肖和印教授運用“三焦”理論辨治嬰幼兒濕疹

沈湘晴， 陳艷霞， 郭凱， 楊兵賓， 王紅娟， 劉斯妤

濕疹是嬰幼兒時期常見的一類疾病，臨床癥狀可見簇集或散在的丘疹、丘皰疹或紅斑，劇烈瘙癢、對稱性分布、多形性損害、有滲出傾向、反復發作、易轉為慢性等[1]。通常發病年齡小于3歲，發病率較高，為13.30%～35.28%，約50%以上的濕疹患兒將來發展成為哮喘或過敏性鼻炎等其他與過敏相關的疾病，預后不良[2]。肖和印教授臨證數十載，提出以“三焦”理論辨治嬰幼兒濕疹，療效頗豐，現將其經驗總結如下。

1 “三焦”理論源流及內涵

“三焦”理論源于《黃帝內經》，《靈樞·營衛生會》提出：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，指出了三焦各自的生理氣化狀態。而清代吳鞠通博采眾長，創制了溫病“三焦”辨證體系，《溫病條辨·中焦篇》提出：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆傳則為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。”他認為病邪由口鼻入侵，傳變順序為上焦至下焦，并且根據臟腑所在部位和發病特點劃分三焦，上焦主要包括手太陰肺經與手厥陰心包經；中焦主要包括手足陽明胃經和足太陰脾經；下焦主要包括足少陰腎經及足厥陰肝經。而治療方面《溫病條辨·雜說·治病法論》中云：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉。”溫病初起，邪犯肺衛，治療多選用輕清宣發之品；病情進展，邪侵中焦，應選用平和之品，寒溫并投，升降并用；下焦多為病程后期，選用沉降之品以滋養腎陰，以期扶正祛邪。

“三焦”理論雖為溫病所創制，但在臨床應用中不應局限于溫病范疇[3]。濕疹發病初期風邪外侵，多見上焦病癥，治則治法也圍繞于祛邪寧肺；隨著病情的發展，病位深入，濕邪往往困阻于脾，定位于中焦，治療隨之改變，重點為祛濕補脾；而病情后期，虛證瘀證顯著，病位為下焦，治法側重于補虛祛瘀。

2 嬰幼兒濕疹病因病機

中醫古籍中未確切提出“濕疹”病名，但其記載的“浸淫瘡”“四淫”“濕瘡”“奶癬”等都與現代濕疹癥狀相似[4]。“浸淫瘡”的病名最早出現在漢代，并提出以黃連進行治療的基本方藥，《金匱要略》張仲景云：“浸淫瘡，黃連粉主之”，這是最早的關于濕疹的論述[5]，仲景認為本病多由濕熱火毒所致，因此用黃連粉瀉心火，解熱毒，燥濕濁。總結中醫古籍對于嬰幼兒濕疹的病因認知大多可以概括為，風濕熱之邪侵犯，邪氣郁蒸肌膚，發為濕疹，病初風邪較盛，侵犯上焦，后由于小兒脾胃嬌嫩，傳變至中焦[6]，后期往往由于失治誤治，傳至下焦。

肖教授認為嬰幼兒濕疹是一類本虛標實的疾病。邪之所湊，其氣必虛，嬰幼兒生理特點較為明顯，臟腑嬌嫩、形氣未充，“三不足，二有余”為其生理現象。因其生長發育尚未充盛，其脾胃嬌弱運化無力，肺常不足、脾常不足，腎常虛，肌膚嬌嫩，衛外不固，風濕熱邪極易侵襲；濕疹病情初起，風邪犯于上焦，肺為嬌臟，外合皮毛，形氣未充，故衛外能力未固，對于外界環境氣候突變的適應能力以及外邪侵襲之后的防御能力較差，又因其外合皮毛，受邪常外顯于皮膚[7]，表現也多上焦癥狀。病情發展至中期，濕熱之邪郁于中焦，《醫宗金鑒·血風瘡》示：“此證由肝、脾二經濕熱，外受風邪，襲于皮膚，郁于肺經，致遍身生瘡，形如粟米，瘙癢無度，抓破時津脂水浸淫成片，令人煩躁、口渴、瘙癢，日輕夜甚。”脾胃為后天之本，脾主運化水濕，而小兒脾胃發育尚未臻完善，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，故濕邪入里化熱損傷中焦脾胃，內外熱邪交織，故發病一派中焦熱象，皮疹色鮮紅，滲出較多，劇烈瘙癢，舌紅苔黃膩，脈滑數。因其脾胃運化功能失職，濕邪難以被脾胃運化，游溢更甚，困阻脾胃，因此嬰幼兒濕疹治療困難。病情發展至末期，傳至下焦，小兒腎本虛，發病日久，損傷正氣，腎氣更虧，外邪流連下焦，病情遷延，腎為“先天之本”“封藏之本”，且腎主水，《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫，聚水而生病也。”病程日久，累及腎臟，病位在于下焦，腎臟本虛，故遷延難愈，正氣不足以驅邪外出，外邪留戀，因此復發率極高[8]。

3 嬰幼兒濕疹三焦辨治

3.1 病在上焦，祛風止癢 濕疹病程初期，風邪侵犯上焦，襲于肌表，郁于肺經，皮損為聚集分布的、成片、淡紅色、粟米樣斑丘疹，伴隨劇烈瘙癢，患兒煩躁不安，多數舌脈象為舌紅苔薄白，脈浮數。風邪犯肺，肺主皮毛，風邪游溢肌膚，故治療原則為祛風止癢，選用加味過敏煎加減治療。過敏煎為名醫祝諶予經驗方，廣泛應用于過敏相關的皮膚病，肖教授在臨床工作中根據濕疹患兒病癥特點將其改良，創制加味過敏煎應用于濕疹病程初期。方藥組成為：荊芥、防風、烏梅、五味子、銀柴胡、胡黃連、炒白術、白芷。其中銀柴胡、五味子、烏梅、防風為過敏煎原方，主要通過降低免疫球蛋白以治療過敏性疾病，凡過敏性疾病均可用。加味過敏煎全方以荊芥、防風為君，荊芥味辛性微溫，歸肺經，長于解表散風，透疹消瘡，引諸藥入肺經。防風味辛甘性溫，可祛風解表,擅于通治內外風，荊芥、防風為祛風常見藥對，共用可增強祛風邪之力；方中烏梅、五味子共為臣藥，烏梅味酸性平，歸肝脾肺大腸經，現代藥理研究證明其對豚鼠的蛋白質過敏性休克及組胺性休克有抑制作用[9]，為抗過敏常用藥，而烏梅與防風配伍有抗炎抗過敏之效，五味子味酸性溫，滋腎澀精；銀柴胡、胡黃連味甘性涼，清熱涼血，內清郁熱，炒白術健脾益氣，顧護脾胃，共為佐藥；而選用白芷為使藥，白芷味辛、性溫，歸肺、脾、胃經，可祛風解表、燥濕，與諸藥配伍可以引藥歸經，引荊防以祛肺風，引炒白術健脾胃以顧護中洲，小兒脾胃嬌嫩易損，因此即使在疾病初期，也要注意固護患兒脾胃。

3.2 病在中焦，清熱祛濕 嬰幼兒濕疹起病急驟，小兒發病過程相較于成人相對特殊，發病容易，傳變迅速，病情中期往往可見大片的紅斑、丘皰疹，抓癢流滋，滲出較多，舌紅苔黃膩，脈數。治則為清熱祛濕，涼血解毒，利水消腫，透疹止癢，肖教授研習古籍，并深入研究現代藥理學，自擬嬰幼兒濕疹中期的基本方——復方苓榆洗劑。方藥組成為：土茯苓、生地榆、桑白皮、白鮮皮、地膚子、苦參、紫草、當歸和浮萍。全方以土茯苓、生地榆為君藥，土茯苓解毒除濕，生地榆涼血解毒斂瘡，土茯苓性味甘淡平，在解毒利濕的同時不會影響患兒脾胃，有助于其長期療效。生地榆性味苦酸澀微寒，病情初起尚未到達血分，卻選擇涼血之品，意為先安未受邪之地。濕邪泛溢，游歷肌膚，皮損面積廣泛，且濕邪黏滯，難以祛除，因此祛除濕邪為治療重中之重。《素問·湯液醪醴論》提出水濕為病的治療大法：“去菀陳莝……開鬼門，潔凈府。”即發汗、利尿、通腑3種方法。方中以桑白皮、白鮮皮、地膚子、苦參為臣藥以增強祛濕之效，肖教授選用桑白皮[10]瀉肺平喘，利水消腫；風邪肆虐則瘙癢明顯，痛苦難忍，肖教授主要選用白鮮皮祛風燥濕[11]，地膚子祛風止癢；白鮮皮和地膚子為臨床常用的藥對，主要用于治療皮膚類疾病。現代藥理學研究也證明，“白鮮皮-地膚子”藥對治療濕疹的作用機制可能與調控轉錄因子p65的表達、下調腫瘤壞死因子的表達、下調白細胞介素-2、白細胞介素-6及白細胞介素-10的表達有關[12]。苦參清熱燥濕，殺蟲止癢[13]。《血證論》記載：“治風先治血，血行風自滅。”因此在嬰幼兒濕疹的治療中選擇涼血活血之品極為重要，葉天士在溫熱病中說到“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”所以在方中加入紫草和當歸共為佐藥[14]，起到了涼血和活血的作用，加入當歸又有涼血而不留瘀之效，全方大多是苦燥寒涼之品，易傷陰液，因此加入當歸以補血潤燥，而當歸潤腸通便，也有給濕邪以出路之意。方中選用浮萍為使藥，浮萍宣散風熱，透疹止癢，利尿消腫，引諸藥入肺經，外達皮毛，直達病所。

3.3 病在下焦，補虛化瘀 濕疹發展到后期，或經失治誤治之后，往往累及腎，此時病位在下焦，常見虛證、瘀證。癥見皮損角化，皮膚肥厚粗糙，可見大量鱗屑，顏色暗紅，舌淡苔薄白，脈沉遲[15]。此時應以補腎滋陰，活血化瘀為法，肖教授在這一期選用桃紅四物湯加減。其起源于《醫宗金鑒·婦科心法要訣·調經門匯方》[16]，雖為婦科疾病所創制，但臨床應用于大量內科疾病中。該方將活血祛瘀的桃仁、紅花加之于經典名方四物湯中。濕疹雖為實證，但小兒臟腑嬌嫩，其氣易虛，因此在濕疹后期盡早應用補益極其重要，全方以熟地黃補血滋陰為君，其性甘溫，歸肝、腎經，為治療虛證要藥，意為扶正祛邪。方中以桃仁、紅花為臣，桃仁、紅花活血祛瘀，對濕疹后期皮膚肥厚粗糙改善極佳，病癥發展到后期往往外邪已祛，遺留一些病理產物難以祛除，對患兒預后造成不良影響，因此活血祛瘀之品的合理運用極其關鍵。白芍、當歸共為佐藥，其中白芍養血調經，性味苦酸，歸肝經；當歸補血活血，其性辛溫，《本草綱目》謂其“和血”，在補中又有行；方中選用川芎作為使藥，川芎擅于活血行氣，使補而不滯，引諸藥入絡，活血之力更強。肖教授臨證往往加上補腎之品，如菟絲子、覆盆子、枸杞子一類，因小兒先天生長發育未全，腎常不足，濕疹后期病程日久，腎常更虛，正氣無力推動祛邪外出，故補腎之法及其重要。

總結患兒臨床癥狀特點和病因病機，肖教授認為嬰幼兒濕疹需根據“三焦”理論分期論治，初期病在上焦以祛風止癢為主，中期病在中焦側重于清熱祛濕，后期病在下焦則更注重補虛祛瘀。本病初期多見實證，邪犯上焦，以風邪為主，風邪善行而數變，來去疾速，變幻無常，故臨床可見斑丘疹、丘皰疹，皮疹顏色淡紅，劇烈瘙癢，因此病情初期治療以祛風止癢為主；本病中期虛實夾雜，邪侵中焦，以濕邪為主，濕邪困阻脾胃，夾雜脾胃虛弱，運化失職，故可見皮損以丘皰疹、糜爛滲液為主，炎癥表現明顯，紅腫癢痛，皮疹顏色鮮紅，伴有大量滲出，皮損面積也較大，而治療原則也以清熱祛濕為主，輔以健運脾胃。本病末期多見虛證瘀證，病入下焦，累及腎臟，病久耗傷陰血，血虛夾瘀，癥見皮膚肥厚粗糙，顏色偏暗，皮損呈苔蘚樣變，治療以補虛化瘀為主。小兒脾胃嬌嫩，在整個疾病的不同病程中，補益脾胃都占據著重要地位。

4 病案分析

患兒，男，6歲，2019年10月22日初診。病史:反復濕疹發作1年余，使用糖皮質激素外用后癥狀可緩解，停藥后癥狀加重。患兒3 d前貪食海鮮后皮疹癥狀加重，刻下癥見:患兒顏面、四肢可見大量簇集的紅色斑丘疹，軀干部散在，皮損呈對稱性分布，劇烈瘙癢，可見大量滲出，創面潮紅，心煩易怒，口舌生瘡，口渴喜冷飲，口苦有異味，納差，眠差易醒，大便偏干，二日一行，小便色黃，舌紅苔黃膩，脈滑數。血常規提示：嗜酸性粒細胞百分比稍高，余大致正常。過敏源檢測提示:蒿草3級，牛奶2級。西醫診斷：急性濕疹。中醫診斷:濕瘡，證屬濕熱浸淫型。治法宜清熱除濕，祛風止癢，治療以自擬復方苓榆洗劑外用治療。藥物組成:白鮮皮、地膚子、桑白皮、浮萍各20 g，生地榆、土茯苓各50 g，苦參30 g，紫草、當歸各10 g。7劑，每日3次，每次1袋外洗，將皮膚清潔后，用干燥的無菌紗布蘸取適量的藥液擦洗患處，不需要清水再次沖洗[17]。囑家長準備清潔的純棉衣物，避免刺激性材料接觸皮膚，飲食上注意避免過敏性食物的攝入，環境上保持干燥舒適的空間，避免汗液刺激。

2019年10月29日二診。患兒皮疹顏色由鮮紅變為淡紅，滲出明顯減少，瘙癢減輕，無新發皮疹，但皮損面積同前，以四肢處較為明顯，偶有心煩口渴喜冷飲，口中偶有異味，大便日行一次，舌紅苔白膩，脈滑數。其治療卓有成效，效不更方，仍外用上述方藥，囑其飲食以清淡為主，居住環境保持干燥。

2019年11月21日三診。患兒由于自身原因未按時隨診，現癥皮損大部分消失，無瘙癢，皮膚肥厚粗糙，可見少量脫屑，偶有乏力腰酸，舌淡紅，苔薄白，脈沉遲，辨證為腎虛血瘀證，于桃紅四物湯加減，處方如下：桃仁、紅花、當歸、川芎各6 g，熟地黃、白芍、菟絲子、覆盆子、枸杞子各10 g。7劑，每日早晚分服。后隨診1月余，患兒皮疹消退，留有少量色素沉著，隨診半年，未復發。

按：本例患兒有濕疹反復發作病史，此次接觸過敏原后急性起病，表現為顏面、四肢可見大量簇集的紅色皮損滲出，軀干可見散在皮疹，皮損呈對稱性分布，劇烈瘙癢，辨病為濕疹急性發作。患兒就診時病位即在中焦，濕邪困擾脾胃，故可見皮疹顏色較紅，滲出較多，心煩口渴喜冷飲，口苦，口中有異味，大便干燥難解，舌紅苔黃膩，脈滑數。因此治法選用清熱除濕、祛風止癢[18]，方以土茯苓清熱解毒利濕，生地榆清熱涼血止血，苦參清熱解毒祛風，地膚子清熱祛風止癢，白鮮皮清熱解毒祛濕，桑白皮還有防止色素沉著的功能。方中選用當歸一藥潤腸通便，意為給濕邪以出路，當方中點睛之筆。患兒素體本虛，病程日久，現病癥初期，小兒為稚陰稚陽之體，風濕熱邪侵襲入里化熱，因此實熱象明顯，用藥以寒涼之品為主。三診時由于患兒未按時就診，病情入里，到達下焦，累及腎臟，表現以虛證瘀證明顯，可見皮膚肥厚粗糙，偶有乏力腰酸，故治法側重于補虛祛瘀，以桃紅四物湯加減治療后，扶正祛邪，病癥全除，療效顯著。

5 討論

嬰幼兒濕疹在兒科屬于常見病、多發病，遷延難愈，且易復發[19]，其發病與變態反應密切相關，因此治療上也以抗過敏為主，臨床常用的激素和抗組胺藥有明顯的不良反應，長期大面積的外用激素藥會引起皮膚萎縮和毛細血管擴張，而濕疹的皮損面積往往較大，因此較易發生痤瘡樣皮炎、毛囊炎或口周皮炎，增加易感染性；抗組胺藥常見的不良反應為鎮靜、嗜睡、疲倦、視力模糊等，在用藥期間影響小兒的日常學習娛樂生活。研究證實，使用激素類藥物治療嬰幼兒濕疹時出現了毛細血管擴張、色素沉著等不良反應，并且使患兒及其家長決定終止用藥，影響療效[20-21]。而中草藥不僅價格低廉，而且副作用小，給患兒和家長減輕了痛苦，并且在臨床應用中處方輕巧易變，可根據患兒的具體病情選擇處方，個體化治療，療效顯著，因此中醫藥治療在嬰幼兒濕疹的治療上具有優勢。

肖教授在多年臨床經驗基礎上，結合中醫古籍經典理論提出以“三焦”理論辨治嬰幼兒濕疹，“三焦”理論雖創制于治療溫病，但以其辨治嬰幼兒濕疹收效頗豐，病初病在上焦，采用加味過敏煎加減以祛風止癢，中期病在中焦，采用復方苓榆洗劑加減以清熱祛濕，末期病在下焦，采用桃紅四物湯加減以補虛祛瘀。但在臨床應用時，常常由于其體質差異及生長環境，此三期往往不會同時表現于一個患兒，應仔細觀察患兒病情變化，及時調整治療方藥。肖教授選方取藥將傳統四氣五味與現代藥理研究相結合，藥味更加精簡，同時重視個體化治療，強調辨證準確，在其基礎上選擇相應的藥物，療效顯著。并且，脾胃為后天之本，小兒脾胃尤為嬌嫩，更需呵護，因此肖教授將固護脾胃貫穿于整個病程的治療當中，在選藥方面盡量避免寒涼之品，用藥劑量清巧，藥味精簡，盡量縮短用藥療程，病祛即止。目前對于嬰幼兒濕疹發病機制的研究尚未完全，嬰幼兒濕疹的發病因素很多，發病機制尚未研究透徹，與遺傳、過敏、感染等多方面都有聯系，在預防疾病發生方面鮮有措施[22]，而我們在今后的研究中應該深入研究發病機制，尋找行之有效的靶點對因治療，同時尋找可能的預防措施。中醫藥治療嬰幼兒濕疹缺乏大樣本、多中心的臨床研究，希望未來可以尋找到更加安全有效并且能夠降低其復發率的治療方法。