雙腔氣管插管導致氣道裂傷1例

陸興恒 代建川 李勁松 鄺文麗 金華劍 伏紅艷 李慧嫻 季興剛

作者單位：1云南省文山州人民醫院麻醉科；2胸外科，云南 文山 663000

患者，女，65歲，體重49kg。因“陣發性咳嗽、發熱10天”入院。查體：一般情況尚可，神清，對答切題，雙肺呼吸音粗未聞及干濕啰音，心率62次/min，律齊，未聞及病理性雜音，否認“高血壓、糖尿病、腎病、心臟病”等病史。否認“肝炎、結核”病史。胸部增強CT示：①右肺門區占位，增強后不均勻，惡性腫瘤性病變可能，炎性病變待排。②右肺中下葉炎變。支氣管鏡診斷：①氣管、隆突正常；②1～4級支氣管粘膜光滑、各級氣管腔通暢，氣管鏡刷片及灌洗液見散在炎性細胞，未檢出惡性腫瘤細胞。無法確定患者胸腔包塊性質，包塊靠近肺門，如任其發展將對患者呼吸造成影響，惡性待排。

經家屬同意，在全身麻醉單肺通氣下行肺葉切除術，術中聯系冰凍病理檢查，如為肺癌則行肺癌根治術。術前12h禁食，6h禁飲。入室后常規心電監護，面罩吸氧，SpO2100%，HR 76次/min，BP 115/66mmHg。靜脈推注舒芬太尼2μg/kg，咪達唑侖1mg/kg，阿曲庫銨0.6mg/kg，待肌肉完全松弛，經口明視插入Robertshaw支氣管雙腔插管37左管。按《現代麻醉學第三版》關于雙腔氣管導管分類，我們用的是Robertshaw DLT，管腔比較大，可降低氣道阻力和方便吸引；有利于全肺切除或靠近氣管隆突的手術操作，左側型管前端的套囊具有限制充氣囊過大而誤入隆突部位的設計[1]。在送管過程中遇到阻力，稍用力，有明顯突破阻力后置入通暢，通過支氣管通氣聽診法發現支氣管側插入患者右支氣管，置入左支氣管失敗，退Robertshaw支氣管雙腔插管至主氣管第一次旋轉氣管1800導管發現有阻力，但可以克服，向前置入左氣管導管，通過支氣管通氣聽診法發現支氣管依然側插入患者右支氣管，無法置入左側支氣管導管，重復調整兩次，仍無法置入左側支氣管導管，與外科醫生協商，放棄調整，保持現狀進行手術。取左側臥位，常規消毒鋪無菌手術巾。取左側第5肋間后外側行一長大約15cm切口，逐層小心進入胸腔，查見胸膜輕度粘連，未見明顯積液，右肺斜裂及水平裂發育不全，囊實性占位病變位于右肺中葉浸及右肺下葉基底段，質韌，邊界欠清楚，與心包粘連明顯，右肺中葉萎縮不張，完整行右肺中葉及右肺下葉基底段切除術，電刀烙斷、分解粘連。術中送冰凍切片顯示：肺部良性病變。沖洗胸腔，術中麻醉醫生膨肺（膨肺有兩個目的，其一使手術中萎縮的肺膨脹防止肺不張；其二通過增加適當壓力檢查是否有肺漏，如有肺漏應繼續修補直至無肺部漏氣而避免繼發性氣胸）。膨肺過程中發現有明顯漏氣，縱膈有大量氣腫，考慮氣管裂傷或殘端瘺，術中纖維支氣管鏡檢查顯示：肺總氣管距離隆突2cm以上氣管膜部破裂約3cm，邊緣整齊，正壓通氣有氣體從裂口流出。外科醫生在檢查確定過程中要求單肺通氣，向氣囊打氣膨脹過程中傷口迅速裂開至8cm左右，經胸內切開縱膈胸膜，暴露氣管裂口處，可吸收線行縫合修補后，膨肺未發現氣體從縫合處漏出，留置胸腔閉式引流管關閉胸腔，為防止氣管過大壓迫黏膜而影響傷口愈合，特在纖維支氣管鏡下更換單腔鋼絲氣管導管（ID6.5），確保氣管導管置入到離氣管裂口上方，適當氣囊內打氣觀察未發現氣管裂口，檢查未發現漏氣。術后轉EICU加強監測對癥支持治療。復查胸片提示，左主支氣管與氣管中心軸的延長線夾角約55～65度（正常左主支氣管細長，長約5cm，直徑1～1.5cm，與氣管縱軸成40～45度夾角）。此例患者左支氣管夾角大，故Robertshaw雙腔氣管導管置入左側支氣管困難，留置氣管呼吸機輔助通氣，未發現呼吸衰竭或氣胸，3天后順利停止輔助通氣，經CT、胸片未發現明顯氣胸，纖維支氣管鏡反復檢查，發現氣管裂口處愈合，并達到拔出氣管標準，第14天安全拔出氣管導管，未發現氣管胸膜漏及氣道狹窄癥狀。觀察2天無相關并發癥安全出院。

討論雙腔支氣管的優點在于左右總支氣管可分別通氣，可以將患側肺與健側肺分開，以防止分泌物和病原菌播散或發生急性呼吸道梗阻[2]。過去雙氣管插管失誤甚至患者氣管裂傷的情況屢有發生，隨著麻醉人員插管技術的提高和氣管插管套囊的改進，氣管插管致患者氣管裂傷的病例臨床上較少見。此例氣管裂傷原因：①左主支氣管與氣管中心軸的延長線的夾角較大（55～65度），左雙腔氣管支氣管端很難置入患者左主支氣管，Robertshaw 37支氣管雙腔插管左管相對此患者來說粗大，反復插入拔出，反復旋轉調整導致氣管損傷。②送管過程中遇到阻力，用力突破阻力，是導致氣管損傷的主要原因。③在缺乏對氣管破裂口情況了解時盲目向氣囊打氣造成裂口損傷加大。由此，麻醉師在插入氣管導管過程中為了避免氣管裂傷，術前可借助胸片、CT、纖維支氣管鏡等手段評估患者氣管及氣道情況。麻醉過程切忌盲目粗暴插入和反復旋轉氣管導管，插入過程中如遇到明顯阻力，立刻更換較小號氣管導管，盡量一次插管成功，以免造成氣管損傷。

本例手術成功經驗：①手術即將結束麻醉醫生協同外科醫生及時膨肺檢查，及時發現有明顯漏氣。②借助纖維支氣管鏡氣管內檢查確定有明顯氣管裂傷，與外科醫生共同準確定位氣管裂口并進行修補。③縫合氣管裂口后，置換較小的單腔氣管導管，在纖維支氣管鏡下確定氣管導管氣囊位置，對已經縫合的裂口未造成壓迫，注入適當壓力盡量避免氣囊高壓及長期留置氣管導管造成再次損傷。④術后送EICU加強監測治療，纖維支氣管鏡及相關輔助檢查確定氣管愈合后才拔出通氣導管。

經驗教訓：①術前充分評估氣道情況，如本病例中忽略了胸片評估患者左支氣管與氣管中心軸的延長線的夾角，缺乏充分準備，造成左支氣管置入困難。②反復旋轉調整插入拔出氣管導致氣管旋轉傷，術中應該選擇合適氣管導管，盡量一次插管成功。③注意防范氣囊壓力過高，造成高壓傷或氣囊支撐裂傷。④術中應認真與外科醫生配合，避免加重創傷。⑤發現創傷加重，及時停止氣囊打氣，以免氣囊造成裂口損傷加大并及時補救。⑥及時調整呼吸參數，滿足患者供氣，防止氣管漏氣，術后及時聯系相關科室協助輔助治療。