老年心力衰竭合并心房顫動病人綜合管理的研究現狀

姚 飛，李學文

老年人心房顫動發生率較高。國外研究表明，60～70歲人群心房顫動患病率為3.7%～4.2%，80歲及以上人群心房顫動患病率為10%～17%[1]，我國心房顫動患病率約為0.77%，80歲以上人群心房顫動患病率高達7.5%[2]。心力衰竭是一種進展性疾病，是各種心血管疾病的終末階段，病人常伴有心功能降低、射血分數下降等癥狀，病情易反復，心力衰竭病人4年死亡率高達50%，且隨著年齡增長，心力衰竭患病率呈升高趨勢，70歲以上人群患病率上升至10%以上，我國成年人心力衰竭發病率為0.9%，低于發達國家的1%～2%[3]。隨著全球人口老齡化進程加劇，老年心力衰竭病人只增不減，若病人同時合并心房顫動將增加死亡率及再住院率。關于心房顫動合并心力衰竭病人的危險因素包括年齡、高血壓、冠心病、糖尿病、風濕性心臟病、心肌炎、肥胖等在內的多種危險因素為二者的共同病因，其次心房顫動與心力衰竭互為因果，相互促進，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)、抗利尿激素激活和交感神經興奮為主的代償機制在疾病發生發展中可能發揮著主導作用[4]。

針對心房顫動和心力衰竭的治療，隨著科學技術的進步與大量的臨床試驗證實，心房顫動的治療包括抗凝治療、轉復并維持竇性心律及控制心室率等；心力衰竭的治療包括一般治療、藥物治療和非藥物治療，目的在于改善病人生活質量并降低病死率。心房顫動和心力衰竭同時存在，臨床主要以預防血栓及對癥治療，并無防治心房顫動合并心力衰竭的精準用藥及臨床手段。崔建等[5]研究顯示，以藥物控制作為第一選擇的心力衰竭合并心房顫動病人，節律控制并不優于心室率控制，且會增加再住院率。

老年性心房顫動合并心力衰竭病人的治療方案：以抗凝、維持節律及控制室率為主的針對心房顫動的治療；以利尿劑、RAAS抑制劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥、伊伐布雷定、擴血管等藥物治療及心臟再同步化治療(CRT)、植入型心律轉復除顫器(ICD)、左室輔助裝置(left ventricular assistant device，LVAD)及心臟移植等非藥物治療著重改善心力衰竭的方案?，F綜述老年心力衰竭合并心房顫動病人綜合生理的研究現狀，通過控制心室率、抗凝為主的院內管理與以病人自我管理為基礎、?？漆t生定期指導等院外管理結合的綜合管理模式，改善病人心功能及生活質量。

1 抗凝治療

有研究表明，左心耳來源的血栓占非瓣膜性心房顫動相關性腦卒中血栓的90%[6]。心房顫動合并心力衰竭時，隨著射血分數下降，較多血液潴留在左心耳，同時伴隨RAAS激活、交感神經興奮導致血液凝固概率升高，腦卒中發生率升高2～3倍[7]。有研究表明，左心耳的形態及功能與腦卒中發生風險及首發缺血性腦卒中嚴重程度相關，其中左心耳形態為仙人掌型、菜花型的心房顫動病人腦卒中發生率高于雞翅型和風向標型的心房顫動病人，其中仙人掌型左心耳、左房內徑增大的心力衰竭病人更易發生中度、重度缺血性腦卒中[8-9]。根據《2020 ESC心力衰竭病人管理指南》，CHA2DS2-VASc積分≥1分的男性或CHA2DS2-VASc積分≥2分的女性應注重預防腦卒中，積極管理和糾正出血的危險因素，并將新型口服抗凝藥作為Ⅰ類推薦，級別優于華法林[10]。

左心耳封堵術作為一項除藥物抗凝治療外，相對無創、安全、易行的治療方案，近年來逐漸成為合并存在高腦卒中風險[CHA2DS2-VASc評分(4.0±0.5)分]和高出血風險(HAS-BLED評分≥3分)病人的一項新選擇，有研究顯示，行左心耳封堵術與口服華法林者發生腦卒中概率相近[11]，由于樣本量有限，需要大規模、長時間臨床研究驗證安全性，暫時不能取代藥物抗凝。左心耳封堵術有不足之處，如經濟負擔、封堵器脫落、封堵器相關性血栓及未達到預期的封堵效果等。

2 改善心功能

2.1 控制心率 指南推薦，心房顫動病人靜息心率<110次/min可作為心室率控制的起始靶目標[10]，未針對老年病人進行額外推薦。降低心室率的藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃制劑及胺碘酮等。相關研究顯示，心房顫動合并心力衰竭病人使用地高辛治療與未使用病人相比，死亡率升高[12-13]。一項研究表明，我國心房顫動病人持續應用地高辛可能增加不良預后發生率[14]，因此認為，使用洋地黃藥物治療心房顫動合并心力衰竭需斟酌使用。指南推薦，左室射血分數(LVEF)≥40%的病人應用β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米控制心室率；LVEF≤40%的病人應用β受體阻滯劑或地高辛控制心室率，若單藥治療不理想，可考慮多種藥物聯合治療。心室率或節律控制藥物無效或不能耐受，且不能行左房射頻消融的病人，應考慮進行房室結消融，但病人需依賴起搏器。對血流動力學不穩定或LVEF嚴重降低的病人，可考慮應用胺碘酮控制心室率[10]。需要注意的是，上述負性肌力藥物使用前需排除預激綜合征的可能，且心力衰竭急性期慎用。

2.2 控制節律 節律控制方案包括藥物復律、同步直流電復律、房室結消融聯合起搏器治療及射頻消融術、冷凍消融術等。藥物復律方面，胺碘酮致惡性心律失常發生率最低，且對合并器質性心臟病病人適用，是心房顫動病人維持竇性心律的常用藥物，其他藥物如多非利特、普羅帕酮、索他洛爾、決奈達隆等療效均不及胺碘酮。中藥制劑參松養心膠囊、穩心顆粒等對維持竇性心律有一定的療效。電復律多用于藥物復律無效時使用，具有快速、簡單等優點。心房顫動合并急性心力衰竭或已發生血流動力學障礙病人應盡早實施電復律[15]，電復律成功率與心房顫動持續時間、左心房大小和年齡等有關。需注意電復律有導致肺栓塞、室性期前收縮及緩慢心律失常等并發癥的可能。

導管消融術治療心房顫動合并心力衰竭的遠期療效較好。有研究顯示，導管消融術相較于藥物治療，病人全因死亡率與再住院率明顯降低[16]。2019年美國心律學會(HRS)心房顫動管理指南首次提出，導管消融可作為心房顫動合并心力衰竭病人的治療選擇(Ⅱb)，且對有癥狀的心房顫動病人，導管消融升級至Ⅱa級推薦。2020年《ESC心力衰竭病人管理指南》指出，對有癥狀的心房顫動病人，建議采用節律控制療法改善癥狀和生活質量，其中包括導管消融治療，為Ⅰa類推薦[10]。房室結消融聯合起搏器治療適用于癥狀明顯且藥物控制欠佳或導管消融效果差的病人，一般先行導管消融房室結導致Ⅲ度房室傳導阻滯后再行CRT治療，且盡可能實行雙室起搏保證良好的治療效果。外科迷宮手術對維持竇性心律有不錯的療效[17-18]。

2.3 改善心功能 目前，針對心力衰竭的治療，藥物是主要的方法。多項研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦可明顯改善心房顫動合并心力衰竭病人的心功能，提高LVEF，縮小左室舒張末內徑，降低腦鈉肽水平，從而提高生活質量，降低再住院率及治療費用，具有良好的安全性和耐受性[19-20]。

3 生活方式干預和合并疾病管理

有研究顯示，潛在疾病的靶向治療對持續性心房顫動合并心力衰竭病人維持竇性心律、減少心房顫動發作具有積極的作用[21]。識別和管理危險因素和伴隨疾病是心房顫動病人綜合管理的一部分，其中包括生活方式干預和合并疾病管理。

3.1 生活方式干預 生活方式干預主要包括減重、戒酒、運動。有研究顯示，肥胖和高體質指數可增加心房顫動發生風險[22]。REVERSE-AF研究表明，減肥和修正危險因素對心房顫動的預防和逆轉具有積極影響[23]。國內研究顯示，戒酒可減少心房顫動病人復發頻率[24]。

3.2 合并疾病管理 高血壓是心房顫動發病的獨立危險因素之一，隨著血壓升高，心房顫動發生率隨之升高[25]。心房顫動合并心力衰竭病人若同時合并高血壓，應注意控制血壓，可減少心房顫動復發和腦卒中、出血等發生風險。有研究顯示，收縮壓每降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心房顫動病人心血管死亡率和腦卒中發生率分別降低33%和29%[26]。有研究顯示，收縮壓控制至120 mmHg以下的強化降壓與收縮壓控制至140 mmHg以下的常規降壓相比，死亡率及心血管事件發生率可降低30%和25%[27]。

加強心房顫動合并心力衰竭病人中糖尿病、呼吸睡眠暫停、冠狀動脈疾病等早期診斷和規范化治療，且診治過程中醫生應告知病人治療方案選項的優劣勢及相應的風險收益。以病人為中心，制定出符合病人心理且依從性較好的個體化方案。

4 小 結

心房顫動群體多為老年病人，也是心力衰竭及其他心血管危險因素的高危人群。心房顫動合并心力衰竭，兩者互為因果，相互促進，針對此類病人的治療不能一概而論，需采用綜合的個體化治療方案改善病人不良結局。抗凝及改善心力衰竭癥狀是治療重點，需根據病人情況，制定出合適的個體化治療方案。