醫保支付方式改革對公立醫院的影響研究

黃頌珊

摘要：醫保支付方式改革對促進我國醫療資源配置及保證患者權益具有重要意義。我國醫療體系改革進入全新的階段，隨著醫療改革深化改革，醫保支付方式是改革的重要環節。醫保支付方式改革使醫院運行模式及財務管理模式變化，對此，本文分析醫保支付方式改革情況，分析醫保支付方式改革對公立醫院產生的影響。

關鍵詞：醫保支付方式改革;公立醫院;經濟管理

醫療保險制度不斷改革，我國民生建設進入全新階段。醫療保險制度發展讓人們享受更好的生活，減輕人們的經濟負擔。在2021年，我國將持續推動醫療改革作為重點，將增加居民醫保及公共衛生經費作為重點目標，從而推動基本醫療制度改革，構建起門診共濟保障制度，從而減輕患者的醫療負擔。這也表示醫療保障體系中的醫保支付改革進入全新的階段，綜合醫療體系不斷轉型升級，從而不斷完善醫療改革制度。公立醫院是我國的重要公共事業單位，醫保支付改革對公立醫院會產生嚴重的影響。

一、醫保支付方式改革情況

現階段，我國醫保支付方式朝向信息化及精準化方向改革，自改革手段進行分析，我國已經實施互聯網+醫療服務體系，互聯網+醫療健康模式處于不斷優化階段。伴隨大數據及信息技術廣泛應用，為患者提供多樣化的服務同時，為醫療支付體系改革提出新的挑戰，互聯網信息技術在應用后，醫療結算方式更為簡單，信息化技術手段也促進了醫療數據集成，對醫保支付改革奠定堅實的基礎。自我國的醫保支付改革模式角度上看，2018年醫保局建立后，我國醫保局統籌改善醫保支付模式，常見的模式是DRG及DIP，其中，DRG是針對疾病診斷分組作為單位，采取同病同操作的方法，為患者診療方案，將醫療支付的激勵功能發揮。DIP是世界范圍內常見的根據病種付費模式。針對各類疾病采取分組分析，有利于將支付導向作用發揮，這也是我國本地創新疾病分組方法。在醫療保障服務體系轉變的背景下，醫療服務行為產生后沒有及時上報數據，將很大程度對醫保核算工作時效性產生影響。醫保改革使醫保結算方法自固有的醫療行為結算調整為以疾病進行分組階段，醫療結算不能全額補償的情況下，對醫院運營產生直接的影響。

二、醫保支付方式改革對公立醫院產生的影響

（一）公立醫院結算模式轉變

傳統醫保支付模式下，患者需自行繳納醫療款，醫保管理單位將審核后的報銷。常規醫保模式流程相對簡單，支付過程中缺乏成本管理意識，導致醫療單位中的資源浪費，甚至導致醫療質量降低。醫保支付模式改革后，DRG及DIP模式應用，根據病種或者病例情況進行分析，有利于保證醫院結算工作的時效性。醫保支付模式轉變過程中，醫院產生醫療行為后，沒有及時將數據上報，對醫保核算的效率產生影響，導致醫保撥付的效率降低，直接影響醫院的現金流。醫保支付改革使醫保結算模式自過往的根據醫療行為結算調整為根據疾病分組模式結算，醫保結算不能全額補償醫院的醫療行為，也會對醫院日常工作進展產生影響。

（二）醫療服務產生變化

我國目前實施的醫保支付模式常見DRG及DIP模式，兩種模式根據疾病分組，權重計算方法存在差異，兩種模式均對公立醫院醫療服務產生影響，有利于提升醫療服務的總體水平，但兩種支付方式分組權重具有差異，對醫院服務產生的導向作用不同。相關調查顯示，采取DRG模式后，醫保支付采取同病同操作的診療方法，醫院為患者提供簡化的服務方式，避免臨床醫療資源浪費，減輕參保者的醫療負擔，也能減輕政府對醫療上的支出，導向作用也可能導致醫療服務過度簡化，降低醫院服務水平。采取DIP模型后，醫保支付模式轉變為一病一操作的診療服務模式，通過大數據計算的DIP模型使醫院服務朝向精細化管理發展，但這種醫保核算支付模式可能導致醫院為獲得更高的經濟效益而不斷提升收治患者的標準，對醫療服務的整體水平產生影響。

（三）財務控制具有不確定性

醫保支付模式改革并非是對醫院服務模式進行升級，而是通過醫療支付模式改革，帶動整個醫療工作體系創新。自遠期角度進行思考，醫保支付方式變化對醫院運行成本會產生直接影響，醫院的運行成本降低到，成本結構及醫療服務行為、收入模式均會發生變化。分析疾病分組及分組權重的醫保支付模式，可能出現醫保結算無法全額賠付醫院工作行為的情況，導致醫院的現金流減少。基于疾病診斷分組還是利用大數據對病種進行分組，均需要采取相關的診療促使，若醫療行為數據無法及時上傳，對醫療補償核算產生影響，也不利于醫保支付方式轉型升級。醫保支付方式使診療行為發生變化，對醫院運營成本產生影響，藥材及藥品耗材、各個職能部門所分攤的成本也會發生變動。醫保支付改革為醫院運營方法及策略、風險預判等產生較多的不確定性。

（四）醫院績效管理方法轉變

公立醫院服務對象及運行模式具有特殊性，最為典型的是公益性，我國醫療體系轉型升級情況上看，公立醫院應當提升醫療服務水平，關注成本控制工作，保持醫院在市場中的優勢，也要避免在激烈市場中過度重視創收而護士公益性。醫保支付方式改革，國外積極引進DRG模式，或者創新DIP模式，均應當關注醫療系統統一及規范發展，信息共享及分組規范有利于促進醫保體系改革。醫保支付模式改革使公立醫院收益模式發生變化，公立醫院應當提升管理水平，消除醫保支付改革的影響，將醫保支付改革的導向性發揮。對此，在績效管理過程中，應當根據醫保支付方式轉變建立全新的管理模式，根據各個崗位制定綜合績效管理標準，合理制定獎懲制度。

結束語

醫療體系綜合改革背景下，醫保支付改革關注醫療資源合理配置，從而加快分級診療體系建設，提升醫院服務能力，降低患者面對的醫療負擔，這對推進醫療行業發展具有重要意義。醫院應當關注信息化建設，構建起統一的保證體系，與醫保支付改革適應，不斷優化醫療分組模型，促進我國醫院可持續發展。

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