保留左結腸動脈在腹腔鏡直腸癌前切除術中的臨床應用和療效觀察

姜慧員 劉海義 江波 白文啟 王文淵 馮毅

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，外科手術是目前治療直腸癌的主要手段［1］。隨著對直腸癌研究的深入，在保證了直腸癌根治性切除術后預后效果的前提下，直腸癌手術保肛率明顯增加，患者術后的生活質量提高，但術后吻合口漏、梗阻、出血等并發癥時有發生，其中術后吻合口漏是發生率較低但非常重要的并發癥之一，可導致休克、感染等嚴重后果，甚至危及生命［2-3］。吻合口漏的原因很多，包括全身情況、局部情況等，其中吻合口血運及腸管有無張力，是其發生的主要原因［4-5］。腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的離斷主要有兩種方式，一種是不保留左結腸動脈（left colonic artery，LCA）的高位結扎，一種是保留LCA的低位結扎［6］。目前對于兩種處理IMA的方式，哪種更為優勢，尚無定論，但近年來，國內專家更傾向于保留LCA的低位結扎，以便于提供更加有保障的左半結腸血供。本研究回顧性分析2015年7月至2018年7月山西省腫瘤醫院結直腸肛門外科收治的行腹腔鏡直腸癌前切除術186例患者的臨床資料，探討保留LCA與否對臨床療效的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年7月至2018年7月山西省腫瘤醫院結直腸肛門外科收治的行腹腔鏡直腸癌前切除術病例資料，所有患者均來自同一手術治療組，根據納入和排除標準，最終納入186例。根據術中是否保留LCA分為兩組，其中觀察組：保留LCA，80例；對照組：不保留LCA，106例。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分期及腫瘤最長徑比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較［±s，例（%）］

表1 兩組一般資料比較［±s，例（%）］

組別年齡（歲）性別（男/女）腫瘤長徑（cm）組織學類型管狀腺癌黏液腺癌TNM分期I期II期III期觀察組62.08±4.60腫瘤位置腹膜返折以上45（56.3）4.12±0.89 43/37腹膜返折以下35（43.8）45（53.6）乳頭狀腺癌24（30.0）11（13.8）18（22.5）36（45.0）26（32.5）55/51 61.79±4.874.02±0.8162（58.5）44（41.5）61（57.5）33（31.1）12（11.3）24（22.6）50（47.2）32（30.2）對照組t/χ2值0.4010.2510.7610.0940.2500.125 P值0.6890.8020.4480.7600.8820.939

二、納入與排除標準

1.納入標準：術前病理確診直腸癌；術前未行新輔助治療；術前無遠處臟器轉移；簽署知情同意書。

2.排除標準：同時合并其他惡性腫瘤或既往腫瘤病史；合并腸穿孔、腸梗阻、消化道出血等需急診手術者。

三、手術方法

觀察組患者取改良截石位，頭低腳高右傾，常規五孔穿刺法，采取頭側中間入路方式，助手將乙狀結腸系膜提起，顯露IMA走形，在骶骨岬下方3 cm～5 cm直腸系膜薄弱處切開第一刀，進入正確游離間隙，然后沿著此間隙向腸系膜下動靜脈根部方向及左側系膜游離，分離過程中注意分辨下腹下神經走形，并注意保護。清掃腸系膜下動靜脈根部淋巴結及脂肪組織。系膜根部淋巴結清掃應掌握整塊切除技術，由近及遠整塊分離切除。暴露IMA分支LCA、乙狀結腸動脈（sigmoid colon artery，SA）、直腸上動脈（superior rectal artery，SRA），清掃血管周圍淋巴結及脂肪組織，在IMA分出LCA的下方0.5 cm～1.0 cm處離斷IMA并保留LCA。對照組在清掃腸系膜下動靜脈根部淋巴結及脂肪組織后，于腹主動脈發出IMA約0.5 cm～1.0 cm處結扎IMA。兩組均按照TME原則［7-8］行Dixon術式，腹壁輔助切口，切除直腸癌病灶，經肛門端端吻合腸管，重建消化道，留置引流管。

四、術后輔助治療

根據術后病理結果，術后病理分期為Ⅱ～Ⅲ期的患者，根據有無高危因素，行為期3個月的奧沙利鉑+卡培他濱（XELOX）方案或6個月的mFOLFOX6方案化療。

五、術后隨訪

術后采用門診復查及電話等方式隨訪6～48個月，術后2年內每3個月復查一次，術后2～5年，每半年復查一次，觀察術后局部復發及遠處轉移情況、累積生存率。

六、統計學分析方法

以上臨床資料收集后，選用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以［例（%）］表示，組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率的比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組手術相關指標比較

兩組患者手術均順利完成，無術中及術后死亡病例。兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結總清掃數量、D253組淋巴結清掃數量、預防性造口比率，D253組淋巴結陽性轉移率、住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05）；但術后保留LCA組的近端腸管缺血改變情況（根據術中腸管血運顏色判斷）（P=0.038）、脾曲游離比率（P=0.038）、術后肛門首次排氣時間均低于不保留LCA組，差異有統計學意義（t=6.935，P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關數據比較（±s）

表2 兩組手術相關數據比較（±s）

注：#采用Fisher確切概率法；*采用校正χ2檢驗

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL）淋巴結總清掃數量（枚）住院時間（天）脾曲游離［例（%）］預防性造口［例（%）］觀察組166.26±12.4389.78±6.5417.84±3.22第253組淋巴結清掃數量（枚）4.09±0.86術后肛門首次排氣時間（天）1.66±0.847.05±1.43近端腸管缺血改變［例（%）］0（0.0）0（0.0）3（3.8）163.21±13.4588.25±7.1117.62±3.144.36±1.442.59±0.957.10±1.486（5.5）6（5.5）3（2.8）對照組t/χ2值1.5841.5030.4571.6006.9350.249— —0.124 P值0.725*0.1150.1350.6480.1110.0000.8040.038#0.038#

二、兩組術后并發癥比較

兩組患者術后吻合口出血、吻合口狹窄、腹腔感染、尿潴留差異均無統計學意義（P＞0.05），但術后吻合口漏發生率，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.908，P=0.048），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較［例（%）］

三、兩組術后隨訪情況比較

術后所有患者均得到隨訪，隨訪時間為6～48個月，中位隨訪時間為40個月。隨訪期內，觀察組失訪1例，對照組失訪2例。觀察組復發率、遠處轉移率分別為2.5%（2/80）、11.3%（9/80），對照組分別為2.8%（3/106）、12.3%（13/106），差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。兩組累積生存率比較，差異無統計學意義（χ2=3.802，P=0.051），見圖1。

表4 兩組術后隨訪結果比較［例（%）］

圖1 兩組累積生存函數比較

討 論

淋巴結轉移是直腸癌的最主要轉移途徑，淋巴結轉移包括：腸旁淋巴結轉移，系膜淋巴結轉移及IMA根部淋巴結轉移。依據日本大腸癌病理規約，將IMA根部淋巴結命名為第253組淋巴結，且將常規清掃第253組淋巴結作為判斷患者術后預后結局的主要因素之一［9］。Ubukata等［10］、Rao 等［11］和Kanemitsu等［12］認為清掃第253組淋巴結能夠獲得更長的生存期限，降低復發、轉移的風險。Leggeri等［13］研究發現，僅腸旁淋巴結轉移的直腸癌患者術后5年生存率為68.2%，而發生第253組淋巴結轉移的5年生存率僅為30%。Malassagne等［14］研究發現IMA根部淋巴結轉移的患者，其5年生存率與遠處轉移的患者相似，其死于腫瘤的可能性是沒有根部淋巴結轉移患者的2.5倍。因此，直腸癌根治術中進行IMA根部淋巴結清掃是必須的。術中IMA的處理包括高位結扎和低位結扎，在直腸癌根治術中IMA的低位結扎雖然能夠保證更好的吻合口血供，卻不能對位于IMA根部的第3站淋巴結進行清掃；而行IMA的高位結扎雖然能保證3站淋巴結的清掃，但又會導致遠端結腸及吻合口血供減少。因此我們選擇行保留LCA的直腸癌D3根治術，即在保留LCA的同時，對第253組淋巴結區域進行根治擴大清掃，Kawamura等［15］將第3站淋巴結的分布范圍定義為IMA起始部為頭側緣，腸系膜下靜脈內側為外側緣，左半結腸動脈為足側緣，IMA右側為內側緣。因此，在保留LCA的情況下，徹底清掃這一區域的淋巴結，理論上可以達到和高位結扎IMA一樣的淋巴結清掃范圍。本研究同樣也證實，兩組患者淋巴結總清掃數量、第253組淋巴結清掃數量、第253組淋巴結陽性轉移率差異均無統計學意義，研究表明保留LCA并未影響對D3淋巴結的清掃，理論上兩組患者具有相同的腫瘤學效果。術后患者均隨訪6～48個月，兩組均無患者發生死亡，其中，觀察組：局部復發2例；遠處轉移3例（肝轉移2例，腹膜轉移1例）。對照組局部復發3例；遠處轉移3例（其中肝轉移4例，肺轉移3例，腹膜轉移2例）。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。且兩組累積生存率差異無統計學意義。本研究提示保留LCA可以達到與不保留LCA組相似的預后結果，但同時需要長期精確的隨訪以確定前切除術中保留LCA對長期腫瘤學預后的影響。

一些學者Kobayashi等［16］認為，保留LCA的直腸癌D3根治術，增加了手術時間和手術難度。而Sekimoto等［17］證明，通過改良手術方法，并提高術者的技術，保留LCA的直腸癌D3根治術與傳統的IMA的高位結扎相比，在收獲相似的淋巴結數量的同時，不會明顯加手術的時間。本研究比較兩組手術時間，差異無統計學意義。對于有豐富經驗的腹腔鏡外科醫師，并不會增加手術時間。

對于直腸癌前切除術，外科醫生最關心的就是，術后是否會出現吻合口漏，尤其對于超低位直腸吻合，吻合更加慎重，文獻報道吻合口漏發生率在1%～20%［18-19］。吻合口漏的相關并發癥，如吻合口出血、腹腔感染、吻合口狹窄，增加二次手術率和住院時間，還可能會降低遠期療效，例如增加局部復發率和降低腫瘤特異性存活率［20-21］。雖然通過加固吻合口，留置肛管引流，預防性造口，在一定程度上可減少或預防吻合口漏的并發癥，但如何保證良好的吻合口血供，減少吻合口漏發生率才是關鍵。結腸脾曲、降結腸中上段多由結腸中血管左支形成的邊緣弓供血，部分病例邊緣弓缺如，尤其對于有高血壓、糖尿病的老年患者，雖存在血管弓，但可能因血管硬化，動脈斑塊形成，導致供血不足，發生吻合口漏或術后腸功能不全幾率較高。因此采取保留LCA，可有效解決這一隱匿的問題。本研究中，對照組12例患者中（7例既往糖尿病史，5例既往高血壓病史），在置入吻合器釘座后，發現近端結腸有缺血改變，予以重新游離脾曲。而在觀察組中，未出現腸管缺血改變，這也就解釋了保留LCA對血供影響。Dworkin等［22］和Seike等［23］的研究證明，IMA的高位結扎能夠顯著降低遠端結腸的血供。同時，一些學者認為高位結扎可以保證游離結腸更長，可減少吻合口張力，但是我們通過斷扎LCA降支，適當游離脾曲，也可以同樣保證足夠的游離腸管長度。雖然本文對比兩組患者，觀察組吻合口漏的比率明顯降低，但一些研究也指出，低位結扎并不會減少吻合口漏的發生。因此，對于一些高齡、有合并癥的高危患者，保留LCA確實可減少吻合口漏的發生，但對于大樣本病例，還需進一步研究證實。

直腸癌前切除術后，排便功能的恢復，一直是困擾醫生及患者的主要問題，包括腹瀉、里急后重、便秘等，王慶廣等［24］研究指出高位結扎IMA后，導致近端結腸長期供血不足，術后患者由于腸蠕動減弱，導致排便功能障礙。伍穎君等［25］研究也提出低位結扎組患者的排便障礙發生率明顯低于高位結扎組。本研究也提示保留LCA可早期恢復腸道功能，術后首次排氣時間差異有統計學意義，除與保留結腸血管有關，還與腹腔鏡手術的推廣、低位結扎組可更好地保護IMA根部神經叢有關。因此，保留LCA可有助于促進術后患者腸道功能恢復，減少排便障礙發生，改善生活質量。

本研究通過對186例行腹腔鏡直腸癌切除術病例的研究，比較觀察組與對照組的臨床資料，可以得出：低位結扎、保留LCA可獲得與高位結扎、不保留LCA組相似的腫瘤學效果及預后，且可以保證更好的結腸血運，減少吻合口漏的發生，更早的腸道功能恢復，且不會增加手術并發癥及相關風險，是安全、可行的，值得臨床工作中推廣、研究。