浙江省99mTc-MIBI SPECT心肌灌注顯像檢查規范及質量控制專家共識（2020版）

浙江省核醫學中心 浙江省醫學會核醫學與放射醫學防護分會質控學組

核素心肌灌注顯像是一種無創、有效評價冠心病心肌缺血的功能性檢查方法，準確率高、循證醫學證據充分[1]，可直接反映冠狀動脈供血心肌的血流灌注狀態，明確心肌缺血的部位、范圍及程度[2]。根據顯像設備的不同，心肌灌注顯像分為單光子發射型計算機斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）和正電子發射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）。PET心肌灌注顯像雖然在分辨率和圖像衰減校正技術方面優于SPECT心肌灌注顯像，同時還可進行心肌血流定量、評價心肌血流儲備（myocardial flow reserve，MFR）和冠狀動脈血流儲備（coronary flow reserve，CFR）[3]。但由于SPECT 心肌灌注顯像方法簡便、設備和檢查價格低廉，其在臨床應用上更為普遍、易于開展[4]。

SPECT心肌灌注顯像常用顯像劑包括：锝（99mTc）-甲氧基異丁基異腈（sestamibi，MIBI）、99mTc-1，2-雙［雙-（2-乙氧乙基）膦基］乙烷和201Tl等，目前國內最常用的是99mTc-MIBI[5]。鑒于99mTc-MIBI SPECT心肌灌注顯像臨床應用的重要價值，為更好地實現該檢查的規范化及檢查過程的質量控制，最終獲得高質量、可靠的圖像診斷報告，浙江省核醫學中心、浙江省醫學會核醫學與放射醫學防護分會質控學組共同組織省內核醫學專家，參考國內外相關指南及研究成果，編寫了《浙江省99mTc-MIBI SPECT心肌灌注顯像檢查規范及質量控制專家共識（2020版）》，并邀請國內著名核心臟病學專家擔任專家指導委員會委員進行審核，以期對99mTc-MIBI SPECT心肌灌注顯像過程采用全面規范化流程及質量管理，達到質量的控制和改善，實現最優化的診斷結局。

1 顯像原理

心肌灌注顯像檢查根據受檢者身體狀態，分為靜息心肌灌注顯像（靜息顯像）和負荷心肌灌注顯像（負荷顯像）；根據是否門控采集分為:門控顯像和非門控顯像。

顯像原理：靜脈注射顯像劑99mTc-MIBI，其隨冠狀動脈血流灌注到心肌，心肌細胞對顯像劑的攝取量與心肌局部的血流量呈正相關，并與心肌細胞活性有關，且在心肌無明顯再分布現象，故顯像時心肌內顯像劑的分布可反映注射當時的心肌灌注情況。

1.1 靜息顯像 反映受檢者身體處于平靜、自然、無刺激狀態下的心肌灌注情況。

1.2 負荷顯像 冠狀動脈具備一定的血流儲備功能。研究表明：當冠狀動脈狹窄＜50%時，其儲備功能尚能維持正常，負荷顯像結果通常為正常；當冠狀動脈狹窄≥50%時，其血流儲備功能已經受損降低，但靜息血流灌注尚能維持正常；即使冠狀動脈存在明顯狹窄（如70%～80%），靜息時狹窄冠狀動脈灌注區域的心肌血流仍能維持與正常區域相似；當冠狀動脈重度狹窄（超過80%～90%），靜息顯像才會相應減低；甚至對于部分冠狀動脈閉塞的患者，如果冠狀動脈側支循環良好，靜息時閉塞冠狀動脈區域的心肌血流仍可以維持與正常區域相似。因此，一般而言，對于冠狀動脈狹窄不是特別嚴重的患者，其靜息顯像常表現為無明顯異常。

在負荷狀態下（如運動、藥物等），正常冠狀動脈、病變冠狀動脈的血流量及心肌血流灌注顯像劑的相對分布出現明顯差異，不僅提高了對病變的檢出率，而且可反映狹窄冠狀動脈血流儲備功能。負荷誘發心肌缺血程度與范圍可反映冠心病的危險程度。因此，冠心病心肌缺血診斷推薦行負荷和靜息顯像，并進行對比。

1.2.1 運動負荷顯像 心臟在機體運動負荷狀態下，心肌耗氧量相應增加，正常冠狀動脈血流量明顯增加（一般可增加3～5倍）以維持心肌的供血、供氧需求，而病變冠狀動脈則擴張有限或不能擴張，使冠狀動脈狹窄區域與正常區域的心肌血流灌注出現明顯差別，通過此時注射體內的心肌血流灌注顯像劑的分布，直觀顯示心肌缺血的位置、范圍和程度信息。

1.2.2 藥物負荷顯像 藥物介入下，通過增加冠狀動脈的血流量或心肌收縮力等作用，達到與運動負荷試驗相似的效果。常用藥物有擴張血管類藥物和增加心肌耗氧類藥物，前者常見的有腺苷、三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）、雙嘧達莫、瑞加諾生（選擇性腺苷A2A受體激動劑）等，后者常見的有多巴酚丁胺。

研究顯示，運動負荷SPECT心肌顯像診斷冠心病的靈敏度為82%～88%，特異度為70%～88%；藥物負荷SPECT心肌顯像診斷冠心病的靈敏度為88%～91%，特異度為 75%～90%[1]。

1.3 門控顯像方法及原理 心律齊時，首選門控顯像。門控顯像以受檢者自身心電圖R波觸發作為門控信號，采集不同心動周期時段（通常每個R-R間期等分為8或16個時段）的心肌灌注圖像，將每個心動周期相應時段的放射性計數疊加起來，形成單個心動周期不同時段的系列心肌灌注圖像。因此，門控心肌斷層顯像可同時得到左心室血流灌注和心室功能信息，如左心室射血分數和收縮同步性等。若有明顯的心律不齊（心率拒絕≥5%），則選擇非門控顯像或處理圖像時選用非門控數據，此時門控采集測定的心功能參數可能不可靠。

2 適應證和禁忌證[2，5-7]

2.1 適應證 （1）冠心病的診斷；（2）已確診冠心病患者，心肌缺血及梗死的部位、范圍和程度評價；（3）急性胸痛的鑒別診斷，尤其是心電圖及心肌酶陰性者，明確是否有心肌缺血或梗死；（4）冠狀動脈血管重建術治療適應證評估及術后評估、再狹窄監測；（5）冠心病危險分層及預后評估（包括冠心病患者非心臟手術術前評估）；（6）冠狀動脈微血管疾病的診斷；（7）心力衰竭病因的診斷（包括缺血性心力衰竭及非缺血性心力衰竭）、心肌缺血評估、左心功能及心室機械收縮同步性評價。

除了以上指南推薦的適應證外，心肌灌注顯像在臨床還有更多應用，如心肌橋及家族性高膽固醇血癥等特殊患者心肌缺血評價等[8-9]。

2.2 禁忌證

2.2.1 運動負荷試驗禁忌證 絕對禁忌證：（1）高危不穩定性心絞痛；（2）急性心肌梗死（＜4 d）；（3）失代償性或未充分控制的充血性心力衰竭；（4）靜息時，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＞200 mmHg，和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）＞110 mmHg；（5）不受控制的嚴重心律失常（引發癥狀或血流動力學改變）；（6）嚴重癥狀性主動脈瓣狹窄；（7）急性肺栓塞和（或）下肢靜脈血栓；（8）急性主動脈夾層；（9）急性心肌炎或心包炎；（10）重度肺動脈高壓；（11）其他急性癥狀性疾病。

相對禁忌證：（1）顯著性左主干冠狀動脈狹窄；（2）無癥狀性重度主動脈瓣狹窄；（3）肥厚型梗阻性心肌病，或其他形式嚴重流出道梗阻；（4）顯著快速型或緩慢型心律失常；（5）高度房室傳導阻滯；（6）電解質異常；（7）導致無法進行運動負荷試驗的精神或身體障礙；（8）完全性左束支傳導阻滯、預激綜合征、永久起搏器患者，優先進行擴張血管類藥物負荷試驗。

2.2.2 擴張血管類藥物負荷禁忌證 絕對禁忌證：（1）持續喘息伴支氣管痙攣的肺部疾病或有顯著反應性氣道病史；（2）二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯，且無起搏器；（3）竇房結病變，如病態竇房結綜合征、癥狀性竇性心動過緩且無起搏器；（4）SBP＜90 mmHg；（5）SBP＞200 mmHg和（或）DBP＞110 mmHg；（6）48 h內服用含雙嘧達莫類藥物；（7）高危不穩定性心絞痛、急性冠狀動脈綜合征或急性心肌梗死＜4 d；（8）已知對負荷藥物過敏。

相對禁忌證：（1）頑固性竇性心動過緩（心率＜40 次/min）；（2） 二度Ⅰ型房室傳導阻滯；（3）24 h 內攝取含咖啡因的食物或飲料；（4）嚴重主動脈瓣狹窄；（5）癲癇，若患者的癲癇發作與藥物負荷有關，不建議使用氨茶堿。

2.2.3 增加心肌耗氧類藥物負荷禁忌證 絕對禁忌證：（1）高危不穩定性心絞痛、急性冠狀動脈綜合征，或急性心肌梗死（＜4 d）；（2）血流動力學上顯著左心室流出道梗阻；（3）房性快速型心律失常，伴有不受控制的心室反應；（4）既往有室性心動過速史；（5）未加以控制的高血壓[SBP＞200 mmHg 和（或）DBP＞110 mmHg]；（6）主動脈夾層；（7）已知多巴酚丁胺過敏。

相對禁忌證：（1）因使用β受體阻滯劑使多巴酚丁胺的心率和肌力反應減弱者；（2）嚴重主動脈瓣狹窄；（3）癥狀性或大主動脈瘤；（4）左束支傳導阻滯；（5）起搏性室性心律。

3 檢查前準備

3.1 檢查預約 預約檢查時，需仔細核對患者姓名、病歷號、檢查項目、聯系方式等基本信息，預約檢查時間，完善出生日期、身高、體重等信息，告知檢查前后注意事項，并予患者書面預約通知單。

3.2 顯像藥物準備

3.2.1 顯像劑 主要為99mTc-MIBI。

3.2.2 顯像劑質量控制 根據《中華人民共和國藥典》2015 年版[10]，99mTc-MIBI應符合以下質量要求：（1）性狀：為無色澄明液體；（2）pH值：可用經過校正的精密pH試紙檢查，其pH值應在相應法定標準規定的范圍內，應為4.0～6.0；（3）放射化學純度：按相應質量標準規定的方法進行批次測定，應不低于90.0%；（4）放射性活度：參照現行版中國藥典放射性藥品檢定法的相應規定進行測定，應符合規定；（5）符合注射藥品的無菌要求；（6）細菌內毒素：采用細菌內毒素檢查。用水稀釋至少30倍后，本品每1 ml含細菌內毒素的量應少于15 EU。

3.2.3 顯像劑劑量[7，11]若采用兩日方案，兩次注射劑量需基本一致，2016年美國核心臟協會（ASNC）顯像指南推薦劑量為 18～30 mCi，我國劑量為 15～30 mCi[12]，以20～25 mCi最常用。若采用一日方案，則第1次注射低劑量顯像劑，1～4 h后注射第2次，劑量約為第1次的3倍，對于 BMI分別為＜25 kg/m2、25～30 kg/m2、30～35 kg/m2以及＞35 kg/m2的患者，ASNC推薦首次注射99mTc-MIBI分別為 8、9、10 及 12 mCi；我國則多采用 8～9 mCi的首次劑量和22～25 mCi的第2次劑量。具體劑量、顯像方案需根據患者體型、體重及顯像設備性能進行調整，對于體型較大的患者，如體重超過250磅（約112.5 kg）或BMI＞35 kg/m2，推薦兩日方案[2]。

近年來，隨著顯像設備的進步，尤其是碲鋅鎘（cadmium-zinc telluride，CZT）SPECT 的使用，可以使用更少的顯像劑劑量來獲得相當于或優于傳統SPECT顯像的圖像質量[13]，兩日方案推薦為每次注射99mTc-MIBI 9～15 mCi，一日方案的先后2次劑量分別為4～6 mCi和12～18 mCi[2]。

3.3 顯像設備準備 可使用（雙探頭、單探頭）SPECT或SPECT/CT進行檢查，使用低能通用型（LEGP）或低能高分辨率準直器（LEHR），推薦使用LEHR。顯像設備的質量控制要求：對SPECT的固有均勻性、固有空間分辨率及線性、系統平面靈敏度、固有最大計數率、系統空間分辨率、斷層空間分辨率、全身成像系統空間分辨率等進行定期質量控制，并至少每年進行總體性能檢測，具體參考2019年《伽瑪照相機、單光子發射斷層成像設備（SPECT）質量控制檢測規范》[14]；對CT的分辨率、噪聲、均勻性、CT值線性、CT掃描劑量、球管預熱、校正、硬件除塵等按時進行質量控制，具體可參考2015年版《核醫學技師實用手冊》[15]。

3.4 患者準備[7，11]

3.4.1 靜息顯像 推薦患者空腹（空腹時間＞3 h）。若為糖尿病患者有高度低血糖風險，或檢查時間較晚，可進食少量清淡飲食（谷類食物和水），推薦保持檢查前空腹＞3 h；自備脂餐（可選）。

3.4.2 負荷顯像 （1）推薦空腹（空腹時間＞3 h），具體見靜息顯像（3.4.1）；（2）運動負荷檢査前停服β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑2～3個半衰期（若不清楚具體藥物類型，推薦統一停藥24～48 h），能否停藥應由臨床主診醫師評估；（3）擴張血管類藥物負荷，需停用氨茶堿類藥物、含雙嘧達莫類藥物及β受體阻滯劑至少48 h，停用硝酸酯類藥物12～24 h，停用含咖啡因類食物或飲料24 h以上；增加心肌耗氧類藥物負荷試驗，需停用β受體阻滯劑48 h；（4）因運動負荷有可能轉為藥物負荷，故運動及藥物負荷試驗前24 h均需停止攝入含咖啡因類食物或飲料，如咖啡、茶、可樂、紅牛、巧克力等；（5）檢查當日穿寬松衣褲，不宜穿連體衣，以便連接心電圖及踏車運動；（6）自備脂餐（可選）。

4 顯像方式及方案的選擇

4.1 顯像方式的選擇

4.1.1 靜息顯像 有運動負荷及藥物負荷禁忌證的患者，可僅行靜息顯像；評估病情較重的患者，可先行靜息顯像。

4.1.2 負荷顯像 （1）運動負荷顯像：運動負荷更符合人體“生理狀態”，且可以同時獲得心功能、血壓、心率等生理性指標的變化，因此，如無禁忌證，應首選運動負荷顯像。（2）藥物負荷顯像：對于需行負荷顯像，但有運動負荷禁忌證，或者進行了運動負荷但難以達到預期目標者，可采用藥物負荷顯像；因腺苷及ATP的半衰期短、不良反應消失快，藥物負荷顯像首選血管舒張類藥物負荷，若有運動負荷及血管舒張類藥物負荷禁忌證，可選擇增加心肌耗氧類藥物負荷試驗。為減少藥物負荷的不良反應及提高顯像質量，推薦血管舒張類藥物負荷試驗配合低水平運動[18]。目前一般提倡先行負荷顯像[2，5，16]，若正常，則無需行靜息顯像，從而減少患者不必要的輻射[17]；如果負荷顯像提示異常，需進一步行靜息顯像。

4.2 顯像方案的選擇 理想情況下，99mTc-MIBI的靜息顯像和負荷顯像應在兩日分別進行，若無法執行兩日方案或需要快速完成顯像，可采用一日方案，即低劑量（負荷或靜息）/高劑量（靜息或負荷）方案。無論是兩日方案還是一日方案，先負荷顯像還是先靜息，均需遵循以患者為中心的原則，而不是讓所有患者都采用一個方案[2]。

5 顯像規范流程推薦[2，7，11，19]

5.1 檢查流程

5.1.1 靜息顯像 （1）病史采集及準備：①再次核對患者信息（姓名、病歷號、檢查項目、檢查時間等）。②詢問并記錄病史，包括患者發病情況、診療經過、用藥史、有無再血管化治療、既往史等，再次評估適應證、禁忌證；③簽署知情同意書，建立靜脈通路（留置針尺寸最好大于24 G）。（2）注射顯像劑及顯像時間：通過靜脈通路，注射相應劑量的99mTc-MIBI。ASNC指南推薦于注射顯像劑后30～60 min顯像檢查，國內普遍為注射顯像劑后60～120 min顯像，推薦注射顯像劑后60～90 min顯像，圖像質量較優[20]。若患者有嚴重胃炎及腸炎，為減少胃腸道干擾，可考慮藥物注射后15～30 min后開始顯像；若顯像提示胃腸道干擾仍較大，可進食面包等食物降低胃腸道位置后再顯像，或顯像前飲水300 ml。（3）進食脂餐：國內外的指南及操作規范關于是否進食脂餐存在爭議，國外一些指南及研究不推薦進食脂餐[2]，認為其促進顯像劑從肝膽排泄以改善圖像質量的作用并不明確，若出現胃腸道反流或排入腸道的顯像劑到達橫結腸，反而會造成干擾。國內普遍推薦進食脂餐[21]，靜息或藥物負荷顯像時，注射顯像劑后30 min內進食脂餐可增加肝膽排泄的時間，提高圖像質量[22]。國內常可供選擇的脂餐有：500 ml全脂牛奶、500 ml全脂酸奶、2只油煎雞蛋及2個肉包子+250 ml全脂牛奶等[23]。雖然脂餐可有多種選擇，但需遵循以下原則：易得、經濟、美味、不過敏以及理想的膽囊排空效果[24]，具體可按飲食習慣。進食脂餐后，若患者體力佳或病情穩定，鼓勵適當走動；若消化道和肝膽干擾太大，可再進食脂餐并配合適當活動后，再采集圖像，一般距離注射藥物不超過2 h，以減少腸道影響。推薦顯像前飲水約300 ml，可減少左半肝及高位腸道對下壁心肌的影響。

5.1.2 運動負荷顯像 （1）病史采集及準備：詳見“3.4患者準備”。（2）運動負荷方案：采用Bruce方案或改良后Bruce方案，國內通常采用分級式次極量踏車運動，可從25 W開始，每2～3 min增加20～30 W，轉速60～80 r/min。監測并記錄不同階段（運動前、運動過程中、運動高峰、運動后恢復過程及恢復終點）的12導聯心電圖、血壓、心率等，若出現異常改變，則隨時記錄；觀察患者的癥狀及體征變化。（3）負荷終止指征：①達到目標心率，即達到極量運動心率（220-年齡）或次極量運動心率（預計年齡最大心率的85%或190-年齡）；②患者出現中重度心絞痛或心電圖ST段明顯壓低（≥2 mm）或在無診斷性Q波的導聯中ST段抬高＞1 mm（V1及aVR導聯除外）；③呼吸困難；④嚴重心律失常，如持續性室上速、短陣室速、室性二聯律、室性期前收縮R on T、無法與室速區分開的左束支傳導阻滯或室內傳導延遲；⑤負荷增加，但血壓下降（SBP較基線下降超過10 mmHg，并伴有其他低灌注現象）；⑥血壓過高，SBP＞230 mmHg和（或）DBP＞115 mmHg；⑦非故障條件下，無法檢測到心電圖或收縮壓；⑧運動失調、頭暈或暈厥；⑨有灌注不良的現象（發紺、蒼白）；⑩極度疲乏，無法繼續運動，或患者提出終止試驗。（4）注射顯像劑：預先建立靜脈通路，一旦達到負荷終止條件，即刻注射。（5）注射顯像劑后繼續踏車1～2 min，若患者不能耐受或癥狀較明顯，可酌情減慢踏車速度或降低踏車功率。（6）停止踏車后患者需在踏車上休息，至癥狀消失、心律失常恢復或心率接近基礎心率，再囑患者離開。記錄恢復過程的心電圖、心率、血壓。ASNC推薦注射顯像劑后15～60 min進行顯像，國內普遍為 30～90 min 后顯像，推薦常規 60 min 后顯像[20]。（7）診斷性的運動負荷試驗，若運動不能達標，可轉藥物負荷試驗，或藥物負荷+低強度運動（如跑步機，速度1.7 mph，坡度0°或踏車功率25W）的聯合方案[25]。（8）進食脂餐及相關注意事項見靜息顯像。

注：2016年ASNC指南推薦運動負荷試驗的終點為出現癥狀（胸痛、呼吸困難、疲勞等），達到次極量運動心率不作為試驗終止的指標，故推薦對于到達次極量運動心率時，若無其他負荷提前終止指征出現，而患者能耐受繼續運動，建議繼續負荷運動，達到極量運動心率或出現癥狀（包括疲勞）為止；對于已知冠心病但無法停服藥物或基礎心率較慢的患者，無法達到極量或次極量運動心率者，試驗對患者預后仍有評估價值，建議以出現癥狀或極度疲勞為負荷終止指征。

5.1.3 藥物負荷顯像 （1）病史采集及準備：詳見靜息顯像及負荷顯像患者準備。（2）負荷藥物及設備：雙嘧達莫、腺苷、ATP及多巴酚丁胺（按體重計算劑量）、靜脈泵、99mTc-MIBI、氨茶堿及其他搶救藥物。雙嘧達莫負荷：輸注速率（ml/min）=140 μg/（kg·min）×體重（kg）/雙嘧達莫濃度，共4 min。腺苷負荷：輸注速率（ml/min）=140 μg/（kg·min）×體重（kg）/腺苷濃度，共4～6 min。ATP負荷：輸注速率（ml/min）=160 μg/（kg·min）×體重（kg）/ATP濃度，共5 min，總劑量0.8 mg/kg。多巴酚丁胺負荷：起始輸注速率（ml/min）為5～10 μg/（kg·min）×體重（kg）/多巴酚丁胺濃度，后每3min的間隔依次增加10μg/（kg·min），最高不超過40 μg/（kg·min）。（3）藥物負荷方案：①雙嘧達莫輸注方案：靜脈泵持續輸注雙嘧達莫4 min后停止，停止3～5 min后注射99mTc-MIBI。②腺苷輸注方案：靜脈泵持續輸注6 min，第3分鐘予放射性藥物注射；若出現不需要終止試驗的非顯著性癥狀或體征，可以考慮輸注時間縮短至4 min，則注射99mTc-MIBI時間為第2分鐘。③ATP輸注方案：ATP靜脈泵持續輸注5 min，第3分鐘注射放射性藥物（為保證注射放射性藥物后持續輸注ATP不小于2 min，可適當提前至2 min 50 s注射99mTc-MIBI）。④多巴酚丁胺輸注方案：起始輸注速率（ml/min）為5～10 μg/（kg·min）×體重（kg）/多巴酚丁胺濃度，逐漸加量，至目標心率或出現其他終止指征時注射99mTc-MIBI，再持續負荷1 min。建議對單獨多巴酚丁胺負荷未達到目標心率的患者，添加阿托品（分劑量給藥，0.25～0.5 mg/次，最高 1～2 mg/次）。監測心電圖、血壓、心率（負荷前、負荷過程及負荷高峰、停藥后恢復終點），觀察患者的癥狀及體征變化。（4）可能出現的不良反應：①輕微不良反應：皮膚泛紅、胸痛、呼吸困難、頭暈、惡心、癥狀性低血壓等，胸痛不具有特異性，并不一定代表存在冠狀動脈疾病；②房室傳導阻滯，但二度房室傳導阻滯發生率較低，大多自限性，不需處理；③ST段壓低：ST段壓低＞1 mm，與胸痛相比，或許可以作為真正缺血的指標；④其他罕見不良反應：房顫、新發或復發性痙攣發作，致命性或非致命性心肌梗死，出血性或缺血性腦血管意外等。（5）輸注提前終止指征：①雙嘧達莫、腺苷及ATP輸注提前終止指征：a.嚴重低血壓（SBP＜80 mmHg）；b.發展為癥狀性、持續性二度或完全房室傳導阻滯；c.其他顯著性心律失常；d.喘息；e.中重度胸痛，并伴有ST段明顯壓低≥2 mm；f.有灌注不良的跡象：發紺、臉色蒼白、皮膚冰冷等；g.監控設備故障或患者要求停止。②多巴酚丁胺輸注提前終止指征：a.達到目標心率（次極量運動心率）及以上；b.嚴重低血壓（SBP＜80 mmHg）；c.嚴重高血壓（SBP＞230 mmHg或 DBP＞115 mmHg）；d.顯著性心律失常；e.中重度胸痛，并伴有ST段明顯壓低≥2 mm；f.有灌注不良的跡象：發紺、臉色蒼白、皮膚冰冷等；g.監控設備故障或患者要求停止。

試驗終止后，評估患者，若癥狀消失、指標恢復、生命體征平穩，可讓患者離開負荷試驗房間，按醫囑進食脂餐，候診室等候顯像。

5.2 不良反應處理 若為輕微不良反應，則無需特殊處理，停止負荷后可逐漸消失；若為嚴重不良反應，則需立即處理，具體不良反應處理參考文獻[26]。為保障運動及藥物負荷試驗的安全性，需要做到：（1）應配備至少3位醫護人員；（2）應配備搶救心臟意外所需的急救藥品和設備（如除顫儀、吸氧設備等），掌握急救常規流程；（3）應與心內科、心外科及急救小組有良好的溝通，建立快速響應機制，必要時撥打急救電話，以使患者得到及時正確的急救處理；（4）應嚴格掌握適應證和禁忌證。

5.3 圖像采集及處理 （1）采集前，囑患者除去項鏈、上衣口袋內的金屬異物等。（2）體位：傳統SPECT機型常規仰臥位，雙手上舉到頭部，俯臥位（可選）；心臟專用機（CZT SPECT）常規仰臥位/直立位，俯臥位（可選）。（3）參數設置：傳統SPECT機型：能峰140 keV，窗寬20%，推薦低能高分辨率準直器，通常探頭從右前斜位45°至左后斜位 45°旋轉 180°，采集 30～60 個投影，每個投影采集時間為 20～40 s（推薦低分辨率機型采集30～32幀，每幀采集30 s；高分辨率機型采集60～64幀，每幀采集 20 s），像素大小 3～6 mm，矩陣為 64×64，或128×128，根據視野大小，選用適當的放大因子（具體條件依據各家掃描機器設置不同）。心律齊時，首選門控顯像，每個RR間期8幀（或16幀）；心律不齊，則選擇非門控顯像。心臟專用機（CZT SPECT）：能峰 140 keV，窗寬15%～20%，廣角/多針孔準直器，像素大小2～3 mm，矩陣最小不低于 64×64，推薦 128×128，定位掃描（探頭及準直器不移動），持續采集至計數100萬。心律齊時，首選門控顯像，每個RR間期8幀（或16幀）；心律不齊，則選擇非門控顯像。對于臟器易位者，需修改成像參數，如完全鏡像型右位心，若機器旋轉類型為滑環設計，采用反方向旋轉方式采集，其他條件不變，其他機型可采用360°旋轉方式采集。（4）采集后質量評估：采集完成后，需確認圖像合格后再囑患者離開檢查室；若有嚴重移位等，需重新采集圖像。（5）重建方法：常用的有濾波反投法和迭代法兩種，一般認為迭代法優于濾波反投法。迭代法目前使用最廣泛的迭代技術是基于有序的子集期望最大化（OSEM）的方法，OSEM推薦參數：迭代次數2～5，子集數8～10。濾波反投法有多種濾波函數可以選擇，如Butterworth、hann、hamming濾波等，其中 Butterworth 濾波最常用，其圖像質量一般由截止頻率（Cut-off）和抖動因子（Order）兩個主要參數共同決定，推薦參數：Cutoff 0.4～0.6，Order 6～10。具體建議采用廠商推薦的迭代次數及其他參數，并與實踐結合。（6）影像調節：①水平長軸建議保證平行穿過心尖和心底，并平行于水平面；垂直長軸建議保證平行穿過心尖和心底，并垂直于水平面；②若有負荷和靜息顯像，負荷與靜息對位準確；③圖像色階和灰度調整合理，需減少人為因素影響，兩次顯像時，盡量保持一致條件，推薦灰階0～100%；④必要時扣除一定本底；⑤若圖像質量佳，則可不用CT衰減校正（CT attenuation correction，CTAC）圖像，若有膈肌、乳房等干擾時，可選用CTAC校正，但需警惕掩蓋病變，需結合臨床信息及原始圖像、衰減與非衰減校正圖像對比、局部室壁運動等信息[2]；（7）圖像分析：經過圖像處理，分別得到心臟原始圖像，心臟短軸、水平長軸、垂直長軸三個層面的圖像，靶心圖，定量化指標，心功能相關數值及曲線等信息。

6 圖像質量控制

質量良好的原始圖像，心肌顯影清晰，肝臟影較淡，心肌周圍無較濃的胃腸道影，正弦圖光滑而連續。具體要求如下：（1）圖像基本信息準確，如患者姓名、性別、檢查號、檢查日期等無誤；（2）顯像劑使用正確；（3）注射部位無顯像劑滯留；（4）心臟周圍無肝臟、胃腸道等熱點干擾；（5）前、后、左、右等標識準確；（6）影像位置準確，采集過程中無位移；（7）選用采集、處理條件恰當；（8）對比度、清晰度良好，無影像模糊；（9）無偽影、疊影及干擾診斷的影像；（10）影像系統內資料圖像保存良好、完整。

7 診斷報告書寫及規范化

7.1 閱片要點 （1）結合原始圖像分析；（2）綜合分析心臟短軸、水平長軸、垂直長軸三個層面的圖像及靶心圖；（3）半定量及定量分析時，對軟件給出的數據，需結合原始圖像進行分析。

7.2 報告基本要素 心肌顯像報告要素應包含檢查單位信息、檢查設備信息、患者基本信息、簡要臨床病史、檢查目的、檢查項目、顯像過程、圖像描述及診斷。具體可參考中華醫學會核醫學分會發布的《核素心肌顯像規范化報告書寫專家共識》（2018版）[27]。

8 結語

規范化的心肌灌注顯像檢查流程及質量控制，是高質量的影像報告的基礎，也是撰寫本共識的初衷。期待本共識能為心肌灌注顯像的規范化提供參考和幫助，并在臨床實踐中得到檢驗及進一步完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

編寫委員會成員：

寫作組組長：董孟杰，樓岑，李林法，程愛萍，田梅

寫作組成員：陸錫利，楊君，張軍，方慶鋼，劉寧虎，黃中柯，葉芊伲

專家組成員（按姓氏拼音排序）：程愛萍（浙江省人民醫院），褚玉（中國科學院大學寧波華美醫院），段潤卿（蕭山區第一人民醫院），方慶鋼（橫店文榮醫院），董孟杰（浙江大學醫學院附屬第一醫院），高樹興（嘉興市第一醫院），李煥斌（溫州醫科大學附屬第一醫院），李林法（中國科學院大學浙江腫瘤醫院），劉寧虎（浙江大學醫學院附屬第一醫院），陸錫利（浙江大學醫學院附屬第一醫院），潘建虎（杭州全景醫學影像診斷中心），沈訓澤（紹興市人民醫院），田梅（浙江大學醫學院附屬第二醫院），樓岑（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），黃中柯（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），王琤（浙江省臺州醫院），汪建華（寧波大學醫學院附屬醫院），王祖飛（麗水市中心醫院），溫廣華（金華市中心醫院），楊君（浙江大學醫學院附屬第一醫院），葉芊伲（浙江大學醫學院），易戰雄（東陽市人民醫院），余小忠（浙江衢化醫院），占宏偉（浙江大學醫學院附屬第二醫院），張宏（浙江大學醫學院附屬第二醫院），張軍（浙江大學醫學院附屬第一醫院），張麗霞（浙江中醫藥大學附屬第一醫院/浙江省中醫院），張琦（溫州醫科大學附屬第二醫院），鄭思廉（寧波市鄞州人民醫院），鄭祥武（溫州醫科大學附屬第一醫院），趙春雷（杭州市腫瘤醫院），趙葵（浙江大學醫學院附屬第一醫院），鐘吉俊（臺州市中心醫院）

省外專家指導委員會委員（按姓氏拼音排序）：方緯（中國醫學科學院北京協和醫學院阜外醫院），何作祥（北京清華長庚醫院），黃鋼（上海健康醫學院），賈強（天津醫科大學總醫院），蘭曉莉（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），李思進（山西醫科大學第一醫院），李劍明（中國醫學科學院北京協和醫學院泰達國際心血管病醫院），李亞明（中國醫科大學附屬第一醫院），劉興黨（復旦大學附屬華山醫院），石洪成（復旦大學附屬中山醫院），許百靈（美國密蘇里哥倫比亞大學-核科學暨工程研究所），王躍濤（蘇州大學附屬第三醫院），王雪梅（內蒙古醫科大學附屬醫院），汪靜（空軍軍醫大學西京醫院），武志芳（山西醫科大學第一醫院），張曉麗（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），張永學（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），趙軍（同濟大學附屬東方醫院），左傳濤（復旦大學附屬華山醫院）