血漿置換方法治療神經系統疾病的安全性探討

王鵬展

（北京燕化醫院 神經內科，北京 102500）

血漿置換是一種將血漿從血管內分離出來，用滲透性成分一致的藥物代替治療的方法［1］。1952 年首次用于控制多發性骨髓瘤的高黏度。到了20 世紀70 年代，血漿置換已經發展成為許多神經系統疾病的治療方式，包括重癥肌無力、格林-巴利綜合征（GBS）和慢性炎癥性脫髓鞘性多神經根神經病（CIDP）。

重癥肌無力是一種抗體介導的疾?。?］，其中一種IgG 抗體直接對抗位于運動終板突觸后膜上的乙酰膽堿受體。GBS 是一種免疫介導的脫髓鞘性周圍神經病變。盡管致病機制尚未完全闡明，但異常包括檢測抗神經節苷脂抗體（抗神經節苷脂GM1），巨噬細胞介導的髓鞘破壞，兩項隨機對照試驗表明，血漿置換是新近發病的嚴重GBS 患者的主要治療方式［3］。GBS 是一種免疫介導的脫髓鞘性周圍神經病變。盡管致病機制尚未完全闡明，但異常包括檢測抗神經節苷脂抗體（抗神經節苷脂GM1），巨噬細胞介導的髓鞘破壞，兩項隨機對照試驗表明，血漿置換術是新近發病的嚴重GBS 患者的主要治療方式［4］。

盡管血漿置換對于這些神經系統疾病是一種有用的治療方式，但它也是復雜且具有侵入性的［6］，死亡和威脅生命的反應已有報道，回顧性研究了一組接受血漿置換患者的并發癥的性質和頻率。

1 資料與方法

對近年來患者病歷進行分析，了解患者的人口統計信息（年齡、性別、種族）和血漿置換的適應證。對于每一次血漿置換，筆者提取了患者的生命體征（脈搏、血壓、體溫）、置換液的性質和數量、抗凝劑的使用和不良反應。后者被分為致命性（在球體植入期間或與之相關的死亡）、嚴重（因緊急醫療治療而中斷或終止手術）、中度（需要醫療干預）或輕度（無醫療干預或手術延遲），特別尋找乙肝或丙型肝炎或人類免疫缺陷病毒（HIV）傳播的證據?；颊咴陂_始卵巢切除術前，在一個療程結束時，每六個月接受一次慢性治療，接受血清學檢查。筆者還檢查了血液循環的異常，血液循環的異常，血液循環的異常。

在大多數患者中，目的是在每次治療中去除兩到三升血漿。5%的人血清白蛋白（5%HSA）單獨使用或用生理鹽水配制是常用的替代液，抗凝劑枸櫞酸葡萄糖（ACD）是所有程序中使用的抗凝劑，使用血細胞分離機（COBE Spectra）或CS-3000 Plus 進行血漿置換，這兩種機器都是連續流動機器，每次手術時間為1.5～2.5 h。

所有研究均由具有研究生學歷的注冊護理人員執行，護理人員平均有10 年的工作經驗，每周進行20 次手術。職責包括術前、術中和術后對患者進行評估、插管和靜脈切開、機器操作和不良反應記錄，所有不良反應均由醫務人員進行評估。

2 結果

在研究期間，對74 名患者進行了1 284 次神經適應證檢查。神經系統指征包括CIDP、重癥肌無力、GBS、副蛋白血癥性神經病、不明周圍神經病和巨球蛋白血癥。患者組包括40 名男性和33名女性，平均年齡55.7 歲（19～83 歲），平均每位患者接受17.7 次治療（范圍4～126），平均置換量為1.97 升，其次是鎖骨下靜脈和頸內靜脈導管、動靜脈瘺和股靜脈導管。不良反應發生率分別為91 例（7.1%）和29 例（39.7%）。24.7%的患者出現一次不良反應，平均12 次血漿置換，發生2～5次并發癥的患者平均18 例，發生6 次并發癥的患者有30 次治療，不良反應的發生頻率與個體患者的治療次數呈線性關系，60.3% 的患者無不良反應。

研究組無死亡病例，嚴重并發癥發生率為0.7%。其中最常見的是靜脈通路感染，發生率為0.5%。0.2%的患者伴有敗血癥，受影響的三名患者中，沒有一例被判定其基礎神經系統狀況有任何惡化。在大多數情況下，對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌在血液培養物中生長。頸內靜脈導管和鎖骨下靜脈導管患者均發生感染。沒有前肘套管部位感染。通過更換接入線和靜脈內抗生素治療感染。一名患者在插入鎖骨下靜脈導管期間發生氣胸，并自動消退。在一名患者中觀察到彌散性血管內凝血，并成功地用新鮮的冷凍血漿和血小板治療。血清學檢查沒有證據表明乙型或丙型肝炎或艾滋病毒傳播。對補充液沒有過敏或發熱反應，也沒有出血或血栓形成發作。

所有低血壓反應均發生在CS-3000 Plus 機上，半數病例的置換液為5%HSA。0.5%的手術記錄到低血壓伴血管迷走神經性暈厥。這些反應是通過停止血漿置換和輸注生理鹽水來控制的。在1.1%的手術中觀察到靜脈痙攣，并延長血漿置換的持續時間。枸櫞酸鹽中毒以惡心和嘔吐的形式出現在0.2%的手術中，并通過停止球體和使用止吐藥來治療。驚恐發作和動靜脈瘺狹窄各發生一次，延長了手術時間。在3.6%的手術中觀察到輕度并發癥。最常見的并發癥是輕度檸檬酸中毒（無癥狀低鈣血癥、感覺異常、抽筋）和無癥狀貧血。其次是無癥狀性凝血病，在0.3%的手術中觀察到血小板減少，短暫性中性粒細胞減少和寒戰各發生一次。

3 討論

治療性血漿置換術的死亡率估計為萬分之三，筆者的數據不允許修改這一數字。然而，應注意的是，在研究期間，對所有適應證進行了4 000 次血漿置換，沒有任何死亡。嚴重的并發癥確實發生了，除了一個例外，都與靜脈導管的使用有關。所有感染和敗血癥的發作都與長靜脈通路有關，似乎與通路本身有關，而不是血漿置換。少數獲得性敗血癥的患者不允許按年齡、性別或疾病進一步分層。

文獻中報道的某些危及生命的并發癥［7］，如心律失常和心臟停搏、呼吸停止、癲癇、過敏反應和發熱反應、出血和血栓發作以及液體失衡，在筆者研究的系列中沒有發生。前三種并發癥可能與抗凝劑輸注率和/或容量過大有關。很可能因為抗凝劑輸注率維持在推薦的1.0～1.8 mg/（min·kg）的范圍內。據報道：輸注5%HSA 后，過敏反應和發熱反應的發生率為6 600 次輸液中的一次。這些反應歸因于抗體與改變的白蛋白、非人血白蛋白（如IgA 和XI1 因子片段）的相互作用，以及批次被細菌或熱源污染。沒有觀察到并發癥，筆者研究的系列還不足以得出有意義的結論。

出血性和血栓性并發癥分別由凝血因子和抗血栓因子的過度清除引起。建議的最大容積為12.5 升，高于筆者研究平均的8.8 升，這可能是沒有發生這些并發癥的原因。據報道，不同機構的機器故障率為1% 至10%。原因包括塑料制品失效、旋轉密封、滾柱泵、離心失敗、正負壓失效等，本系列產品的失效率低于其它系列產品。

輕度和中度并發癥是造成不良反應的主要原因。這些歸因于使用血漿作為替代液，使用檸檬酸鹽-葡萄糖作為抗凝劑。低血壓僅在CS-3000 Plus 機器上發生。這可能與血管內體積收縮有關，因為此設備需要手動設置液體置換的速率和體積。檸檬酸鹽介導的低血鈣癥繼發的檸檬酸鹽毒性的發生，也主要發生在CS-3000 Plus 機器上，可以用這個機制來解釋，因為使用該機器時，ACD 輸注率也必須手動計算。

兩名CIDP 患者平均接受99 次治療，記錄了正常紅細胞、正常紅細胞類型的癥狀性貧血。這種貧血可能是他們慢性病的結果，而不是血漿置換，因為沒有溶血的證據（通常解釋為血漿球引起的貧血）。血漿置換是一種安全的方法，可用于在患者量大的專業病房治療適當的神經系統疾病。與手術相關的發病率和死亡率的主要風險是長靜脈感染引起的敗血癥，這與血漿置換機制本身無關，對靜脈通路和部位的細致管理應該是降低這種治療方式的發病率的努力的重點。