協同視角下健康管理的實踐與思考
——基于對北京市某三級醫院健康體檢與健康管理的結果分析

陳子瑜 鄭清文 李婷婷

作者單位：1中國航天科工集團七三一醫院健康管理部，北京 100074

2中國醫療保健國際交流促進會健康保障研究分會，北京 100044

3國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京 100044

健康管理是對個人或群體的健康危險因素進行檢測、分析、評估和干預，實行全面管控的理念和行動，目的是充分利用有限資源，積極主動地預防和控制疾病的發生與發展，追求更高水平的生命質量[1，2]。北京市某三級醫院每年承擔某央企28個單位職工的醫療保健工作，包括健康體檢、健康風險評估、健康管理以及有效健康干預等服務。

為全面了解職工的健康狀況，北京市某三級醫院借助健康體檢和防癌體檢的實時數據進行匯總分析，及時發現職工的健康問題，以此為依據進行有效干預和防治。成立早癌篩查中心和利用相關App適時提醒體檢客戶重視慢性疾病和惡性腫瘤防治。從實際需求出發，找準突破的關鍵點，將健康信息送達各類人群。建議參檢職工下載相關App，該平臺便于受檢者查詢體檢報告，包含健康科普、營養指導、心理測評以及中醫養生等內容，并提供24小時全方位的線上快速健康咨詢，將慢性病健康管理模式應用于體檢人群中，促進受檢者改善生活方式和行為習慣，降低血糖、血脂、血壓等水平，確實把具有針對性、個性化的健康知識宣教給體檢客戶。

目前，國內開展健康管理服務的資質、理念和服務、管理水平參差不齊，尚未形成標準的工作流程、技術標準與操作規范。綜合分析職工近年來體檢結果，慢性代謝性疾病和腫瘤檢出率有不斷增加的趨勢，為解決上述具體問題，北京市某三級醫院進行了實踐探索，形成了初步思路和方案。本研究從協同管理的視角對受檢職工健康水平及其危險因素進行評估，了解團隊健康狀況，通過分析健康體檢數據，總結開展健康管理醫學服務的結果及成效，為進一步完善職工健康保障體系提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 體檢對象2020年28個單位共計17 088名在職和退休員工,其中男10 745例，占62.88%；女6 343例，占37.12%。在職13 020例，占76.19%；退休4 068例，占23.81%。年齡18～93歲，其中≤20歲組77例，占0.45%；21～30歲組3 817例，占22.34%；31～40歲組5 062例，占29.62%；41～50歲組2 827例，占16.54%；51～60歲組2 120例，占12.41%；≥61歲組為3 185例，占18.64%。

1.2 統計學方法采用EpiDATA3.1建立數據庫，應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，多個率的比較用R×C列聯表χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 體檢項目陽性結果2020年受檢職工基本體檢項目陽性結果檢出情況統計見表1。常見陽性結果中除高血壓、血糖高、肝囊腫、尿蛋白陽性、肝血管瘤男女差異無統計學意義（P＞0.05），其他各項差異均存在統計學意義（P＜0.05）。

表1 基本體檢項目陽性結果檢出情況

2.2 不同年齡段慢性代謝性疾病罹患情況2020年不同年齡段受檢職工慢性代謝性疾病檢出情況見表2。

表2 慢性代謝性疾病各年齡段檢出情況（例）

血脂異常、脂肪肝檢出率隨年齡增長而升高，但≥61歲人群檢出率均有降低。慢性代謝性疾病（高血壓、血糖高、中心性肥胖）的檢出率均隨年齡增長而升高，≥61歲人群升高明顯。高尿酸血癥在青年人群（≤40歲）陽性檢出率較高，隨年齡增長檢出率呈逐漸下降趨勢。

2.3 在職與退休員工慢性代謝性疾病檢出情況的比較在職與退休員工慢性代謝性疾病檢出率存在顯著性差異，在職人員除高尿酸血癥檢出率高于退休人員外，其余各項均低于退休人員（P＜0.05）。見表3。

2.4 常見慢性代謝性疾病管理現狀在職職工與退休人員常見慢性代謝性疾病檢出率均顯著高于北京市平均水平，見表4。職工慢性代謝性疾病近10年檢出數據表明，血脂異常與高尿酸血癥患病率呈逐年上升趨勢，見表5。高血壓及血糖高管理情況，見表6，表明隨著國家基本公共衛生政策持續推進，高血壓檢出率上升趨勢相對較緩，血糖高檢出率也略有下降（見表5）。脂肪肝伴發肝功能異常檢出情況見圖1。

表4 職工慢性代謝性疾病檢出率與北京市的檢出率對比（%）

表5 職工慢性代謝性疾病近10年檢出率對比（%）

表6 職工高血壓及血糖高管理情況（%）

圖1 脂肪肝伴發肝功能異常檢出情況

3 討論

3.1 從臨床檢出結果分析慢性代謝性疾病是威脅受檢群體健康的主要問題，尤其表現在體重超標、高尿酸血癥、血脂代謝異常、脂肪肝，其中超重可影響血壓、血脂、血糖，是導致心腦血管疾病、脂肪肝等的危險因素，從飲食、運動、體重等方面進行健康管理是解決問題的關鍵。

高尿酸血癥檢出率較高，應給予高度重視。高尿酸血癥是指嘌呤代謝紊亂引起的血尿酸濃度超過正常值所致的疾病，它是多種心血管疾病的獨立危險因素，越來越多的研究表明，高尿酸血癥與代謝綜合征、高血壓、2型糖尿病、胰島素抵抗、左心室肥厚、血脂異常等密切相關，是促使心腦血管疾病發生發展的重要因素，同時可能誘發和加重腎臟損害[3]。目前我國高尿酸血癥人數呈直線上升且發病呈年輕化趨勢。如果血尿酸濃度持續升高，還易合并痛風和腎結石。因此須提高高尿酸血癥患者知曉率并持續關注影響血尿酸水平的諸因素，了解疾病可能出現的危害、定期篩查和監測靶器官損害，采取措施及時進行干預，將血尿酸控制在理想范圍，預防痛風的發生。這部分人群從健康管理的角度平時應禁食高嘌呤食物，如動物內臟、肉湯；限制魚、蝦、蛤、蟹類等海味及肉類、酵母、菠菜、香菇等食物的攝入；嚴格戒酒，尤其是啤酒；遠離果糖豐富的食物，如蜂蜜、可樂、功能飲料等；適量運動，控制體重；多飲水以促進尿酸排泄。每日飲水應在2 500ml以上，保持尿量在1 500ml以上；不宜使用抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿劑、皮質激素、煙酸、環孢素等。

中老年人群血脂異常、中心性肥胖、脂肪肝、高血壓、血糖高陽性檢出率較高，該人群中的“三高”患者應遵醫囑規律服藥。中心性肥胖又稱為腹型肥胖。腹部脂肪可分為內臟脂肪與皮下脂肪，脂肪肝是評估內臟脂肪含量增加的重要指標。內臟脂肪含量的增加與胰島素抵抗強相關，胰島素抵抗可明顯增加2型糖尿病及心血管疾病的發病風險。飲食療法和運動療法是治療基礎，膳食宜選擇低脂、低能量、優質蛋白、復雜碳水化合物，平時少食肥肉、油炸食品，少食甜食及淀粉類食物，適量增加植物蛋白、植物油、魚、雞肉、新鮮蔬菜和低糖水果等食物攝入，每餐八分飽為宜，少食多餐。可根據年齡、身體狀況進行適量運動，控制體質指數在正常范圍內，避免久坐，禁煙限酒，嚴格控制血壓、血糖、血脂水平，定期監測，從而降低心腦血管疾病的發病風險。同時合并血脂異常、肝功異常者可在醫師指導下進行降酶、調脂保肝治療，定期復查血脂、肝功及肝臟彩超等，避免病情進一步發展。

3.2 從慢性病管理效果分析受檢群體中的退休職工與居住地社區醫院家庭醫生進行綁定，并納入慢性病管理，但退休職工的大多數家庭管理服務側重于社區身體檢查和慢性病歸檔，同時，檢測和治療結果無法反饋到社區家庭醫生團隊，應當關注的內容如行為干預、疾病監測、用藥指導、并發癥健康管理等相對滯后，也需要加強風險評估。

大部分在職職工健康處于無管理狀態，對疾病普遍存在“只治不防”的現象，對健康管理的重要性沒有足夠重視，存在知曉率低、控制率低等情況。在職職工的慢性病診治及管理服務目前呈碎片化模式，造成慢性病診治及康復管理沒有連續性，不利于或沒有家庭醫生對其監測，很難通過危險因素評估和全程監測對易患病人群進行有效的健康教育和干預，慢性病管理效果不理想，無法形成閉環管理，無法做到疾病的早預防、早治療，大部分在職職工缺乏定期檢測相關指標的主動性。

3.3 從健康體檢和健康管理銜接角度分析健康管理還處于起步階段。目前健康體檢仍是單純的健康查體，受檢者檢出的疾病或存在某些可控的行為危險因素未得到全面評估及后續的健康管理，缺乏主動、系統的全程健康監管與跟蹤服務。健康體檢是健康管理的第一步，目前國家開展的公共衛生項目以及家庭醫師簽約服務，已經在逐步建立健康管理機制，旨在通過早期綜合干預，適度臨床多目標控制，預防與減少慢性病并發癥的發生率或延緩發生，進而減少相應并發癥醫療費用的支出[4，5]。然而臨床實際問題在于隨著患者的年齡增長和病程的延長，相關效果指標控制在什么水平可獲得最大收益，其控制目標是否應隨年齡和病程的變化而有所調整，如何把握調整幅度，對這些指標控制該如何合理評價，還需進一步探討[6]。

總結觀察，若想為慢性病患者提供連續、穩定和規范化的分級診療和管理服務，對簽約人群進行健康干預、跟蹤和隨訪服務，一方面要探索全程閉環成熟的慢性病健康管理路徑，另一方面還需要在區域醫療聯合體內提高衛生服務機構的資源和信息共享水平，包括信息大數據篩查推送－社區臨床診斷治療－高危納入隨訪管理－危重轉診上級救治－穩定下推社區康復；對電子病歷、健康檔案加以完善，便于三級醫院醫生全面了解患者的實際健康狀況，給出精準化的診療方案[7]。家庭醫師團隊生成個性化慢性病分析報告[8，9]，才能實現慢性病的治療與管理的整合。

3.4 從基本醫保對慢性病整合管理的支持與引導作用分析當前，我國基本醫保對醫療衛生服務體系的影響作用越來越大。一方面，基本醫保基金是慢性病患者簽約服務費的重要補償來源，可以通過支付簽約服務費、提高簽約醫務人員收入等吸引醫務人員做好慢性病患者簽約服務工作，也可以通過降低簽約服務費中的個人自付比例、制定針對簽約服務患者的傾斜性補償政策等吸引慢性病患者積極參與簽約服務，從而促成供需雙方合作協議的達成，加強慢性病管理方面的供需合作。另一方面，家庭醫生是整合預防、治療和康復的關鍵，將慢性病延續性健康管理下沉到社區，是醫保資金撥付的重要對象[6]。若要建立長期、穩定及連續的健康管理服務，醫保政策應該逐步對慢性病管理給予傾斜。對執行慢性病整合管理的家庭醫生等實行按人頭付費等打包付費方式，建立結余留用、超支合理分擔的激勵約束機制，加強對疾病控制效果和健康指標改善情況等結果指標的評估和監管，基本醫保可以在供方建立改善患者疾病管理效果、降低醫療費用支出的正向激勵機制。在實施分級診療的前提下，提升醫保對在基層醫療機構就診的慢性病患者的保障水平，使患者對基層醫療機構的依存度提高，這將直接推動慢性病管理的普遍實施。