介入技術在腹膜后腫瘤臨床診療中的應用進展

王成剛， 龔高全*

1.復旦大學附屬中山醫院介入治療科，上海 200032 2.上海市影像醫學研究所，上海 200032

腹膜后腫瘤是原發于腹膜后間隙的腫瘤，可發生于任何年齡，男女發病率相近。原發性腹膜后腫瘤大部分為惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的0.1%～0.2%[1]。惡性腹膜后腫瘤主要為肉瘤，包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、嗜鉻細胞瘤、滑膜肉瘤等。腹膜后病變表現為向周圍重要器官、肌肉和血管擴張或浸潤性生長。傳統化療、放療及生物治療對大多數原發性腹膜后腫瘤療效欠佳。外科手術是目前首選的治療手段。但由于人體的腹膜后間隙較大，患者被診斷為腹膜后腫瘤時，已多處于晚期。該類腫瘤體積常較大，且常侵犯周圍血管和重要臟器，手術切除難度較大，無法完全剝離，治療效果受限，其手術范圍及方式仍存在較多爭議[2-3]。隨著影像設備及介入治療的發展，介入診療技術在腹膜后腫瘤綜合診療中的應用越來越廣泛。

目前，介入診療在腹膜后腫瘤中的應用包括超聲或CT引導下經皮穿刺活檢術、腹膜后腫瘤急性破裂出血后血管栓塞術、影像引導下經皮穿刺125I粒子植入術、經皮消融術、血管造影術、外科術前對富血供腫瘤行栓塞和無法手術切除腫瘤的介入化療栓塞術等[4]。本綜述將重點介紹前4種方法。

1 經皮穿刺活檢術

腹膜后腫瘤病理類型多、異質性大，其復發、遠處轉移和對治療的反應也因腫瘤大小、位置和病理類型的不同差異很大。腹膜后腫瘤的罕見性和異質性給臨床診斷造成困難。因此，影像設備引導下行穿刺活檢術取得病理診斷，有助于明確病變性質,指導進一步治療。國內外相關診治指南及專家共識[5-6]均推薦對腹膜后腫瘤外科切除術前進行經皮穿刺活檢。目前臨床應用的影像引導下經皮穿刺活檢主要包括同軸套管針穿刺活檢(needle core biopsy, NCB)和細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB)。雖然FNAB使用的穿刺針更細，通常為21 G或22 G，操作時無需麻醉，創傷更小、并發癥更低，NCB使用的穿刺針通常為17 G或18 G，但NCB比FNAB靈敏度和特異度更高，多角度穿刺取材能獲取更多的病理組織，因此目前臨床多采取NCB行腹膜后腫瘤的穿刺活檢[7]。NCB對高級別的腹膜后腫瘤有較高的診斷特異度，但對脂肪肉瘤的活檢準確率較低，可能與脂肪肉瘤組織內部的異質性有關。脂肪肉瘤包括常發生于腹膜后的高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤[8]，前者雖可局部侵襲，但一般不發生遠處轉移，而后者具有轉移潛力(遠處復發率為20%～30%)[9]。

隨著影像設備及成像技術的不斷發展，多排螺旋CT引導下經皮穿刺可清楚顯示腹膜后腫瘤的大小、密度、部位及與周圍組織的關系(尤其對大血管被包繞和侵犯情況)，可做詳細的穿刺路徑規劃，避免穿刺后大出血的發生[10-11]。而超聲引導下穿刺活檢能實時動態觀察穿刺路徑、進針深度和方向，必要時可實時調整。然而，肥胖、腫瘤深度、腸道氣體過多等因素可能會影響超聲引導時獲得的圖像質量。此外，MRI及DSA引導下穿刺在臨床上應用較少，其準確率低于CT或超聲引導[9]。腹膜后腫瘤行經皮穿刺活檢的并發癥發生率較低，主要包括腹痛、出血、腹膜后感染、穿刺道種植轉移等。一項美國臨床研究[12]納入358例腹膜后腫瘤患者，行經皮穿刺活檢后發生輕微出血7例，腹痛3例，氣胸1例，針道種植轉移1例，未發生感染。經皮穿刺活檢相關早期和晚期并發癥發生率低，分別為3.1%和0.5%。因此，影像引導下經皮穿刺活檢術具有創傷小、安全可靠、并發癥少等特點?；顧z明確腹膜后腫瘤組織學亞型和分級有助于指導術前治療決策，對腹膜后腫瘤診治過程至關重要。

2 血管栓塞術

腹膜后腫瘤病理類型多，供血動脈復雜，存在較多變異，血管腔內介入技術是一種安全、有效的治療手段。血管腔內介入技術主要應用于腹膜后腫瘤血管造影術、外科術前血管栓塞術、不可切除的腹膜后腫瘤或發生肝轉移的介入化療栓塞術和腫瘤破裂出血的血管栓塞術等。

由于腹膜后腫瘤的解剖位置較深和部分富血供，外科手術時損傷大血管和術中大出血的現象較為常見[13]。DSA血管造影術可顯示腫瘤的血供來源，為外科手術或血管栓塞術提供影像資料，有助于明確手術方式、減少手術時間及介入術中射線暴露時間。富血供的腹膜后腫瘤血管造影可顯示為供血動脈明顯增粗，走形迂曲紊亂，實質期不均勻的異常腫瘤染色；如腫瘤體積較大，還可顯示瘤體鄰近大血管受壓移位。瘤體內或周邊偶見動靜脈瘺。腫瘤還可通過腹膜后的筋膜、脂肪組織中豐富的血管網獲得血供，周圍臟器受腫瘤侵犯后可提供較多的新生供血血管，包括腎動脈、膈下動脈、腎上腺動脈、腰動脈、腸系膜動脈和髂內動脈等。動脈造影術中需對患者腹主動脈及其各分支(包括腹腔干動脈，腸系膜上、下動脈和雙側腎動脈)分別超選擇插管造影了解情況。對于巨大或復雜性腹膜后腫瘤，因供應腫瘤的血管較多，需根據患者術前腹部增強CT掃描或CTA，必要時對肝動脈、膈下動脈、腰動脈、腎上腺動脈、髂內動脈進行逐步超選擇插管造影等。此外，必要時行下腔靜脈造影了解下腔靜脈癌栓形成情況及側支循環建立情況。袁凱等[14]進行術前栓塞的33例腹膜后腫瘤患者中，31例(93.9%)為多支血管供血，僅有2例(6.1%)為單支血管供血，最常見的腫瘤供血動脈為腰動脈、髂內動脈和腎上腺動脈。

對于復雜性巨大富血供腹膜后腫瘤，外科術前對腫瘤血管進行栓塞，可減少術中出血，降低手術難度，減少出血并發癥，具有重要臨床意義[15]。管陽等[16]對241例腹膜后腫瘤患者行外科手術前進行介入栓塞治療，結果顯示，術前栓塞可有效減少患者術中出血、縮短手術時間，尤其腫瘤大于10 cm時效果更明顯。羅鳳蓮等[17]回顧性研究8例腹膜后腫瘤行外科術前栓塞情況后發現，術前栓塞者較未栓塞者術中出血量明顯減少。對于無法手術切除的腹膜后惡性腫瘤患者，包括高齡和不愿接受外科手術的患者，尤其當其腫瘤血供豐富時，行介入化療栓塞術能控制并縮小病灶，減輕患者疼痛癥狀，延長患者生存期。對于外科術后復發的患者，無法再次行外科手術，動脈內化療栓塞術可多次重復操作。與全身靜脈化療相比，動脈內灌注化療能提高局部腫瘤區域藥物濃度，降低全身藥物濃度，減輕全身不良反應[18]。陳方滿等[19]對7例失去手術機會的原發性腹膜后腫瘤行動脈內灌注化療后，6例患者臨床癥狀獲得緩解，4例患者腫瘤病灶明顯縮小，提示動脈內灌注化療可有效治療無法手術切除的腹膜后腫瘤。此外，晚期腹膜后腫瘤體積較大，腹膜后間隙有限，由于瘤體內部腫瘤組織不斷生長，內部張力不斷累積，一旦包膜破裂，可發生大出血，致患者發生失血性休克。患者往往病情發展迅速，外科手術無法及時搶救。此時可先急診行血管內栓塞術控制腫瘤病灶出血，待患者出血癥狀停止，必要時可爭取外科手術治療。

3 125I放射性粒子植入

軟組織肉瘤是腹膜后腫瘤中最主要的類型，由于其組織學分型較多及解剖結構特殊，傳統靜脈化療及外照射治療效果欠佳。放射性粒子植入是惡性腫瘤介入治療的主要手段之一。125I粒子發出的γ射線半衰期較長，對腫瘤局部有很強的生物學殺傷效應。將125I植入腫瘤后，可持續性近距離殺傷腫瘤細胞，同時避免殺傷正常組織細胞。與體外放射治療相比，125I植入的優勢在于近距離放射治療對鄰近結構的輻射損傷更小。杜思韻等[20]采用超聲引導下經皮植入125I粒子治療27例腹膜后原發腫瘤，腫瘤局部控制有效率為70.37%、疼痛緩解率為85%，術后發熱3例、腹脹1例、腹腔積液1例，無放射性腸出血與粒子遷移等嚴重并發癥發生，提示超聲引導下經皮穿刺125I粒子植入術可安全有效地治療腹膜后腫瘤。吳娟等[21]回顧性分析25例CT引導下經肝、經胃、經十二指腸、經腸系膜間、經胸腰髂肋肌行經皮穿刺125I粒子植入治療腹膜后腫瘤患者，均未見大出血、腹膜炎等嚴重并發癥，表明采用這些穿刺路徑安全可行。Yang等[22]采用CT引導下經皮穿刺125I粒子植入治療無法手術切除的腹膜后軟組織肉瘤，結果表明，腫瘤局部控制率為87.0%，患者中位總生存期為(21.56±14.16)個月，說明CT引導下125I粒子植入可有效治療不能手術切除的腹膜后軟組織肉瘤。

腹膜后腫瘤解剖位置特殊，周圍毗鄰臟器及大血管，CT引導下安全穿刺路徑有限，放射性粒子無法均勻分布于瘤體內。有學者[23]嘗試利用無水乙醇的彌散特性，針對125I粒子無法覆蓋的腫瘤部位進行化學消融。其對19例腹膜后腫瘤患者采取CT導引下125I粒子植入聯合無水乙醇碘化油混合液介入治療，結果顯示，腫瘤完全緩解10例、部分緩解7例、穩定2例，生存時間最長達31個月，平均13.5個月，未見嚴重并發癥發生，提示125I粒子植入聯合無水乙醇碘化油注射是治療腹膜后惡性腫瘤安全有效的方法。但這種治療臨床應用較少，仍需更多的大樣本臨床研究進一步明確其安全性及有效性。

4 經皮穿刺消融術

腹膜后腫瘤常體積較大且鄰近重要臟器，外科手術很難完全切除。對于無法完全切除的腫瘤，介入治療的目的是縮小瘤體，解除腫瘤壓迫，維持器官功能，延緩腫瘤進展。經皮穿刺消融術可縮小瘤體，減輕患者疼痛癥狀。經皮穿刺消融術包括化學消融和物理消融。李義等[24]采用微穿刺針直接穿刺瘤體后注射無水乙醇碘化油混合液治療23例腹膜后腫瘤患者的結果顯示，該方法能縮小腫瘤體積，緩解患者疼痛癥狀，術后局部有灼燒痛10例、惡心嘔吐2例、體溫升高5例，但均可耐受或控制，提示其治療腹膜后腫瘤安全有效。近年來臨床上應用的射頻消融、微波消融和冷凍消融均為物理消融術。射頻消融、冷凍消融等作為微創的熱消融治療方式，已被用于腹膜后腫瘤的治療。射頻消融一般適用于體積較小的腫瘤，而微波消融對較大體積腫瘤具有更好的療效。一項臨床研究[25]采用微波消融聯合125I粒子植入治療11例復發性腹膜后脂肪肉瘤，所有患者病灶均獲得部分緩解，術后出現輕微疼痛6例、發熱(2級)2例、短暫的肢體感覺異常1例，表明微波消融聯合125I粒子植入安全可行，具有良好的局部控制效果。中山大學第一附屬醫院[26]采用冷凍消融治療72例腹膜后腫瘤患者，腫瘤控制率為75.9%，不良事件僅限于1級和2級，包括發燒(19例)、局部疼痛(11例)、嘔吐(10例)、凍傷(6例)和神經損傷(1例)，表明冷凍消融治療復發性腹膜后脂肪肉瘤安全有效。

綜上所述，腹膜后腫瘤為罕見腫瘤，采用傳統治療方式處理較為棘手，而采用介入診療技術，不僅可減少外科術中出血，還能縮小腫瘤體積，改善患者臨床癥狀，延長患者生存期。目前介入治療已成為一種新的腹膜后腫瘤治療手段，應用越來越廣泛。但既往有關介入治療的臨床研究多為回顧性研究，且研究病例數較少。需要開展更多多中心、前瞻性、大樣本的臨床研究，提供更多更高級別的循證醫學證據。鑒于腹膜后腫瘤的復雜性和治療難度，需要多學科合作，綜合多種治療方式，根據具體病情，制定個性化最佳診療方案，獲得最優治療效果。