺導管內病變的敏感度為94%，本研究中術前乳管鏡診斷為乳管內乳頭狀瘤33 例（30.6%），與術后組織病理學符合率為90.9%（30/33）；導管內癌12 例（11.1%），與術后組織病理學符合率為91.7%（11/12）；乳腺增生、腺病及乳管擴張47例（43.5%），與術后組織病理學符合率為80.9%（38/47）；乳腺炎、漿細胞乳腺炎及導管炎16 例（14.8%），與術后組織病理學符合率為81.3%（13/16）。總體診斷與病理符合率為85.2%（92/108），低于其研究結果，可能由于樣本數較少有關。大多數乳腺疾病患者多行乳腺超聲進行檢查，然而對于體積較小的導管內乳頭狀瘤或乳腺癌等乳管內占位性病變檢出率較低致其診斷陽性率低，敏感性差，從而導致漏診或誤診。有研究［14］顯示纖維乳管鏡檢查對乳管內乳頭狀瘤的診斷也優于超聲檢查。臨床上對于高度懷疑有惡變傾向的患者建議行核磁、鉬靶等檢查，但無法明確患者乳管內部情況，而乳管鏡檢查則能夠直接觀察到乳管內的病變情況，了解乳腺導管有無炎癥、增生、壞死、出血等情況［13］。

有研究顯示乳管鏡可以明確病變的乳管，從而指導手術精準定位病變，提高腫瘤切除術的準確度，減少副損傷，治療效果顯著［15］。對于乳暈周圍的漿細胞乳腺炎也可以通過乳管鏡進行灌洗，同時也可以沖洗疏通病變的乳管以達到引流的目的［3］，漿細胞性乳腺炎的發生與患者存在乳腺導管擴張、漿細胞浸潤等情況有關［16］。如果炎癥較局限也可在乳管鏡下明確病變乳管，用乳管鏡灌洗梳通乳管，有助于明確診斷并能達到治療作用。本研究7 例漿細胞乳腺炎患者均完成乳管鏡檢查并明確診斷。應用乳管鏡并結合抗菌藥物沖洗，可以有效疏通乳管，在此基礎上配合手術治療，獲得顯著治療效果。

綜上所述，乳管鏡可以明確患者的乳腺導管內病變情況，可早期確診并給予最優治療，能夠提高乳管內病變患者診治效果，此外還可早期發現乳腺導管內潛在惡變腫瘤給予早期治療，使患者受益最大化。