微創輔助技術在頜骨囊腫手術中的應用研究進展

譚桂蓮 劉艾芃 趙婭琴 楊凱文， 李鴻宇 王注力 鄧文正

作者單位：1右江民族醫學院研究生學院，廣西 百色 533000

2梧州市紅十字會醫院口腔科，廣西 梧州 543002

在口腔頜面外科手術治療過程中，減輕手術創傷、減少術后不良反應及并發癥是手術的重要原則，在保證患者手術療效及安全性的同時，盡量減小創傷是最終目的。頜骨囊腫為口腔科常見疾病，囊腫病變范圍隨著疾病的發展逐漸擴大，在一定程度上會侵犯周圍組織，頜骨的骨質甚至重要解剖結構將遭到破壞。口腔頜面部解剖結構復雜，采用傳統外科手術不能實現精細和微創的手術要求，易引起許多并發癥，因此，在頜骨囊腫手術治療中，精準和微創的手術技術和效果尤為重要。微創手術可以減小切口，減少手術創傷，使手術更安全，減少術后并發癥，減輕患者疼痛，促進術后恢復[1，2]。特別是在囊腫病變范圍臨近或累及頜面部重要血管神經時，精準微創的治療技術更為重要。

1 微創技術的概念和發展

外科手術需盡量減少手術創傷及手術引起的應激反應，縮短術后康復時間。微創技術是指通過運用先進的科學技術及相關器械，在遵循“最大程度降低對患者的損傷”原則下，采用最小的手術或治療路徑以最小的組織損傷完成對患者體內病灶的治療[3，4]。相較于傳統的外科手術方式，微創術式明顯減小了手術創傷，減輕了患者痛苦，是現代外科治療技術發展的重要趨勢[5]。

微創技術最早出現于19世紀80年代[6]，經過長期臨床實踐，微創技術已被醫師普遍接受[7]。20世紀初，有研究者通過內鏡進行微創手術，帶動了微創技術的進一步發展[8，9]。口腔頜面部的微創手術自20世紀80年代以來也在不斷發展和應用，目前已廣泛應用于口腔頜面外科臨床治療中，如頜面創傷、頜面頭頸外科手術、正頜外科、頜面部神經疾患等[10～12]。微創技術推動了我國口腔頜面外科治療的發展，目前已成為牙和牙槽外科、口腔頜面部創傷、腫瘤、唾液腺疾病等臨床治療的重要術式之一[13]。

2 微創輔助技術在頜骨囊腫治療中的意義

頜骨囊腫是指在上下頜骨內出現含有液體的囊性腫物，逐步增大導致頜骨膨脹破壞。目前頜骨囊腫的治療方法分為非手術治療和手術治療，非手術治療主要通過常規完善的根管治療，但是僅適用于根尖感染引起的小型根尖周囊腫[14]。手術治療主要包括根管治療聯合根尖切除術、單純刮治術、囊腫刮除術聯合引導骨再生技術（GBR）、開窗減壓術、手術切除等方式[14～17]。對于不同大小的頜骨囊腫，其治療方式的選擇可能從保守治療向不同的手術干預方式轉變。

口腔頜面部解剖結構復雜，頜骨上分布許多血管與神經，使用傳統方式進行手術會導致頜骨損傷較大，患者預后欠佳。因此，應用微創的手術方式具有重要意義。口腔頜面部有著特殊的解剖位置和結構，與容貌息息相關，在口腔頜面部實施微創手術不僅是口腔頜面部特殊的組織結構對手術的精細要求，更是外科手術治療理念的體現。微創的手術方式和技術可以有效減少術后并發癥引起的面頸部功能異常（如進食和呼吸困難）；微創技術也可以減少術后不良反應（如水腫、血腫等引起的面部外形異常改變），保護鄰近組織器官，如口腔、鼻腔、眼[18]；還可以有效避免損傷面頸部及經顱面部神經血管[19]。

頜骨囊腫位于頜面部上下頜骨內，當囊腫病變位置靠近重要解剖結構時，術中可能會導致鄰近組織解剖結構的損傷，發生嚴重的并發癥。利用微創技術進行手術能較大限度地保留下牙槽神經、鄰牙、鄰近血管、上頜竇粘膜等相關的重要解剖結構[20]。將微創技術應用于頜骨囊腫的手術治療，具有以下幾方面優勢：①采用微創的手術技術，創傷較小，術中出血量及術后并發癥減少。微創手術借助其他輔助技術和工具使手術視野相對較清楚，鄰近解剖結構的處理更加精細，出血明顯減少[21]；②微創手術多采取局部麻醉技術，無需全麻，降低全麻造成的手術風險；③術后患者疼痛反應較輕，傷口恢復更快。因手術創傷小，患者術中及術后疼痛反應較常規手術輕，術后恢復快[22]；④術后頜面部外形保持良好，通常采取口內入路，術后疤痕小或無疤痕；⑤此外，微創手術適應證范圍廣，也適用于老年人群[23，24]。

3 微創輔助技術在頜骨囊腫治療中的應用

頜骨囊腫最基本的治療方法是手術摘除，在盡量徹底清除囊壁組織的同時還需要避免對鄰近正常組織的損傷，盡可能保留有價值的組織。在手術過程中，不可避免會對患者自身的正常組織造成一定程度的破壞，進而發生術后并發癥。微創技術不同于傳統外科手術，它明顯減小手術創面，減輕對骨組織的損害，精準地控制手術范圍，避免了患者骨量過度損失。在保證治療效果的同時盡量減少術后并發癥是目前治療頜骨囊腫的研究熱點之一。

頜骨囊腫的治療主要是從簡單到復雜，由傳統到微創的術式轉變，需針對囊腫的位置、大小等實際情況選擇不同的手術方式[24]。目前頜骨囊腫的手術治療憑借先進的輔助技術，正在不斷向微創的術式轉變。

3.1 顯微鏡在根尖囊腫手術中的應用顯微鏡技術通過手術顯微鏡放大手術視野，對病損區進行病變組織刮除，徹底去除病變區域組織細菌及其代謝產物，達到治療和修補的目的。20世紀中期手術顯微鏡開始運用于醫學，20世紀70年代，Apotheker等[25]首次將顯微鏡用于牙科治療。手術顯微鏡在根尖外科手術中的應用使根尖手術的治療準確度大為提高，治療效果也明顯改善。

顯微鏡可以將微小復雜的結構放大，利用顯微鏡輔助的囊腫手術，可以較為準確地去除病變組織和結構，同時保證周圍正常組織不受損傷。有研究表明，顯微根尖手術可以提高難治性根尖周病變的治療成功率，其1年內治療成功率高達95%[26]。顯微根尖手術與傳統手術相比優勢在于：①顯微鏡下視野更加清晰，對骨組織和牙根的分辨更容易，縮短探索時間，清除病變組織更準確快速，減輕對牙體組織的損傷，降低了感染機率，從而使術后愈合情況更好，疼痛感減輕[27]；②顯微鏡具有放大和照明優勢，達到視野清晰明亮的效果，使手術更加精細化，可清晰觀察囊腫術區病變范圍，準確定位根尖組織結構，減少手術創傷，使得術后傷口愈合較快且術后反應較小；③通過顯微縫合，患者術后反應小；④顯微器械可在口腔內各個方向觀察和操作，減少了口腔內操作空間及視野的限制。

3.2 內窺鏡在頜骨囊腫手術中的應用內窺鏡是集諸多學科和技術于一體的光學儀器。在內窺鏡的輔助下，手術視野擴大，可以憑借微小的創口完成相關手術操作，減少了手術創傷，增強了手術的精確性及安全性[28]。內窺鏡的發明至今已有200余年，內窺鏡技術在不同醫學領域已得到廣泛應用，在口腔頜面外科領域最早應用于顳下頜關節疾病的診斷及治療[29]，目前在口腔的其他亞專科也得到了不同程度的應用。

使用內窺鏡的優勢：①內窺鏡的照明技術和多角度轉換，使術野更加清晰，亦可對術區進行全方位觀察，使手術醫生能夠明視下操作，可準確了解病變區域的內部結構；②內窺鏡輔助的頜面外科手術切口小，術后反應輕，恢復也較快，符合口腔頜面部外科手術的要求。

內窺鏡用于頜骨囊腫手術治療多見于耳鼻喉專業領域，較多應用于輔助上頜骨囊腫的手術治療。上頜骨囊腫由于特殊的解剖結構及位置，手術易損傷上頜竇及鄰近重要解剖結構，術后面部易出現腫脹，影響患者面容，給患者帶來不良的就醫體驗，不利于術后恢復。在內窺鏡輔助下進行上頜骨囊腫手術，可以有效減小手術創口，利于術后恢復。使用內窺鏡進行囊腫的相關手術，可以清晰觀察囊壁結構，全面了解囊腔內部情況，以便發現殘余囊壁，此外還可以通過內窺鏡看清暴露于囊腔內的重要解剖結構，可以有效防止術中對鄰近神經和血管的損傷。

3.3 超聲骨刀在頜骨囊腫手術中的應用超聲骨刀是新型的骨切割系統，是一項創新技術，可以選擇性切割硬組織、骨組織以及鈣化組織等，保留軟組織。超聲骨刀可通過高頻率震動的超聲微震蕩刀對骨組織進行精細的修整和切割。超聲骨刀自興起以來不僅被廣泛應用于整形外科、眼科、創傷科及耳鼻喉科，在口腔頜面外科中也備受青睞。目前，在口腔頜面外科，超聲骨刀已經應用于牙和牙槽外科、種植外科、顱頜面手術等領域。超聲骨刀擁有諸多優點：超聲骨刀可以精確地切割骨組織，有效保存神經血管結構。超聲骨刀在工作時，可選擇性切割硬組織，可以有效避免軟組織的損傷，控制出血量，減小損傷；此外其自帶照明燈及噴水冷卻，不僅可以減輕切割產熱對骨組織造成的熱損傷，而且噴水冷卻沖洗液產生的“空化效應”(由空氣—水氣泡超聲振動產生的物理效應)，減少了切割區域的血液流入，使術區能見度保持最佳[30]。超聲骨刀憑借其獨特的優勢，越來越多地用作配合口腔微創手術操作中手術切割的輔助技術[31]。

超聲骨刀能相對精準地控制去骨開窗的范圍，在囊腫開窗手術及根尖切除手術中已經逐步得到應用。超聲骨刀輔助囊腫手術時，可以對病變周圍的血管、神經、竇膜等重要解剖結構起到一定的保護作用，準確切割病變的頜骨組織，減小手術過程中的損傷，減少出血量，降低術后并發癥的發生率[32，33]。超聲骨刀輔助的頜骨囊腫微創手術，改變了骨切割技術的不足，以其高效、安全、實用、方便的特點在口腔領域中得到廣泛應用。

3.4 數字化3D打印導板在囊腫手術中的應用3D打印手術導板（Three-dimensional printed surgical guide）是能將術前CT定位設計的手術方案信息轉化到實際手術中來精確定位去骨范圍的輔助裝置[34]。通過手術導板的設計，可以避開主要解剖結構，結合3D打印技術制作的手術導板能在手術過程中精準定位。20世紀90年代德國Klaus Radermacher教授首先提出計算機輔助骨科手術導板這一概念，Mankovich等[35]通過CT獲取患者顱骨解剖模型并借助三維打印技術成功復制出該模型，目前手術導板已在口腔頜面外科手術中得到了諸多應用。

3D打印手術導板輔助手術技術可以根據每例患者的特點設計不同的手術切口、位置、長度和深度。它可以實現手術的微創化、可視化、精確化、快速化、簡單化，也增加了手術的適應證，減少了術中及術后出血、腫脹等并發癥[36，37]。有研究表明，借助3D打印導板進行的囊腫手術只需去除大約4mm的骨質，在手術視野和操作范圍的要求上就已經能保證手術的進行，可減少手術中骨組織去除量，加快傷口愈合，減輕患者痛苦[38]。

利用3D打印手術導板進行囊腫手術能定位根尖囊腫的位置，確定手術切開位置，將術前設計的手術方案開窗定位及方向進行精準的轉移，最大程度地減少周圍組織的損傷[39]。通過3D打印手術導板輔助手術可以定位病變部位，提高手術精準度，縮短手術時間，降低手術風險，減少手術并發癥，提高手術成功率，使患者更加舒適和滿意[40，41]。

3.5 動態實時導航技術在囊腫相關手術中的應用動態實時導航技術是一種通過將影像資料重建使手術實現可視化的圖像引導手術技術。導航系統術前通過對 CT、 MRI 等醫學影像資料的三維重建構建虛擬解剖結構并實現可視化的手術過程，在手術過程中，動態導航系統(Dynamic navigation system，DNS)根據患者的解剖結構、醫生的手術器械和CT圖像進行校準，通過攝像頭對固定在患者口腔和手術器械上的傳感器進行連續跟蹤，并在計算機屏幕上顯示手術部位和鉆針[42]，使手術醫生同時看到手術器械和相關區域的解剖結構，實現手術導航。

動態導航輔助手術技術最早用于神經外科手術，近年來，隨著導航技術的不斷完善和發展，其適應證不斷增多，得到了廣泛應用。目前，動態導航輔助手術技術在口腔頜面外科領域主要應用于口腔種植修復、頜面部創傷、異物殘留取出、阻生牙拔除、頜骨畸形缺損修復、腫瘤切除、正頜外科、關節外科等[43～50]。

動態導航輔助技術用于頜骨囊腫手術的定位與傳統手術、數字化導板定位下的手術相比,可以更加充分地利用影像學數據，實時動態顯示患牙周圍的解剖結構,精準定位病變區域，指引手術的位置、角度與深度,做到安全精確。動態導航輔助技術可以實現良好術前規劃，術中有效避開重要的解剖結構,在安全范圍內開展手術。動態導航引導下的囊腫手術，術中能實時顯示病變區域，精準定位病變區域,不需要大范圍翻瓣,可減輕軟組織損傷，減少術后并發癥的發生。通過精準定位去骨,減少對骨組織的損傷，有利于術后愈合,取得更好的治療效果。

4 總結與展望

頜骨囊腫的微創治療輔助技術目前主要包括顯微鏡技術、內窺鏡技術、超聲骨刀輔助技術、3D打印導板及動態實時導航輔助技術等。小型根尖囊腫（病變范圍＜1cm）考慮保守治療，進行非手術治療對患者的創傷最小，但其適應證范圍小且成功率較低，需要密切觀察并對療效不佳的患者及時進行相關手術治療。較大型頜骨囊腫需手術治療，利用顯微鏡、內窺鏡及超聲骨刀等輔助工具進行頜骨囊腫手術，可以實現術中的精準微創手術，減少囊腫周圍不必要的去骨量；3D打印手術導板、動態導航系統輔助下的囊腫手術可以實現將手術計劃轉移至人體上，有效避開囊腫周圍的重要結構，減小組織損傷，利于患者術后恢復。隨著數字化技術的不斷發展，先進的微創技術和設備不斷更新，頜骨囊腫微創治療技術的發展方向是患者追求更為安全、有效、無痛、無痕、高質的手術；醫生尋求有功能保護、操作簡單、易掌握的治療技術。總體來說，是以實現患者最大利益為目標，實現術式更為安全、有效、科學、舒適的發展趨勢。