胃腸胰神經內分泌腫瘤的超聲診斷價值

劉磊 王晶 邵馨

作者單位：1常州市中醫醫院超聲科；2消化內鏡中心；3病理科，江蘇 常州 213003

隨著超聲成像與探頭技術的發展，腹部超聲逐漸出現多種超聲診斷技術，常用于消化系統神經內分泌腫瘤（NENs）的檢查，包括經腹常規與腔內超聲中的消化道超聲，經消化道超聲又可分為上消化道超聲內鏡和經直腸超聲檢查，總稱超聲內鏡（EUS）。腔內超聲通常采用高頻探頭，其分辨力更高，可顯示經腹常規超聲難以顯示的管壁本身、管腔內以及周圍結構的微小病變。由于EUS的臨床應用不斷推廣，消化系統NENs的檢出率也逐年提高，有文獻報道NENs發病率10年增長超過5倍，由于胃腸鏡的逐漸普及，胃、十二指腸、直腸的NENs檢出率明顯提高[1]。同時廣泛運用腔內超聲技術，明顯提高了內鏡及超聲診斷水平。

NENs是異質性腫瘤，可以產生和分泌常見的激素，起源于肽能神經元和神經內分泌細胞，NENs包含從低度惡性至高度惡性的一系列腫瘤[2]，最常見于消化道，多見于胃、十二指腸、直腸、胰腺，也見于肝臟、膽系、闌尾，約占70%～75%，是一種非常罕見的腫瘤,多發于40～50歲[3]。根據美國監測的流行病學及數據庫的統計結果，NENs檢出率為5.25/10萬[1]。但在過去40年其發病率不斷上升，這與各種生化檢查、基因檢測、影像學、組織學診斷技術的不斷進步密不可分，有研究顯示早期診治NENs的患者生存率明顯提高[1]。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2017年12月～2021年5月我院臨床疑似胃腸胰神經內分泌腫瘤（Gastro-enteropancreatic neuroendocrine tumors,GEP-NENs）30例，包括體檢發現、內鏡檢查疑似的胃腸腫塊、其他影像學檢查發現的腹膜后占位、胰腺占位等，行超聲內鏡和常規經腹超聲檢查，并手術或活檢確診的患者。年齡34～75歲，平均（55.7±15.1）歲。

1.2 方法

1.2.1 經腹US方法 超聲診斷儀GEE9，PHILPHD7、AFFINITI70，探頭頻率2.5～7.0MHz。檢查前禁食8～10h，二維和彩色多普勒超聲觀察病灶，測量病灶大小，觀察其形態、血供程度，判斷來源及與周圍組織器官有無侵犯及轉移，并保存超聲所顯示病灶的最佳切面。

1.2.2 EUS方法 Olympus UE 260-AL5超聲電子胃鏡，微型探頭頻率5～12.5MHz。檢查前禁食8～10h以上，常規使用去泡劑和表面麻醉劑。患者左側臥位，對胃、十二指腸、直腸等可疑病灶，檢察其大小、形態、起源位置等，胰腺可疑病灶可先在胰體尾進行探查，以胃體后壁為透聲窗，然后探查胰周及腹主動脈旁有無明顯腫大淋巴結。后進到十二指腸乳頭下方，探查胰頭部、壺腹周圍、周邊血管、膽囊及胰周等組織器官情況。

1.2.3 NENs腫瘤的病理分級 2019年WHO消化系統腫瘤分類對NENs腫瘤病理分級:G1級（核分裂象＜2/10HPF和/或Ki67＜3），G2級（核分裂象≥2/10 HPF且≤20/10HPF和/或Ki67≥3且≤20）；G3級（核分裂象＞20/10HPF和/或Ki67＞20），NEC等[4]。以病理結果為金標準。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件包處理，計數資料以例數（%）表示。

2 結果

在30例臨床疑似病例中，24例經腹及腔內超聲診斷考慮為NENs，6例不考慮NENs。于我院進行診療獲取病理結果，包括內鏡下ESD、EMR、ESE手術、FNA及外科手術治療，病理結果顯示20例為NENs，其余分別為息肉、腺瘤、腺息肉、慢性炎癥等。男12例，女8例，經腹及腔內超聲診斷，15例（75%）原發病灶位于直腸，3例（15%）位于胃部，1例（5%）位于十二指腸，1例（5%）位于胰腺，未發現位于肝臟、闌尾及膽系的NENs。提示本組病例NENs最常見部位為直腸，其次為胃部，胰腺及十二指腸發生較少。本組病例術前超聲診斷敏感性79.2%，特異性83.3%，最大徑≤1cm占比90%,對GEP-NENs起源位置判斷符合率達100%。患者一般資料見表1。診斷價值與效能見表2。胰腺NENs經腹及腔內超聲圖像見圖1，胃、十二指腸NENs超聲圖像見圖2，胰腺NENs病理圖像見圖3。

表1 患者一般資料（例）

表2 診斷價值與效能分析

圖1 胰腺NENs經腹及腔內超聲圖像

圖2 胃、十二指腸NENs超聲圖像

圖3 胰腺NENs病理圖像

3 討論

胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatjcendocrine tumors，p-NETs)少見，據統計僅占胰腺惡性腫瘤的1%～2%[3]。超聲常為腹部疾病首選檢查方法，但是常規經腹超聲漏診及誤診較多，通常難以發現較小病灶，特別是直徑小于2cm的，因為腫瘤明顯增大或有功能性腫瘤引起臨床癥狀易被發現，而無功能性及小病灶檢出的可能性較低。術前早期診斷對p-NETs具有重要意義[4]，腔內超聲的敏感度比較高，而常規經腹超聲能夠顯示及判斷直徑大于2cm腫瘤的位置、形態、血供及胰腺腫瘤與周邊組織器官的關系，并觀察膽管、胰管有無擴張，為腔內超聲進一步明確診斷提供了思路及方向。本組1例腫瘤超聲表現為低回聲團塊，伴囊性變，邊界清晰，彩色多普勒測及較豐富的血流信號，術后實體標本內見數個血性囊性變。EUS表現為邊界清楚、形態規則伴血性囊性變低回聲團塊，彩色多普勒測及較豐富血流信號。兩種超聲檢查手段結合，通過腔內超聲引導穿刺活檢，利于腫瘤的診斷并為下一步手術治療提供了依據。對于體積較小的胰腺NENs超聲檢查易漏診，值得一提的是在腔內超聲檢查中發現另一例見于胰腺體部的小病灶，常規超聲、CT及MRI均未發現，為腔內超聲所檢出，直徑約1.0cm,符合胰腺NENs的超聲影像特點,因患者年齡85歲,未能進行后續相關檢查及治療,故未納入本組病例,但是也能說明腔內超聲對胰腺較小腫瘤檢出還是具有很大的臨床意義。2016版ENETS指南中指出，腫瘤直徑大于1～2cm，應首先通過超聲內鏡檢查進一步評估[5]。

直腸為胃腸NENs易發部位，其次為胃，病變多位于胃底和胃體[1]。小腸的十二指腸部分NENs可以經EUS檢查發現，但空回腸由于腔內超聲探頭無法到達，目前超聲技術運用極少有報道，多通過其他影像學檢查發現。腔內超聲多表現為病灶起源于黏膜下層及黏膜肌層，邊界清楚、內部回聲均勻的低回聲病變[6]。G1型是GI-NENs中最常見的類型(70%～80%)，且多為良性，與本組病理結果相近[6]。GI-NENs腫瘤相關死亡率達25%～30%[6]。G1型GI-NENs的遠處轉移風險總體上相對較低，其遠處轉移風險與病灶大小直接相關（臨界值為10mm）[6]。腔內超聲對于準確測量腫瘤大小、判斷遠處轉移風險具有重要價值。由于EUS檢查的推廣，在不影響整體預后的前提下，不做開腹手術，可明顯減輕患者的創傷程度。目前對于直徑小于1cm的GI-NENs，國內外主張未侵及固有肌層時首選內鏡下治療[4]。主要原因在于內鏡下治療創傷小、花費少,并且預后好、術后易隨訪，我院采用ESD、EMR、ESE手術，本組病例直徑小于1cm者，均取得較好治療效果，患者術后半年至1年復查均未發現復發及遠處轉移灶。

NENs是源于肽類神經元和神經內分泌細胞的罕見腫瘤，過去被認為是一種惡性程度不高的惰性腫瘤，但是隨著醫學技術的不斷進步，國內多個研究證明腔內超聲對區分GI-NENs和其他黏膜下病變有較顯著意義，診斷的準確率和敏感度均較高，據文獻報道，均在85%以上[7，8]。人們發現這種腫瘤具備惡性潛能，而且具有轉移性，主要發生部位為消化系統的GEP-NENs，部分無特異性臨床表現者，多于病程后期出現癥狀[2，3]。G1及G2級分化良好，預后也良好，G3級侵襲性強，常于有其他器官轉移或淋巴結轉移時發現，而錯失最佳治療時間，運用超聲技術可早期發現腫瘤，并通過對起源層的判斷、內部回聲、形態、邊界等進行綜合分析[9，10]，腔內超聲對病變大、轉移或浸潤其他器官者難以作出全面判斷，與經腹超聲相結合，可以部分彌補上述不足。HE染色結果顯示，NENs腫瘤細胞表現為巢狀或結節狀，腫瘤細胞的異型數隨分級逐漸增加[10]。

綜上所述，超聲技術對于NENs 的診斷、治療、手術及隨訪都有較大價值，但因為我院腔內超聲開展時間還比較短，病例數量有限，故需擴大樣本量，并與CT、MR等影像技術相結合進一步提高診斷準確率。