眼眶合并頰部炎性假瘤1例并文獻復習

徐婷婷 蘇敏 宋書林

作者單位：三峽大學人民醫院 宜昌市第一人民醫院風濕免疫科，湖北 宜昌 443000

炎性假瘤（IPT）是一種發病機制不明的罕見的慢性炎癥性疾病，其病理特征并非惡性腫瘤，但其臨床行為難以預測，可從良性到局部侵襲性，往往臨床表現類似軟組織腫瘤[1]。其診斷很難通過影像學技術與惡性腫瘤相鑒別。IPT在肺部、眼眶最常見，頭頸部病變少有報道。現報道1例眼眶合并頰部IPT患者，描述其診治過程并進行文獻復習，以期提高臨床醫生對該病的認識，使患者能得到及時、有效的治療，避免不必要的手術。

1 臨床資料

患者，女，33歲，因“顏面部反復腫脹、包塊4年”于2020年12月6日就診于我院。現病史：患者于2016年開始無明顯誘因反復出現右側面部及左側眼眶無痛性腫脹。初始上午癥狀明顯，下午可自行消退，后局部逐漸出現包塊無消退，無皮膚發紅、發熱，無破潰、滲液，無全身發熱、乏力、頭痛，無眼球活動異常、視物改變等。2018年11月患者曾在外院治療（診斷不詳），給予潑尼松10mg每日1 次口服并逐漸減量，1月余包塊明顯消退后停用。2019年上述癥狀復發，但患者當時因妊娠未進一步診療。現出現右側面部及左側眼眶持續性腫脹，包塊增大，以“顏面部包塊待查”收住本科。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認面部手術、外傷史。查體：血壓110/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），右側面部、左側眼眶腫脹，右側面部可觸及5cm×5cm包塊，左上瞼處可觸及2cm×1cm包塊，均質韌，有輕壓痛，與周圍組織界限清晰，余未見陽性體征。

輔助檢查：MRI 檢查示右側面頰部皮下團片狀軟組織樣異常信號影，呈稍長T1稍長T2 信號，DWI呈等信號，邊界略欠清，沿頜面部間隙蔓延。雙側腮腺、頜下腺對稱，未見明顯異常信號。左側眼球稍突出，左側眼眶周圍團片狀軟組織樣異常信號影，呈稍長T1 稍長T2 信號，DWI 呈稍高信號，邊界略欠清，累及左側淚腺、左側上直肌、上瞼提肌及內直肌（見圖1）。雙側眼環完整。雙側晶狀體及玻璃體對稱，未見明顯異常信號。雙側視神經未見明顯形態及信號異常。MRI 報告：右側面頰部皮下及左側眼眶周圍異常信號影，考慮炎性假瘤可能。查血常規、尿常規、血沉、C 反應蛋白、肝腎功能、甲狀腺功能、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、免疫固定電泳、癌胚抗原均為正常或陰性。免疫5 項：免疫球蛋白IgA 4.53g/L，IgG、IgM、C3、C4 正常。血清免疫球蛋白G4（IgG4）2.44g/L（參考范圍：0.050～1.540g/L）。胸部CT、腹部彩超、腹膜后彩超均正常，除外其他腫瘤。

圖1 顱內及眼眶MRI平掃

2020年12月8日行超聲引導下面頰部包塊組織學穿刺活檢術。術后病理報告：（右面部穿刺）病變組織膠原纖維增生，散在較多厚壁血管，管壁透明變性，血管炎明顯，間質較多淋巴組織，中性粒細胞及少許嗜酸性粒細胞、漿細胞浸潤，形態學符合炎癥改變(見圖2）。免疫組化（IHC）：PCK（-），Vimentin（+），CD34（+），SMA（+），SOX10（+），S-100（+），CD117（+），CD68（+），CD20（+），CD3（+），CD138（+），ALK（-），Ki-67（+）。

圖2 術后病理（HE×100）

診斷及治療：患者綜合診斷為頰部炎性假瘤、眼眶炎性假瘤。給予甲強龍30mg 每日1次靜滴，在此期間包塊明顯縮小，治療8d后出院。院外繼續口服甲潑尼龍24mg/d。半月后門診復查腫脹已消失，未捫及包塊，加用硫唑嘌呤50mg,口服，每日1 次。甲潑尼龍每半月減量2mg，目前已減至14mg，門診隨訪至今未見復發。

2 討論

IPT 臨床病程通常是良性的，但由于其腫塊形成的性質和影像學侵襲性表現，常被誤認為是惡性腫瘤。在文獻中，根據IPT在不同器官的特異性而被描述為很多名稱，這反映了其異質性的外觀及多變的組織學特征和生物學行為。IPT的發病機制至今仍未明確。手術史、輻射暴露、創傷、免疫紊亂、感染或炎癥可能是其病因[2]。IPT發病年齡段較廣（19個月～63歲），但兒童和年輕人的發病風險往往更大[3]。據報道，IPT幾乎可發生在人體各個解剖部位，最常見的是肺部和眼眶，只有15%發生在眶外的頭頸部[4]。眼眶及眶外頭頸部同時發生的病例極為罕見。所有部位最常見的癥狀是腫脹和疼痛，15%～30%的IPT 病例有全身癥狀，如發熱、納差、體重減輕等[5]。頭頸部的局部癥狀取決于受累部位。眼眶病變通常為單側，最常見的癥狀是疼痛、眼瞼下垂、復視和眼外肌肉運動障礙。眶外頭頸部病變最常見的局部癥狀是疼痛和阻塞受累的通道，如咽部、喉部、鼻竇，顱底受累和顱內延伸可導致顱神經病變和缺血性損傷[6]。

眼眶和眶外IPT影像學特征相似，都具有可變性和非特異性，可能是因為纖維化程度和細胞浸潤數量的不同[7]。在超聲圖像上，病變可以是低回聲或高回聲，邊界可清楚也可不清楚。在彩色多普勒檢查中，這些病變往往會出現血流增加。CT與周圍組織相比有低、相等或高衰減的不同表現。在MRI中T1 和T2 加權圖像上通常具有較低的信號強度，這可能反映了病變纖維化的程度[3]。增強CT和MRI 可顯示均勻或異質性病變，延遲成像通常由于纖維化的存在而顯示增強[7]。本例患者MRI顯示為T1低信號，T2高信號，符合實體腫瘤的特點，結合病理結果，可能與其膠原纖維增生、間質較多淋巴細胞增生有關。

IPT病理檢查最重要的特征為存在梭形細胞、漿細胞及淋巴細胞[8]，同時可伴有成纖維細胞、肌成纖維細胞、組織細胞和炎癥細胞浸潤[9]。IPT有3種類型：①黏液/血管型，黏液樣基質中有梭形細胞和明顯的血管系統；②混合浸潤型，梭形細胞伴有淋巴細胞、漿細胞混合浸潤；③纖維瘤樣型，致密的膠原背景下細胞密度較低，類似于瘢痕組織[10]。與血液病的惡性腫瘤不同，通常無有絲分裂、壞死的特征表現[8]。Hussong等[11]對IPT侵襲行為的組織學預測因素進行了研究，結果表明神經節樣細胞的存在、P53表達和非整倍體出現提示IPT更具有侵襲性。然而，這些特征并沒有對個別病例表現為可靠的預后指標。大約50%的IPT 有細胞生成克隆異常，并過度表達間變性淋巴瘤激酶（ALK），ALK 是一種酪氨酸激酶受體，提示其腫瘤特性的原因[12]。Coffin等[10]認為ALK 的表達可能是預后良好的指標。

IPT的主要鑒別診斷包括感染、結節病、韋格納肉芽腫病、結締組織病、淋巴瘤、腫瘤及轉移性腫瘤等。本例患者通過系統篩查后發現血清IgG4 高于正常水平，需與IgG4 相關硬化性疾病鑒別。IgG4相關硬化性疾病病理特點為大量淋巴細胞和漿細胞浸潤，伴有纖維化及硬化性改變，IgG4+漿細胞/IgG+漿細胞＞40%，且IgG4+漿細胞＞10個/高倍鏡下[13]。在本例中未觀察到這些組織學特征，也可能與取活檢組織的局限性有關。患者存在眼眶、頰部兩處病變，全身性應用皮質類固醇治療后反應良好，可能提示潛在全身性疾病，因此不能完全排除IgG4 相關硬化性疾病的可能。

頭頸部IPT的治療因病理亞型、腫瘤位置、局部浸潤程度和是否完全切除而不同，皮質類固醇和手術切除是治療頭頸部IPT 的主要手段。文獻報道18%～40%的IPT患者局部復發，與不完全手術切除或隱匿性手術殘余有關[14]。這需要我們熟悉IPT的特征，有助于診斷及避免不必要的根治手術。國外專家建議對可能完全切除的病變可行手術切除，但根治性手術通常是不必要的，因為IPT 多為良性表現，經藥物治療后可以完全緩解。有文獻報道IPT在未進行任何治療的情況下觀察一段時間后可自行愈合[15]。眼眶病變首選全身皮質類固醇治療，對于眼眶外的IPT，皮質類固醇也被作為一線治療藥物[16]。IPT 對皮質類固醇的反應通常快速而有效，初始反應率約為80%，然而完全緩解率相對較低（40%～50%），頭頸部IPT 在停止皮質類固醇治療后復發率約為20%[17]。為減少復發建議采用低劑量皮質類固醇治療，并延長用藥時間。目前尚無皮質類固醇的標準治療劑量和持續時間。有報道建議維持低劑量皮質類固醇至少6 個月[18]。對于復發或癥狀明顯的IPT 可給予激素沖擊或局部注射皮質類固醇治療。禁用類固醇，或對其反應較差，或病變在劑量減少期間復發，可選用低劑量放療或使用化療作為替代療法，如環孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環磷酰胺已經成功應用于部分患者[19]。小劑量甲氨蝶呤與醋酸潑尼松治療眼眶IPT可減少激素的用量及藥物依賴性，提高治療效果[20]。隨著現代醫學及藥物的發展，一些新的方法和藥物也應用于臨床，并取得較好療效，如ALK 抑制劑克唑替尼[21]，抗CD20 單克隆抗體利妥昔單抗[22]。

IPT 缺乏明確的組織學標準，需結合臨床、影像學和病理組織學特征進行排除性診斷。IPT 臨床上少見，在面部尤其是眼眶和眶外同時出現的病例十分罕見。當考慮面部腫脹的鑒別診斷時應意識到該病，從而選擇合適的治療方案，避免不必要的手術。同時，本例患者經皮質類固醇及免疫抑制劑治療，隨訪至今激素減量無復發，證明了這種方案的可行性。盡管IPT是慢性良性病變，但可能發生局部侵襲，且治療后易局部復發，因此需要長期隨訪。