結直腸癌術后吻合口漏的危險因素分析與預防

胥江品 馬俊 王華

結直腸癌術后吻合口漏是結直腸癌術后最常見的、最嚴重的并發癥之一，研究顯示其發生率在1%～24%之間［1］，嚴重時導致患者圍手術期死亡，并增加腫瘤復發的機會，降低5年總體生存率。因此，術前綜合分析吻合口漏的危險因素，選擇合適的手術方式和預防措施，最大程度減少吻合口漏的發生具有重要意義。本文結合國內外文獻就結直腸癌術后吻合口漏的危險因素和防治進展進行綜述。

一、影響吻合口漏形成的危險性因素

（一）全身因素

1. 性別和年齡：男性患者較女性術后更易發生吻合口漏，Frasson等［2］在一組3 193例患者的研究中，發現男性吻合口漏的發生率10.4%（200/1 917）明顯高于女性6.0%（77/1 276），可能是由于女性骨盆空間較男性寬大，吻合口周圍空隙較大，術野暴露更充分，吻合口的張力易控制，吻合得更準確。有研究認為≥60歲是術后吻合口漏的危險因素［3］，主要是高齡患者多存在血管硬化，由于生理機能退化，組織愈合能力差，易引起組織相對缺血、缺氧，導致吻合口血供較差，影響吻合口愈合。

2. 體重指數和吸煙史：肥胖患者腹腔內手術操作空間較小，操作難度較大，吻合口漏的風險較高，Akiyoshi等［4］的一項涉及1 194例結直腸癌患者的前瞻性研究顯示肥胖Ⅱ組（BMI≥30 kg/m2）吻合口漏發生率顯著高于非肥胖組（BMI＜25 kg/m2）和肥胖Ⅰ組（25≤BMI＜30 kg/m2）。夏孝垚等［5］研究發現吸煙史是術后吻合口漏的危險因素，這可能跟尼古丁誘導血管收縮和微血栓形成，引起組織缺血，同時一氧化碳誘導細胞缺氧，減慢吻合口膠原蛋白的沉積等有關。

3. 術前合并癥：術前存在營養不良、低蛋白血癥和重度貧血均可增加術后吻合口漏的發生率。曾慶智等［6］對459例結直腸癌患者研究發現，術前血漿白蛋白＜35 g/L吻合口漏的發生率42.2%（19/45），明顯高于白蛋白≥35 g/L吻合口漏的發生率17.4%（72/414）；Zaharie等［7］研究提出血紅蛋白＜9.9 mg/dL是吻合口漏發生的主要風險，貧血患者常合并低蛋白血癥，紅細胞攜氧能力不足引起組織缺氧，吻合口愈合障礙。有研究報道糖尿病是術后吻合口漏的危險因素［8］，糖尿病患者糖代謝紊亂，自身免疫力弱，并伴有微循環病變和不同程度的動脈硬化，這些都會影響吻合口愈合。長期接受激素治療的患者術后也容易發生吻合口漏，Slieker等［9］研究發現長期接受激素治療的患者術后吻合口漏的發生率高達50%。

4. 術后非甾體抗炎藥的使用：近年最新研究發現術后使用非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）會增加吻合口漏的總體風險，其中僅非選擇性NSAIDs與危險性增加相關，而非選擇性NSAIDs中只有雙氯芬酸與吻合口漏發生率升高相關［10］，可能跟NSAIDs抑制前列腺素類的合成使相關組織再生受損有關。

（二）腫瘤相關因素

1.吻合口距肛緣的位置：吻合口距肛緣的位置是造成術后吻合口漏的獨立危險因素，吻合口距肛緣位置越低，術后吻合口漏的發生率就越高，Rullier等［11］報道吻合口距肛緣5 cm以內吻合口漏的發生率為5 cm以上者的6.5倍。隨著吻合口位置降低，手術游離范圍越大，難度越高，吻合口情況較難掌握和控制，加上盆腔積液，相對增加吻合口的張力，同時也增大細菌感染的機會，更不利于吻合口的愈合。

2. 腫瘤的病理分期：腫瘤分期越晚，吻合口漏的發生率就越高，李思源等［12］對390例結直腸癌研究發現，C和D期吻合口漏的發生率高達11.4%（27/237），明顯高于A和B期吻合口漏的發生率5.2%（8/153）。腫瘤浸潤范圍越大，切除范圍越廣，手術創傷及操作難度越大，吻合口張力也就越大。

3. 術前新輔助放化療：新輔助放化療被認為是術后吻合口漏的獨立危險因素，Kobayashi等［13］在633例結直腸癌患者的前瞻性研究中證明新輔助放化療會增加吻合口漏的發生率，可能與放化療引起患者組織纖維化、少血管化及免疫功能低下等有關。

（三）手術相關因素

1. 微創技術：Katsuno等［14］的一項納入936例患者的前瞻性研究結果顯示總體上腹腔鏡手術并未增加術后吻合口漏的發生率，目前腹腔鏡手術與開腹相比，不增加術后吻合口漏的發生率這一觀點已被普遍所接受；微創具有更少的組織創傷和較低的炎癥反應等優點，但微創手術易受操作困難相關因素的影響，導致術后發生吻合口漏。張冬輝等［15］研究發現，處于腹腔鏡初學組吻合口漏的發生率明顯高于開腹組手術和腹腔鏡成熟組，說明掌握嫻熟的腔鏡手術技巧并適當運用不會增加吻合口漏的發生率。機器人手術較腹腔鏡術中出血量少，中轉開腹率低，且更精確微創。

2. 術者因素：有研究顯示吻合口漏的發生率與術者的個人技巧，是否專業化，每年手術量以及手術頻率有關［16］。García-Granero等［17］研究發現主刀醫生是吻合口漏發生的獨立危險因素，可能是與不同醫生間的操作技術，術后的處理以及患者個體差異等綜合因素有關。

3. 吻合口張力和吻合口血運：在切除病變腸管時，近端腸管切除過多或系膜游離不充分；遠端直腸缺乏漿膜層保護，對張力耐受力差；將結腸近端腸管下拉至盆底肛門周圍與直腸下段吻合等均會造成吻合口張力明顯過大。同時，吻合口處形成血腫造成壓迫缺血，術中電凝損傷組織血管等均會造成吻合口血運不良。因此，術中保證吻合口無張力和良好的血運是吻合口愈合的關鍵。

4. 術前腸道準備：目前術前是否需要進行腸道準備已備受質疑，快速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）認為不需要行腸道準備，但該理念尚未被廣泛采用，近年多個RCT及Meta分析顯示，術前機械性腸道準備會引起患者嘔吐、脫水、水電解質紊亂以及腸道水腫，嚴重者致腸穿孔等，不會降低術后吻合口漏的發生率［18］，術前腸道準備是否應納入術前常規準備的項目中，還需進一步調查研究。近年Garfinkle等［19］使用美國外科醫師學會國家外科質量改進計劃（ACSNSQIP）數據庫資料研究發現單獨口服抗生素制劑準備可顯著降低術后吻合口漏的發生率，而口服抗生素制劑準備和機械性腸道準備的聯合方案在吻合口漏方面并沒有優勢。因此，目前還需大型的RCT研究來證明單獨使用抗生素是否足以降低術后吻合口漏的發生以及是否需要跟機械性腸道準備聯合的必要性。

5.麻醉和手術因素：美國麻醉醫師協會（ASA）分級≥Ⅲ是吻合口漏的危險因素［20］，ASA分級越高，術后吻合口漏的風險就越大。潘博等［21］研究發現圍手術期輸血的患者吻合口漏發生風險是未輸血患者的23.4倍，輸血造成吻合口愈合不良的機制尚不明確，還有待進一步的研究，目前考慮可能與輸血帶來的全身炎癥反應、輸血相關免疫抑制以及吻合口缺血再灌注損傷等有關。

6. 吻合技術：吻合器的使用降低了吻合難度，簡化了手術操作，但吻合器使用不當：吻合器閉合不嚴、釘合不全，吻合的腸管之間有過多的腸外組織或糞便填塞，吻合器吻合后退出時損傷吻合口以及直線切割閉合器的數目較多、多次切割等均會增加吻合口漏的風險。然而Lustosa等［22］在一項1 233例隨機研究中證明吻合器與吻合口漏之間并無關系。近年加壓吻合術被證明在結直腸吻合中具有易用性和安全性，但Slesser等［23］的一項涉及1 969例患者的系統評價和Meta分析結果顯示加壓吻合術與傳統手工縫合和吻合器吻合相比，在吻合口漏方面并無差異，且存在增加腸梗阻的風險。

7. 吻合口周圍感染：吻合口周圍感染也會引起吻合口漏的發生，如腸道準備不充分、術中污染、術后盆腔間隙積液，引流管引流位置不當、引流不暢等均會增加吻合口周圍感染的機會，增大吻合口漏的風險。

二、吻合口漏的治療

1. 非手術治療：多數患者經保守治療均可治愈，特別是Rahbari分級A和B級的患者，首先應采取保守治療。具體措施包括：（1）立即禁食水，胃腸減壓，予全胃腸外營養，改善全身營養狀況，積極治療糖尿病等基礎疾病；（2）取引流液做細菌培養根據藥敏結果選用敏感抗生素，盡快控制炎癥進展；（3）充分有效的沖洗引流，引出瘺口周圍的膿液、滲出液、糞便，改善吻合口周圍環境，促進創面愈合；（4）積極處理保守期間出現的腹腔及盆腔膿腫，可行超聲引導下置管引流加抗生素沖洗，大多數吻合口漏患者經上述處理2～3周后可自行愈合。

2. 手術治療：對于Rahbari C級，瘺口較大，引流量較多，伴有彌漫性腹膜炎，保守治療無效則應果斷手術治療。術中徹底清除壞死組織及清理腹腔濃液、糞便，大量生理鹽水沖洗，吻合口周圍放置引流管或雙套管，根據患者的實際情況采取近端腸管轉流術；對于直腸癌術后吻合口漏、全身狀態差、愈合能力差、盆腔感染較重的患者，則立即行Hartmann手術。近年Vennix等［24］研究報道腹腔鏡對于吻合口漏的再干預是安全可行的，但還需前瞻性研究進一步證實，以減少患者狀況和圍手術期發現的不確定性。

三、吻合口漏的預防

1. 充分的術前準備：積極糾正患者圍手術期合并癥，控制患者的高血壓、糖尿病等基礎疾病，改善營養狀況，為吻合口愈合提供良好的基礎條件。

2. 腸道準備：術前良好的腸道準備可清除腸道內糞便，恢復腸道正常肌張力，降低腸道內容物對腹腔的污染，減輕術后的腸道菌群失調。對于伴不全性腸梗阻的患者，術中應給予腸道減壓和腸道灌洗，以利于術后吻合口的愈合。

3. 吻合口張力和血運：根據吻合口位置，設計好近端腸管的長度，充分游離左半結腸系膜，必要時松解結腸脾曲，使吻合口保持松弛狀態，防止腸管及系膜扭轉。處理腸管斷端時，保證近端及遠端腸管色澤良好，系膜血管弓應搏動有力。

4. 通暢引流：通暢有效的引流不僅有利于吻合口漏的早期識別，還可對吻合口漏進行保守治療，但禁忌引流管對吻合口直接吸引或壓迫。

5. 吻合口評估：目前，評估結直腸吻合口完整性的方法較多。術中內鏡檢查（IOE）可在吻合口層面識別吻合口的破裂，但其需要內窺鏡技術，額外的材料，且費時，并需進一步的科學驗證［25］。Wu等［26］的一項Meta分析結果顯示術中空氣泄漏試驗（air leakage test，ALT）并沒有顯著降低臨床吻合口漏的發生率，但ALT陽性的患者吻合口漏的發生率明顯高于陰性患者，故術中仍有必要行ALT。近年熒光灌注血管造影術顯示出廣泛的臨床用途，Blanco-Colino等［27］的一項系統評價和Meta分析，納入5項非隨機研究的132名患者，結果證實熒光灌注血管造影術能顯著降低結直腸癌術后吻合口漏的發生率，但考慮到該試驗非隨機研究的內在偏差，以及它們在吻合口漏定義和診斷上的差異可能會影響結果，因此，目前仍需設計良好的大型RCT來進一步驗證這一技術。

6. 預防性造口的合理選擇：保護性腸造口預防結直腸吻合口漏尚存爭議，目前已有較多RCT研究和Meta分析表明保護性造口能降低吻合口漏的發生。Pisarska等［28］的一項涉及2 366例直腸癌患者的Meta分析顯示，在4項隨機對照研究中造口組與非造口組吻合口漏的發生率為4.3%和13.9%；在9項非隨機對照研究中造口組與非造口組吻合口漏的發生率為6.7%和8.9%，造口組明顯低于非造口組；同樣Tan等［29］的一項涉及11 429例低位直腸癌患者的Meta分析亦顯示，在4項隨機對照研究和21項非隨機對照研究中造口組與非造口組相比，具有較低的臨床癥狀的吻合口漏發生率。預防性造口一般采用回腸造口或橫結腸造口，有學者認為回腸末端造瘺相對安全，吻合成功率高，術后恢復快，手術并發癥少，后期容易還納，推薦行回腸末端雙腔造瘺術［30］，也有學者認為小腸造口易造成脫水、水電解質紊亂，且造瘺口周圍皮膚潰瘍、感染的發生率高，建議行橫結腸造瘺［31］。但大多認為預防性造口是臨時性的，一般術后6個月擇期回納是安全的。

綜上，結直腸癌術后吻合口漏的發生與多種因素相關，如患者自身情況差，術前合并癥多的患者容易發生吻合口漏；應在術前充分評估患者自身腫瘤位置，并積極進行術前腸道準備合理評估手術方式；術中精細操作并在手術后加強患者的護理。因此，我們術前應全面考慮患者病情，對危險因素進行綜合的分析，客觀準確地評估可能發生的危險因素，尤其是術前存在腸梗阻和腸道大出血、行新輔助放化療以及吻合口距肛緣位置≤5 cm等高危因素的患者術中行預防性造口，加強圍手術期的處理，選擇合適的手術方式和預防措施，對有效降低吻合口漏的發生具有重要的意義。