全麻下老年脊柱脊髓手術術中神經電生理監測異常的原因分析及處理對策

樸美慧

作者單位：北部戰區總醫院骨科，遼寧 沈陽 110016

神經電生理監測（Intra operative neurophysiological monitoring，IONM）近年來被廣泛應用于脊柱外科手術中，具體以經顱運動誘發電位（Motor evoked potential，MEP）為主，體感誘發電位（Somatosensory evoked potential，SEP）和肌電圖（Electromyography，EMG）為輔，可以對神經進行完整性的監測，減小誤差，提高特異性，避免造成不可逆損傷，預防并發癥的發生，同時提高手術安全性[1，2]。有研究表明，IONM可降低60%術后截癱的發生[3]，因此本科室特針對全麻下進行脊柱脊髓手術的老年患者，分析研究其手術過程中出現的IONM異常情況，具體如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院骨科2019年7月～2021年2月收入的63例接受脊柱脊髓手術的老年患者，其中男38例，女25例，年齡61～76歲，平均（69.2±3.21）歲，其中21例為脊柱退行性病變，10例為脊柱腫瘤，9例為脊柱畸形，16例為脊柱創傷，7例為脊柱感染。

1.2 方法

1.2.1 監測方法

1.2.1.1 儀器 本次研究選用美國尼高力儀器公司（Thermo Nicolet Corporation）生產的Endeaver CR IOMl6通道神經電生理監測儀，支持SEP、MEP、EMG的多方位神經監測手段。

1.2.1.2 SEP監測 手術開始前，對患者的身體相應部位進行電極的放置，監測頻率為1次/5min，在手術關鍵步驟時增加監測頻率。上肢位置主要為鞍狀刺激電極，設置刺激頻率2.1～4.7Hz，刺激強度為35mA，刺激間期為300μs，時間基線為50ms，濾波為30～500Hz，信號的平均疊加次數為100次，記錄在C3和C4位置。下肢為鞍狀電極，設置刺激頻率在2.1～4.7Hz，刺激強度為25mA，刺激間期為300μs，時間基線為100ms，濾波為30～500Hz，信號的平均疊加次數為100次。

1.2.1.3 MEP監測 在患者的腹部放置雙針電極，根據手術部位的不同，監測可能受到損傷的神經根部位，監測頻率為1次/5min，在手術關鍵步驟時增加監測頻率。刺激運動功能區并給予標志[4]，設置刺激強度為恒壓200～400V，刺激間期為500μs，多脈沖刺激，開展7個一串的系列刺激，刺激頻率為500Hz。

1.2.1.4 EMG監測 全程持續性監測患者肌肉自發的肌電情況，設置時間基線為2s。

1.2.2 麻醉方法 對患者進行全靜脈麻醉[5]，具體方法：先給予患者0.06mg/kg的咪達唑侖、0.2mg/kg的依托咪酯、0.2mg/kg的順式阿曲庫銨和3μg/kg的芬太尼進行麻醉誘導，再給予患者每分鐘80～120μg/kg的丙泊酚和0.2～1μg/kg的瑞芬太尼進行麻醉維持，并保持腦電雙頻指數（Bispectral index，BIS）在40～60。最后對誘導成功的患者進行20min的1μg/kg右美托咪定靜脈輸注，再以每小時0.2μg/kg維持。整個手術過程中血壓保持在80/50mmHg以上[6]。

1.3 監測指標監測過程中出現的異常情況有：對患者麻醉完成后進行的SEP監測、MEP監測、EMG監測中有一種或一種以上的監測方式無法獲得可以被解讀的波形，或者獲得的可解讀波形中出現異常，即SEP波幅出現50%以上的下降，或者潛伏期被延長10%以上；MEP波幅出現80%以上的下降；EMG圖形出現持續性動作電位。

2 結果

63例術中開展IONM的患者，正常51例（80.95%），異常12例（19.05%）。其中SEP監測異常2例，MEP監測異常5例，SEP和MEP監測同時異常5例，EMG監測未出現異常。

監測異常具體原因及采取措施：①手術因素引起的監測異常3例。其中置釘位置不佳1例、切除腫瘤手術中脊髓受到一定程度的擠壓1例、因手術操作導致的脊髓震蕩1例。采取螺釘更換、激素使用等干預措施后有2例電位恢復正常，且術后未再出現神經癥狀；1例患者術后出現神經損傷，且兩周后仍未恢復至術前狀態。②單次追加肌松藥引起的監測異常2例。開展四聯刺激肌肉收縮試驗(Train of four twitch test，TOF)進行肌松藥的代謝程度檢測，直至TOF＞0.5或者使用肌松拮抗劑。其中1例恢復正常，1例未恢復正常，但均無神經功能損傷。③術中發生肌顫引起的監測異常2例，通過加深麻醉深度、增加肌松劑的靜脈維持濃度，2例患者異常情況均得到恢復。④電磁場干擾引起的監測異常1例。停用干擾設備后患者異常情況恢復。⑤體位擺放不當引起的監測異常2例。分別為在手術中患者肢體出現意外懸空和肢體受到一定程度的擠壓。對患者體位進行調整，妥善安置，患者波形均恢復。⑥電極線連接問題引起的監測異常1例。重新連接、重置或更換電極線后，患者波形恢復。⑦不明原因引起的監測異常1例。采取干預措施后仍未恢復正常。

3 討論

脊柱脊髓手術是高風險的損傷手術，尤其是脊柱側彎矯正術、固定術、腫瘤切除術等，雖然對脊髓神經造成損傷的幾率很小，但風險依然較高，且傷害是永久性和破壞性的（如四肢的癱瘓)，甚至造成死亡。因此為預防和減少風險的發生，術中開展IONM是非常必要的。

SEP監測能夠實時反映脊髓內部運動，主要由脊髓后索的完整性決定SEP的出現[7]，通過脊柱脊髓的丘腦束進行傳導，從而在手術中及時獲得患者肢體的運動機能狀態，進而做出及時調整，減少干擾和損傷。SEP監測非常靈敏，可以有效測量脊髓的整體功能[8]，且可以連續，手術干預和肌松藥物對其影響也較小，因此在臨床上廣泛應用，但是SEP監測只能對脊髓和神經根進行監護，無法進行識別，而且一旦脊髓功能受到嚴重損傷，手術過程中就不能進行SEP監測。

MEP監測主要有兩個觀察指標，即波幅和潛伏期，波幅的變化是對運動系統受到功能損傷的判定金標準[9]，當手術過程中波幅降低程度較高，達到50%時，則需要立即停止手術操作，否則會對患者的肢體運動造成明顯的損傷，且波幅完全消失也需要停止手術操作。

EMG監測能夠對神經根進行具體功能的檢測，其最大優勢是敏感度高、操作簡單[10]，且可以實時監測和顯示，手術操作的安全性得到保證，尤其是脊柱脊髓手術，可以對爆發式的、不正常的肌電活動進行實時監測，發出警報，進而及時采取措施，避免損傷神經。

本研究通過對患者的IONM異常情況進行分析發現，外在因素如電磁場干擾、體位擺放不當、電極線連接問題，手術因素、單次追加肌松藥以及術中發生肌顫都會引發IONM異常，其中外在因素可以在術前避免，如電磁干擾，可以安排固定室，針對需要進行IONM的脊柱脊髓手術，將電器設備進行固定，這樣一旦發生干擾，就很容易進行排查；體位擺放妥當，且對患者身上安置的電極線進行檢查調整，如果懷疑是電極線問題，可采取電極線阻抗的測量進行判定；手術因素主要指高危的手術操作在一定程度上有可能導致脊髓損傷，本研究中3例患者就出現此類情況，在干預后仍有1例患者術后出現神經損傷；肌松藥對MEP的監測有較大影響[11]，因此有部分研究者提出建議，為了避免MEP受到肌松藥的影響，可以在誘導插管之后停止肌松藥的使用[12]，也可以進行TOF值檢測，TOF值可以對肌肉的阻滯程度進行反映，當大于0.5時可以誘發MEP電位。本研究中有2例患者由于單次追加肌松藥引發異常，但是隨著肌松藥的代謝完成或肌松拮抗劑的使用，患者均恢復正常，均未造成神經損傷。另外本研究中2例患者在手術開始時可以監測到可解讀波形，但手術中檢測到SEP出現不可辨認的波形，排除外在因素和手術因素后，發現患者全身肌肉出現顫動，通過增加肌松劑的靜脈維持濃度，波形恢復正常。但IONM的使用中仍存在很多不明原因的監測異常，還需要加大樣本研究，加深探討。

綜上所述，針對全麻下進行脊柱脊髓手術的老年患者，IONM需要多科醫生密切合作，及時發現并采取相應措施，從而減少手術后機體功能障礙的發生。